Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Vardagsetiken på IVA Thomas Nolin Anestesikliniken, Centralsjukhuset Kristianstad 2013-12-06 SLS delegation för medicinsk etik. Hippokratesföreläsning.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Vardagsetiken på IVA Thomas Nolin Anestesikliniken, Centralsjukhuset Kristianstad 2013-12-06 SLS delegation för medicinsk etik. Hippokratesföreläsning."— Presentationens avskrift:

1 Vardagsetiken på IVA Thomas Nolin Anestesikliniken, Centralsjukhuset Kristianstad SLS delegation för medicinsk etik. Hippokratesföreläsning.

2 Disposition • Fallbeskrivning – Maja Fallbeskrivning – Maja • Intensivvård Intensivvård • SFAI:s nationella riktlinjer SFAI:s nationella riktlinjer • Patientens beslutsoförmåga på IVA Patientens beslutsoförmåga på IVA • Organdonation Organdonation • Etiskt dilemma? Etiskt dilemma? • Är det brist på intensivvårdsplatser i Sverige? Är det brist på intensivvårdsplatser i Sverige? • Reflektioner inför framtiden Reflektioner inför framtiden Thomas Nolin

3 3 Maja, 77 år - Bakgrund • Gift, fyra barn • Vänstersidig hemipares efter CVI • Tidigare bröstcanceropererad • Hjärtsvikt • Obstruktiv och konstriktiv kardiomyopati • Kraftig diastolisk dysfunktion Fallbeskrivning Thomas Nolin

4 4 Maja, 77 år - Aktuellt • Inlagd fyra veckor regionsjukhuset • Njurmedicin & kardiolog • Kraftig ödemtendens • Testat diuretika, betablockad, ACE-hämmare, pumpstövlar • Gått ner i vikt lite (med betoning på lite) • Fortsatt svullen, andnöd eftermiddagar & kvällar • Lågt blodtryck • Kunnat mobiliseras (rullstolsburen och lift!) Fallbeskrivning Thomas Nolin

5 5 Maja, 77 år - Efter vistelse på regionsjukhus • Söker direkt igen • Ber att få komma någon annan stans än till regionsjukhuset • Läggs in på närliggande länsdelssjukhus • Försök med i.v. diuretika fruktlösa (alla!) • Urea 37 • Kraftigt ödematös • Systoliskt blodtryck 100 Fallbeskrivning Thomas Nolin

6 6 Maja, 77 år - Vad gjorde vi? • AT-läkare, i samråd med närstående, kommer överens om palliativ behandling Fallbeskrivning Thomas Nolin

7 7 Maja, 77 år - Så blir det helg! • Ny sköterska • Ny bakjour • Samma patient och närstående… • Medvetandesänkt RLS 3-4 • Takypnoisk men inte ångestfylld • Blodtryck 90 • Bradykard • Behandlingsstrategi • beslut ej dokumenterat i journalen Fallbeskrivning Thomas Nolin

8 8 Maja, 77 år – Under helgen! Gissa vad som händer nu! Fallbeskrivning Thomas Nolin

9 9 Maja, 77 år – Under helgen! • Medvetslösa Maja åker med ambulans till närliggande länssjukhus för intensivvård • Du är medicinjour – vad gör Du? • Du är anestesi-/IVA-jour – vad gör Du? Fallbeskrivning Thomas Nolin

10 10 Finns indikation för intensivvård? • Ja • Patienten tas till IVA för kontinuerlig njurersättningsbehandling (CRRT), dels för uremibehandling och dels för urvätskning. • Förväntad nytta: • hemodynamisk förbättring och ökad vakenhet. • Nej • Ingen indikation för intensivvård • Kosmetiskt kan förvisso ovanstående åstadkommas, men grundproblemet är hjärtsvikten, som är optimalt behandlad. Fallbeskrivning Thomas Nolin

11 11 Maja, 77 år – Hur gick det under helgen? • Beslut - Ingen indikation för intensivvård • Maja kom till proppfullt länssjukhus - inga enkelrum! • Maja skickas medvetslös åter till sitt enkelrum på länsdelssjukhuset • Avlider där söndag kväll med sina närstående kring sig Fallbeskrivning Thomas Nolin

12 12 Maja, 77 år – Kunde vi ha gjort annorlunda? • Ja! • När? • Var? • Hur? Fallbeskrivning Thomas Nolin

13 13 Journalanteckning: Behandlingsstrategi Exempel! Fallbeskrivning Thomas Nolin När? Var?

14 Intensivvård – vad är det? Intensivvård är att förebygga och behandla svikt i ett eller flera organsystem så att fortsatt liv kan bli meningsfullt sett ur patientens synvinkel • Övervakning, diagnostik, behandling och omvårdnad av patient med svåra, ej sällan livshotande, sjukdomar eller skador • Intagningskriterier: 1.Patienten ska ha hotande, eller manifest, akut svikt i en eller flera organfunktioner 2.Tillståndet ska vara potentiellt reversibelt eller åtgärdbart (t ex genom transplantation) 3.Vårdbehovet ska inte kunna tillgodoses på lägre vårdnivå • Intensivvård är en vårdnivå och inte en vårdplats Thomas Nolin14 Riktlinjer för svensk intensivvård. SFAI

15 En integrerad normteori • En handling är moraliskt rätt • om den på sikt och i sin helhet inte är kontraproduktiv, d.v.s. • inte undergräver eller förstör det värde som den åsyftar • Det räcker inte att handlingen kortfristigt och delvis (partikulärt) förverkligar detta • En total balansräkning (nu och sen): Inkomst – Utgift • Betraktelse • ”På sikt och i sin helhet” vs ”kortfristigt och delvis (partikulärt)” Thomas Nolin15 Medicinsk etik och människosyn. Fagerberg/Bischofberger/Jacobsson/Lindmark. Liber Vilket tidsperspektiv talar vi om inom intensivvården? Vårdtid på IVA: median 1 dygn & medel 3 dygn

16 Thomas Nolin16 Brytpunkter före och på IVA Tid Till IVA Ventilatorbehandling Utskriven IVA Brytpunkt  Brytpunktssamtal Beslut Medicinsk behandling: 1. Inga begränsningar 2. Behandlingsbegränsning - Avstå (inte inleda) o/el - Avbryta (inte fortsätta) Patienten död Kritiskt sjuk patient till sjukhus Medicinskt Rådrum Döendet är en process Organdonation Ej organdonation Patienten levande Successiv försämring trots åtgärder Inleda och fortsätta livsuppehållande behandling på IVA MIG Livsuppehållande behandling SOSFS 2011:7 (M)

17 Revision av …. Livsuppehållande behandling. Behandlingsstrategi inom intensivvården. (2012) Till …. Riktlinjer för att avstå eller avbryta behandling inom svensk intensivvård. (2007) SFAI:s nationella riktlinjer Thomas Nolin

18 • Återkommande revision • ”Livsuppehållande behandling” (SOSFS 2011:7) Ersätter • ”Livsuppehållande åtgärder i livets slutskede” (Allmänna råd 1992:2) • Handboken ”Om att ge eller inte ge livsuppehållande behandling” • Barnperspektivet 18 Varför har riktlinjen reviderats? Gäller sedan aug 2011 Thomas Nolin

19 19 Varför har riktlinjen annan titel? • Återspegla att alla patienter med ett livshotande tillstånd ska ha ett dokumenterat beslut om behandlingens inriktning och innehåll • Även när behandlingsstrategin är ”inga begränsningar”, bör detta vara ett aktivt och dokumenterat beslut. Thomas Nolin

20 20 För vem är riktlinjen skriven? • För kliniskt verksamma läkare inom anestesi- och intensivvård • Anpassad till intensivvårdens förhållanden och villkor • Ambition • Ska i största möjliga utsträckning kunna läsas och förstås av lekmän • Engelsk version • Tillgänglig också för läsare utanför vår egen språksfär Thomas Nolin

21 21 Vad menas med behandlingsstrategi? • Ett långsiktigt och övergripande tillvägagångssätt beträffande vilka medicinska åtgärder som är aktuella för en enskild patient • Behandlingsstrategi omfattar antingen • Inga begränsningar eller • Begränsningar • avstå från att påbörja preciserad behandling och/eller • avbryta pågående behandling Thomas Nolin

22 22 Inte inleda resp. inte fortsätta? Skäl: Etablerade begrepp inom medicinska professionen Litteratursökning • Vi avstår medvetet från att byta till SoS:s begrepp ”inte inleda” och ”inte fortsätta” • I dialog med SoS har vi förankrat, att betydelsen och innebörden är densamma, d.v.s. • avstå (withhold) = inte inleda • avbryta (withdraw) = inte fortsätta Thomas Nolin

23 23 Vad menas med medicinskt rådrum? • Tidsperiod för att överväga de behandlingsalternativ man står inför • Det gäller tiden som krävs för informationsinsamling, diagnostik, behandling och utvärdering • Syftet är att skapa ett säkert beslutsunderlag inför samråd och beslut/ställningstagande till hur fortsatt vård ska bedrivas SoS:s termbank Överläggning för att om möjligt enas om ett gemensamt handlande eller en gemensam ståndpunkt Thomas Nolin

24 24 Beslut eller ställningstagande? • På samma sätt fortsätter vi att använda uttrycket ”beslut” (ordet saknas i SOSFS 2011:7), istället för det av SoS använda ”ställningstagande” • Vi tolkar begreppsbytet som en vilja hos SoS att undvika begreppet ”beslut”, som inom juridiken är förenat med möjligheter att överklaga Ställningstagande: Uttrycka viss åsikt i viss fråga d.v.s. att Du stöder någon part eller uppfattning. Thomas Nolin

25 25 Vem ansvarar för vad? • Fast vårdkontakt har huvudansvaret för • beslut, som tas mot bakgrund av patientens grundsjukdom • IVA-läkare har huvudansvar för • bedömning av intensivvårdens behandlingsmöjligheter att förbättra patientens prognos och • därmed också för beslut, som fattas mot bakgrund av dessa möjligheter Jämför SOSFS 1988:26 SoS:s föreskrifter om ansvarsfördelning och läkemedelshantering inom allmän intensivvårdsavdelning samt allmänna råd för all intensivvård Thomas Nolin

26 26 Hur och vad ska vi dokumentera? Följande ska framgå i journalen 1.vid vilken tidpunkt och på vilka grunder som beslut har fattats, 2.vilka behandlingsåtgärder och andra insatser som avstås från eller avbryts, 3.på vilket sätt patienten och närstående har informerats om beslutet och vilken inställning till behandlingen som patienten och närstående har gett uttryck för 4.med vilka andra yrkesutövare som behandlande läkare/fast vårdkontakt och IVA-läkare har rådgjort. Beslut om behandlingsstrategi omprövas fortlöpande och dokumenteras i journalen Thomas Nolin

27 Vägledning avseende specifika behandlingsåtgärder efter beslut att avbryta pågående livsuppehållande behandling • Andning • Smärta • Ångest och oro • Dialys • Pacemaker • Vasoaktiva läkemedel • Övriga läkemedel • Blodtransfusion • Nutrition och vätska • Provtagningar och undersökningar • Monitorering Thomas Nolin

28 Thomas Nolin28 Hur mycket smärt- och ångestlindring kan jag ge? • I en situation med döende patient där beslut att avbryta livsuppehållande behandling har tagits kan frågan om ändamålsenlig regim för smärt- och ångestlindrig och konsekvenser av denna uppkomma. • Viktigt att tydliggöra och dokumentera indikationen för och syftet med den behandling som ges när det gäller symtomatisk behandling av smärta och ångest • ”för att uppnå preciserad effekt”, • t.ex. VAS-poäng eller • annan klinisk bedömning på smärta och ångest

29 Thomas Nolin29 ”The rule of double effect” 1.Handlingen att ge smärt-/ångestlindring är i sig moraliskt god eller åtminstone indifferent (neutral). 2.Avsikten är alltid att ge god smärt-/ångestlindring, inte att förkorta livet. Hur beskriver Du målet för god symtomlindring i journalen? 3.Smärt- och ångestlindring uppnås inte genom att behandlingen/åtgärden leder till patientens död. 4.Smärt- och ångestlindring är en förhållandevis allvarlig och viktig orsak till att acceptera den onda effekten (=risken att påskynda döden) Sulmasy DP. The Rule of Double Effect. Clearing Up the Double Talk. Arch Intern Med 1999; 159:

30 Hur stor andel har behandlingsbegränsning? Thomas Nolin30 Variation mellan avdelningar! Uppföljning IVAVårdresultat Behandlingsstrategi på IVA (54 465)Levande IVA (92,5%)Avlidna IVA (7,5%) Ingen behandlingsbegränsning (92%) 95%54% Behandlingsbegränsning (8%) 5%46% Antal vårdtillfällen i SIR:s dB 2011 – 2012: IVA rapporterar alltid behandlingsstrategi: (68%) vårdtillfällen

31 När sker beslut om behandlingsbegränsning? Thomas Nolin31 LOMT Limitations Of Medical Treatment RRT Rapid Response Team (”MIG”) “... but the RRT seems to play a major role in identifying failing patients and often initiate the discussion. “ Brytpunktssamtal på vårdavdelning: - Vilken är vår roll som intensivvårdsläkare? - Vem ansvarar för vad? - Sker det för sent? - Är det enl. SOSFS 2011:7?

32 32 När sker beslut om behandlingsbegränsning på IVA? • Vid vårdtillfällets start • < 1 timme från vårdtillfällets start • < första dygnet under vårdtillfället • < andra dygnet under vårdtillfället • < tredje dygnet under vårdtillfället • < första veckan under vårdtillfället 32% 34% 61% 71% 77% 88% Antal första beslut: st Ur SIR:s årsrapport Thomas Nolin

33 Intressant studie från Australien • Fritt översatt till svenska förhållanden: • Samtal med patient, som har ett livshotande tillstånd, och närstående samt strukturerad dokumentation i journal leder till att • fler patienter får rätt vårdnivå • färre patienter får för mycket el. för lite vårdåtgärder i förhållande till sina medicinska behov • minskar inte intensivvård enligt intagningskriterier • vi kommer emellertid att se en ökning av specificerad behandlingsbegränsning i samband med inläggning på IVA i framtiden • för de patienter som avlider under sjukhusvistelsen, blir vården i livets slutskede bättre • närstående upplever mindre stress, ångest och depression • samtal + dokumentation är i sig inte associerat med ökad sjukhusdödlighet Thomas Nolin33 BMJ 2010; 340: c

34 Patienter med nedsatt beslutsförmåga • Det finns ingen lag i Sverige som reglerar ställföreträdare för en vuxen patient med beslutsoförmåga. • Närstående har i dagsläget inte någon ställföreträdande rätt att ta beslut för patientens räkning. • Det är vårdens uppgift att med respekt för principen om människors lika värde, välja det vårdalternativ som bäst tillgodoser individens behov av god vård med bibehållen integritet och värdighet. Thomas Nolin34 Linus Broström & Mats Johansson (red). Ställföreträdarskap i vård och omsorg. Gleerups

35 Thomas Nolin35 Beslutsförmåga • Egen förmåga att förstå, ta ställning till och besluta om viktiga frågor i sin egen vardag • Hur stor andel av våra intensivvårdspatienter är beslutsförmögna i samband med inläggning på IVA? • Kan vi få en uppfattning via vakenhetsbedömning? • RLS 85 • GCS

36 Thomas Nolin36 Vakenhetsgrad vid ankomst till IVA enl. RLS 85 RLS Reaction Level Scale SAPS3 Simplified Acute Physiology Score

37 Beslutsoförmögna patienter på IVA Intensivvårdens perspektiv • Ca 20 % av patienterna är inte kontaktbara vid ankomsten till IVA • Ca 95 % av patienterna är inte kontaktbara i de fall där medicinsk behandling avbryts under intensivvård • Nära hälften av dödsfall på IVA idag föregås av beslut om att avstå o/el avbryta medicinsk behandling • Jämför internationell utveckling Thomas Nolin37 Azoulay E et al. End-of-life practices in 282 intensive care units: data from the SAPS 3 database. Intensive Care Med. 2009; 35 : %. Brieva JL et al. Withholding and withdrawal of life-sustaining therapies in intensive care: an Australian experience. Crit Care Resusc. 2009; 11: %. ”Formally orchestrated” ”Organized” ”Planned to happen”

38 • % av alla patienter som vårdas på IVA är 80 år eller äldre. Denna andel förväntas ökar. • the Scandinavian Octogenarian Study (SOS) • Prospektiv epidemiologisk studie • Sverige / Finland / Norge • Patientmaterial på totalt ca patienter • Fokusområden kommer att vara: • Överlevnad • Livskvalitet • Funktionsförmåga • Organsvikt • Organstöd • Resursanvändning • Behandlingsstrategi Hur går det för ”äldre äldre” som intensivvårdats? Thomas Nolin Patients ≥ 80 years received less treatment and obtained more limitations in life-sustaining treatments compared with patients aged 65–79 Age alone should not be a criterion for treatment intensity in the ICU Acta Anaesthesiol Scand 2013

39 Direktiven….. 1.I vilka situationer finns behov av ytterligare lagstöd? 2.När, av vem och hur det ska avgöras när beslutsoförmåga föreligger? 3.Vem som ska fatta beslut för en enskild när beslutsoförmåga föreligger? 4.Finns behov att reglera ansvarsförhållanden? Möjlighet till överklagande? 5.Beakta enskildas behov av integritet och rättssäkerhet. Inte alltför komplicerat! 6.Om lämpligt - föreslå en reglering inom ramen för nuvarande lagar. 7.Beakta den roll och funktion anhöriga och personal i praktiken har i dag! Thomas Nolin39 Klart 1/

40 Hypotetiska samtycken Samtycken som grundar sig på en bedömning av hur den enskilde skulle ha ställt sig till den angelägenhet som är i fråga, om den enskilde hade kunnat ta ställning Thomas Nolin40 Risk för icke ändamålsenlig vård 1. För lite vård = Underbehandling i förhållande till behovet 2. För mycket vård = Överbehandling i förhållande till behovet Beslutsoförmögna personers ställning i hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och forskning. Kommittédirektiv 2012:72. Klart 1/

41 Thomas Nolin41 Donation av organ för transplantation är ….. • att ta • att ge • att ta emot • att ta tillvara • att ta ställning • Får vi ta? • Jag vill ge! • Att kunna leva vidare tack vare en annan människas generositet, ej på en annan människas bekostnad • Vår reglerade arbetsuppgift och ansvar. • Rättighet - Omtanke om närstående. ”Testamente”

42 Möjliga organdonatorer Thomas Nolin42 Avlidna i Sverige per år under ≈ Avlidna på intensivvårdsavdelning (IVA)3,7% - och med nytillkommen, svår hjärnskada29,3% - och med pågående respiratorbehandling26,6% - och diagnostik enl. direkta kriterier ( total hjärninfarkt )7,2% - och identifierad som lämplig för organdonation6,1% - och positiv inställning eller förmodat samtycke4,2% - aktuella organdonationer3,9% Möjliga organdonatorer Uppgifter från SIR:s öppna utdataportal

43 SoS:s brev till intensivvården: (dnr ) (dnr ) Thomas Nolin43 Aktuellt med organdonation? Behandlingsbegränsning: Avbryta/avstå medicinsk behandling Patient med nytillkommen, svår hjärnskada. Respiratorbehandlas. Hoppet om överlevnad blir allt mindre. Frågan om det meningsfulla i fortsatt kurativ vård uppstår. Ingen behandlingsbegränsning: Fortsatt intensivvård under upp till något dygn för att genom klinisk & radiologisk diagnostik säkert kunna avgöra om pat utvecklar total hjärninfarkt el ej Kan ej utvecklas till möjlig organdonator Kan utvecklas till möjlig organdonator

44 Tre viktiga punkter….. • Det behövs en gemensam etisk plattform för att tillförsäkra öppenhet och samsyn i besluten. • Ej nationella riktlinjer för när vården av de svårast sjuka patienterna ska fortsätta eller avslutas. • Vid successivt försämrad prognos – tid för diagnostik ”under upp till något dygn” av död enl. direkta kriterier. • Att initiera en behandling uteslutande med syftet att patienten ska bli organdonator är inte förenligt med dagens lag. • ”Elektiv ventilation” illa valt begrepp Thomas Nolin44 SoS:s brev till intensivvården: (dnr ) (dnr )

45 Varför ej utveckling till möjlig organdonatorer? Thomas Nolin45 Avlidna i Sverige per år under ≈ Avlidna på intensivvårdsavdelning (IVA)3,7% - och med nytillkommen, svår hjärnskada29,3% Uppgifter från SIR:s öppna utdataportal. Varför kunde dödsfallet inte konstateras med direkta kriterier? - och med pågående respiratorbehandling26,6% - och diagnostik enl. indirekta kriterier (”hjärtdöd”)19,5%

46 Varför indirekta kriterier istället för direkta? Thomas Nolin46 Uppgifter från SIR:s öppna utdataportal. Varför kunde dödsfallet inte konstateras med direkta kriterier? 1. Avbruten behandling34,2% 2. Avstår från behandling9,9% 3. Medicinskt olämplig som donator15,3% 4. Ej återställd hjärtverksamhet10,7% 5. Donator ej uppmärksammad0,7% 6. Avlidne negativ till donation1,7% 7. Ej tillgång till radiologisk diagnostik0,1% 8. Ej tillgång till kompetens för klinisk diagnostik0% 9. Utveckling av el. manifest total hjärninfarkt misstänktes ej27,3% OBS – Flera val är möjliga! Mål & medel disk SoS:s brev till IVA 2007 & 2011 Bedömd av vem? DAL / DAS Medel per år Svår nytillkommen hjärnskada. Vårdas i respirator. Diagnostik enl. indirekta kriterier fall under 2009—

47 Vilka inställningar återfinns bland den svenska befolkningen kring vårdens handläggning i samband med organdonation efter döden? • En kvalitativ studie med fokusgrupper som representerar den svenska allmänheten • Få en fördjupad bild av hur allmänheten ser på vårdens handläggning av situationer när organdonation kan vara aktuell • Ambitionen är att fånga upp synpunkter från alla • Fokusgruppsintervjuer • 8 fokusgrupper med 6-8 deltagare/grupp • kvinnor och män i åldern 20–70 år • som är positiva eller negative/osäkra till organdonation • Utgå från två beskrivna scenarier som utspelar sig på en akutmottagning resp. intensivvårdsavdelning Thomas Nolin47 Linda Gyllström Krekula Kurator, Doktorand Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge

48 Utredning om donations- och transplantationsfrågor • Förutsättningar för att göra sin vilja känd (Del1) • Kartlägga vårdgivarnas organisation och arbetssätt • Kartlägga när behovet av särskilt lagstöd aktualiseras • Förslag till reglering av uppgiftsutbytet med Scandiatransplant • Allmänhetens inställning Thomas Nolin48 Publ. 28/ Klar 1)Del 1: 7/ )Slutredov: 13/

49 Donationsviljan är hög i Sverige • Av befolkningen är 80 % positivt inställda till att donera organ efter sin död • Knappt hälften av dessa, 40 %, har tagit aktiv ställning • Av dem som har tagit aktiv ställning har 90 % uttalat att de önskar donera Thomas Nolin49 Utredning om donations- och transplantationsfrågor. Kommittédirektiv 2013: Hur ser donationsviljan ut för möjliga organdonatorer i Sverige?

50 Avlidnas inställning till organdonation Identifierad som lämplig organdonator (808 st): Känd inställning (49%)Okänd inställning (51%) Positiv (70%) Negativ (30%) Samtycke (68%) Ej samtycke (32%) Thomas Nolin50 Urval: avlidna intensivvårdspatienter med nytillkommen svår hjärnskada och pågående respiratorbehandling och diagnosticerad död med direkta kriterier och Data från SIR:s ”Avlidna på IVA – Rapporter”

51 Okänd inställning och ej presumerat samtycke Varför ej samtycke?Antal Närståendes vetorätt118 Närstående oense7 Närstående ej informerade6 Närstående saknades0 Avlidne ej identifierad0 Thomas Nolin51 Kan jag som doktor påverka detta? Data från SIR:s ”Avlidna på IVA – Rapporter” EDHEP: European Donor Hospital Education Programme FIOL: Fördjupningskurs i organdonation för läkare

52 SvD ons 9 okt 2013 – ”Donationsveckan” Thomas Nolin52 1)Transplantationskoordinator kunna titta i Donationsregistret innan patient är avliden 2)Frågan om pat’s inställning till organdonation kunna diskuteras med närstående innan patienten är avliden 3)Inleda el. fortsätta respiratorvård som enbart syftar till att främja möjligheten till donation under förutsättning att detta var vad den avlidne själv uttryckligen önskade Fredrik Mellgren

53 J Med Ethics vol 39, mars D Wilkinson. Australien. Ventilating the debate: elective ventilation revisited. 2.Savulescu J. UK. Elective ventilation and interests. 3.Coggon J. UK. Elective ventilation for organ donation: law, policy and public ethics. 4.McGee AJ, White BP. Australien. Is providing elective ventilation in the best interests of potential donors? 5.Baumann A, Audibert G, Guibet Lafaye C, Puybasset L, Mertes PM, Claudot F. Frankrike. Elective non-therapeutic intensive care and the four principles of medical ethics. 6.Patel UJ. UK. Advance statement of consent from patients with primary CNS tumours to organ donation and elective ventilation. 7.De Lora P, Blanco AP. Spanien. Dignifying death and the morality of elective ventilation. 8.Gillett G. Nya Zeeland. Honouring the donor: in death and in life. 9.Emmerich N. UK. Elective ventilation and the politics of death. Thomas Nolin53 Söderlind Rutberg K. »Elective ventilation revisited«. Läkartidningen 2013;110:CEXI

54 Pågående arbete …… 1.Tillgänglighet av konsultationsberedskap i donationsfrågor 24/7 2.Förekomst av PM för relevanta steg i donationsprocessen 3.Andel avlidna möjliga donatorer med korrekt dokumentation av de olika stegen i donationsprocessen 4.Andel identifierade avlidna möjliga donatorer på IVA bland alla avlidna möjliga donatorer 5.Andel uteblivna donationer hos alla avlidna möjliga donatorer på IVA 6.Antal möjliga donatorer som ej kan beredas plats på IVA 7.Antal donerade organ per organdonator 8.Andel identifierade avlidna möjliga donatorer där kontakt tagits med transplantationskoordinator 9.Andel organdonatorer som medgivit donation även för annat medicinskt ändamål 10.Utbildning om organdonation 11.Antal aktuella donatorer per avlidna och år i en region Thomas Nolin54 DAL / DAS Svenska Intensivvårds Sällskapet (SIS) Mätetal för organdonation avlidna

55 Thomas Nolin55 Hur har jag resonerat med kolleger? • Hur tänkte jag i beslut som resulterade i • Inga behandlingsbegränsningar eller • Behandlingsbegränsning • Avstå o/el Avbryta medicinsk behandling • Finns här intressemotsättningar? • Moralfilosofiskt • Juridiskt • Administrativt/ekonomiskt Svår nytillkommen hjärnskada. Vårdas i respirator. Utvecklingen kan leda till el misstänks uppfylla kriterier för total hjärninfarkt. 1.Det är jag som doktor som initierar 2.Tidsaspekt? 3.Patientens kända/okända viljeyttring? 4.Vård för egen el. annans skull? 5.Vårdplatsbrist? 6.Samband mellan hög förekomst av behandlingsbegränsning och låg förekomst av organdonation?

56 Form för kommunikation på avd. är viktig • ”Think tank” efter rond på sal • Medicinska och etiska spörsmål integrerat • Öppet för alla (som kan vara med) – skapa ett ”klimat” på avdelningen • Diskussionsledare • Ej för lång tid! • Lyft ur ett komplicerat fall till senare tid under dagen med färre medspelare eller • Fokusera större delen på fallet om i övrigt få ”problem” • Brytpunktssamtal med en el flera andra specialister • Helheten vs delarna • Brytpunktssamtal med närstående • Äldre / yngre kollega • Före / under / efter ”sit in” Thomas Nolin

57 Intensivvårdsplatser – brist? Thomas Nolin57 Rhodes A et al. The variability of critical care bed numbers in Europe. Intensive Care Med 2012; 38: SvD 11 okt Fredrik Mellgren. Walther SM, Wickerts C-J. Stora regionala skillnader i svensk intensivvård. Lägst antal vårdplatser i storstadsregionerna visar rikstäckande enkätstudie. Läkartidningen 2004; 47: Dags för uppdaterad kartläggning? SIR: Ja!

58 Reflektioner inför framtiden…… • Beslutsoförmögnas ställning tydliggöras • Både för patienternas och personalens skull • Revision av SFAI:s riktlinjer för • Livsuppehållande behandling. Behandlingsstrategi inom intensivvården. (2012) • Donation av vävnader och organ (2008) • Svensk intensivvård (2009) • Ny kartläggning av landets intensivvårdsresurser (2004) • Kommunikation och förhållningssätt på IVA • Integrera etik i vardagsarbetet • Utmaning • Hur får vi ihop delarna till en helhet i vardagsarbetet och i journalsystemen • Drivkraften •” Voffor e’ det på dette viset”? • Utan spaning – ingen aning Thomas Nolin58 Tack!


Ladda ner ppt "Vardagsetiken på IVA Thomas Nolin Anestesikliniken, Centralsjukhuset Kristianstad 2013-12-06 SLS delegation för medicinsk etik. Hippokratesföreläsning."

Liknande presentationer


Google-annonser