Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Hemodynamisk monitorering.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Hemodynamisk monitorering."— Presentationens avskrift:

1 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Hemodynamisk monitorering

2 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Palpation, inspektion och auskultation är hörnpelare i kliniska bedömningar! Ordet monitorering kommer från latinets Monere som betyder varna, påminna. Målet med alla monitoreringssystem är att uppmärksamma vårdgivaren på förändringar så att patienten kan optimeras.

3 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Blodtryck Monitorering av BT sedan länge rutin. Varför? Lätt att mäta! Vad säger blodtryck om genomblödning?

4 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

5

6 I aortaroten är tryckvågen rundad med tydlig dikrotisk notch. Vid mätning längre perifert blir kurvan spetsigare och det dikrotiska hacket ofta mindre uttalad. Perifert kan ”staplande” av reflekterade tryckvågor leda till förhöjda systoliska och lägre diastoliska tryck. Vid vasodilatation blir perifert uppmätta tryck istället ofta falskt låga.

7 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Noninvasiv blodtrycksmonitorering Oscillationer i trycket i manschetten används för att uppskatta blodtrycket. De första oscillationerna kan användas för att approximera systoliskt tryck medan de maximala oscillationerna på ett bättre sätt ger medeltryck.

8 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Forts. Noninvasiv blodtrycksmonitorering Många noninvasiva system använder en algoritm för att utifrån uppmätt MAP beräkna systoliskt och diastoliskt tryck. Noninvasivt uppmätta tryck stämmer i regel väl med invasiva tryck.

9 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Invasiv artärtrycksmonitorering På 1930-talet beskrevs blodtrycksmätning via metallnål rapporterade Lambert och Wood om kanylering med kateter och tryckmonitorering därifrån. Tryckvågor vid kateterspetsen fortplantas via en vätskepelare till en transducer som omvandlar dem till en elektrisk signal.

10 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Forts. Invasiv artärtrycksmonitorering Slangarnas längd, diameter, elasticitet och vätskans densitet är viktiga för systemets resonans. Luftbubblor i slangarna kan leda till såväl under- som överdämpning. Data från invasiv tryckmätning är inte nödvändigtvis mer korrekta än data från ett noninvasivt system!

11 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Forts. Invasiv artärtrycksmonitorering Vad är ett odämpat system? Om membranet i transducern sätts i rörelse för lätt kan det fortsätta svänga för länge – om en andra tryckvåg träffar membranet medan det oscillerar kan den mekaniska energin adderas eller subtraheras.

12 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Forts. Invasiv artärtrycksmonitorering Vad är ett (över)dämpat system? System med ett för styvt membran där det systoliskt trycket underskattas.

13 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

14 Forts. Invasiv artärtrycksmonitorering Tryckmätning i A radialis tenderar att fungera lite dåligt vid uttalad vasodilatation, såsom efter ECC ffa om pat varit nedkyld. Detta kan ge dålig tryckmonitorering när den behövs som allra bäst.

15 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Forts. Invasiv artärtrycksmonitorering Vad göra? 1. Alltid använda femoralis – behäftat med komplikationer 2. Genom att komprimera distalt om katetern i radialis kan man ofta avslöja den aorto-radiala gradienten

16 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Forts. Invasiv artärtrycksmonitorering Artärkurvan ger mycket mer information än bara systoliskt, diastoliskt och medelartärtryck. T ex 1. Komplexens utseende Smala, toppiga komplex talar för låg slagvolym, jmf de olika artärkurvorna på nästa sida.

17 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

18 2. Pulstryckens utveckling - stigande/ökande pulstryck talar för att slagvolymen förbättras (vid sjunkande pulstryck upprätthålls blodtrycket mha uttalad vasokonstriktion vilket initialt höjer det diastolisk blodtrycket). Se utvecklingen av pulstryck precis efter maskin- avgång på nästa sida (röd kurva är artärkurva med mycket långsam svephastighet).

19 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

20 CVP-monitorering Monitorering av CVP är ett försök att få information om hjärtfunktion och fyllnad. Höger förmak och kammare har mycket hög compliance och även vid normalfysiologiska förhållanden är det långt ifrån säkert att volymsförändringar följs av förändringar i CVP.

21 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Forts. CVP-monitorering Vissa har t o m velat använda CVP för att värdera vänsterkammarens fyllnad, men detta är behäftat med massor av felkällor. Vissa har t o m velat använda CVP för att värdera vänsterkammarens fyllnad, men detta är behäftat med massor av felkällor. ∑ Enstaka CVP-värden säger väldigt lite. Trender kan dock ge värdefull information. Trender kan dock ge värdefull information.

22 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

23 a-vågförmakskontraktion x-descentförmakets relaxation v-vågvenöst inflöde i HF mot stängd tricuspidalklaff y-descenttricuspidalklaffen öppnas och blod rinner in i HK C-vågtros skapas av tricuspidalis buktar in i förmaket under början av kammarsystole

24 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

25 Monitorering av PA-tryck •Indikationer •Kontraindikationer •Inläggning av PA-kateter •Hemodynamiska parametrar •Komplikationer •Tolkning av data

26 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Massor av studier har gjorts beträffande nyttan av detta ”hög- invasiva” sätt att monitorera, och de flesta av dessa har visat att PA- katetern ej gör nytta utan i vissa fall t o m skada.

27 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Robin ED. Death by pulmonary artery flow- directed catheter (Time for a moratorium). Chest. 1987; 92 :727–731 Dalen JE, Bone RC. Is it time to pull the pulmonary artery catheter?. JAMA. 1996; 276 :916–918

28 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Chittock et al visade dock att svårt sjuka kunde ha nytta av PA-kateter: 7310 kritiskt sjuka studerades och de med APACH II > 31 hade lägre mortalitet, medan de med lägre APACHE II hade ökad mortalitet om de monitorerades med PA-kateter. Crit Care Med 32:911, 2004

29 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Indikationer Stora operationer med stora vätskeskift och ev stor blödning hos pat med: -HK-svikt och PHT -Grav vänstersvikt som ej svarar på behandling -Kardiogen eller septisk chock med MOF -Hemodynamisk instabilitet som kräver IABP -Levertransplantation -Hjärttransplantation

30 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Kontraindikationer Absoluta:Tricuspidal- eller pulmonalisstenos Fallots tetrad Tumor/massa i HF eller HK Relativa:Allvarlig arytmi Koagulopati Nyligen insatta PM-trådar

31 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Inläggning av PA-kat Introducer, lämpligen via v jug int dx. Ballongen fylls med luft när PA- katetern förts in cm. Använd kateterns kurvatur för att guida den genom förmaket och kammare.

32 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Forts. Inläggning av PA-kat Med ballongen blåst ska katetern matas in med jämn hastighet under det att tryckkurvan granskas – karakteristiska förändringar ger information om var kateterspetsen befinner sig. Man bör komma in i kammaren med cm i hudytan och i lungartären med cm i hudytan.

33 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

34 Forts inläggning PA-kateter När man väl kommit ut i lungartären ska man fortsätta till ocklusionsläge då den systoliska komponenten försvinner och kurvan får utseende som en CVP-kurva.

35 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

36 Hemodynamiska parametrar Ocklusionstrycket är ett praktiskt sätt att uppskatta det end-diastoliska trycket i vänsterkammaren - inget tryckfall skall ske i en stillastående vätskepelare

37 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

38 Forts. Hemodynamiska parametrar CO beräknas m h a termodilution; med enklare PA-kateter med intermittent teknik. Man sprutar då in en bestämd mängd (kall) NaCl förbi en termistor och in genom kateterns proximala port. Temperaturförändringarna registreras vid kateterspetsen och flödet beräknas med Stewart-Hamiltons ekvation.

39 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Vid hög CO kommer temperaförändringen hastigt följt av snabb wash-out Vid låg CO blir förändringarna långsammare

40 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Forts. Hemodynamiska parametrar Vid intermittent mätning bör man upprepa mätningen några ggr tills man fått 2-3 kurvor som liknar varandra och ser bra ut. Eftersom blodflödet i lilla kretsloppet varierar med andningscykeln bör injektionerna ske i samma del av andningscykeln varje gång.

41 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Kontinuerlig monitorering av CO Moderna PA-katetrar kan kontinuerligt mäta CO. Detta sker m h a ett filament som sitter på utsidan av den del av katetern som ligger i högerhjärtat. Filamentet hettas upp och får kallna i ett bestämt mönster och värmer då upp blodet lite. Temperaturförändringarna registreras vid kateterspetsen. In vivo och in vitrostudier har visat god korrelation mellan kontinuerlig CO- monitorering och andra metoder.

42 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Forts. Kontinuerlig monitorering av CO För att denna teknik ska fungera måste temperaturen på den centrala blodvolymen vara stabil – vid pågående snabb rescucitering kan man förvänta sig felvärden.

43 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

44 SvO 2 Det finns också kateterar som kontinuerligt mäter den centralvenösa saturationen. SvO 2 är beroende av artärblodets O 2 innehåll (Hb & SaO 2 ), det metabola O 2 -behovet och CO. Om syrgasinnehållet och behovet är relativt konstanta kan SvO 2 användas som en trendmonitor för hjärtminutvolymen.

45 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

46

47

48

49 Forts. SvO 2 Monitorering av SvO2 är ett sätt att värdera om syrgasleveransen motsvarar vävnadernas syrgasbehov. Om Ficks ekvation skrivs om får vi: SvO 2 = SaO 2 – VO 2 /(CO x 1,34 x Hb) Minskande SvO 2 kan indikera: ↓CO, ↑O 2 -konsumtion, ↓Hb, ↓arteriellt O 2 -innehåll

50 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Komplikationer Frånsett komplikationerna till centravenös access finns vid PA-kateterisering risk för arytmier, ruptur av lungartär, knutbildning och trombo- emboliska komplikationer.

51 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Arytmi VES förekommer ofta vid införandet och borttagandet av katetern. Risken för allvarlig arytmi störst hos pat med pågående ischemi och nyligen genomgången HK-infarkt.

52 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Forts. Arytmi Risk finns också för påverkan på den högra skänkeln i retledningssystemet när katetern förs genom högerkammaren -> pat med bifascikulärt block kan utveckla AV- block III. Möjlighet finns att till dessa patienter använda kateter med pacingfunktion.

53 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Lungartärblödning Mycket allvarlig komplikation! Ballongen ska alltid vara fylld med 1,5 ml luft när den läggs in och man måste vara väl medveten om att katetern ofta migrerar distalt efter inläggningen -> var uppmärksam på PA-kurvans utseende och titta noga på kurvan när ballongen fylls för att mäta ocklusionstryck.

54 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Hur veta om kateterspetsen ligger rätt?? Kurvan nedan är en PA-kurva där ballongen blåsen upp vid ”första vita fläcken” och tömmes vid den andra. De 5-6 liksidiga trianglarna i mellersta delen av kurvan är ”patologiska V-vågor”. Var uppmärksam på kurvans utseende – om den skulle se ut sådan trots att ballongen var tom innebär det att katetern har ”spontanwedgat”.

55 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

56 Om man får ocklusiontryck innan ballongen fyllts helt bör man tömma ballongen och backa katetern några centimeter. Detta för att katetern, om den migrerar ytterligare, kan hamna i wedgeläge.

57 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Knutbildning på katetern Mycket ovanlig komplikation som kan uppkomma vid insättandet. Bör misstänkas om man får motstånd när katetern backas ut. Vanlig lungröntgen påvisar ofta knuten och skickliga angiograförer har ibland lyckats knyta upp knuten m h a andra kateterar.

58 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Andra komplikationer - Om katetern spontanwedgar finns risk för infarcering av lungvävnad. - Risk för septikemi orsakad av PA-kateter troligen låg om man använder bra teknik vid inläggandet och inte låter katetern sitta mer än 7 dagar.

59 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Tolkning av data Normalvärden uppmätta tryck: HF1-10 mmHg HK15-30/0-8 mmHg A Pulmonalis15-30/5-15mmHg Medeltryck A Pulm10-20mmHg PAOP5-15mmHg VF4-12mmHg VK90-140/4-12mmHg

60 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Forts. Tolkning av data Normalvärden beräknade parametrar: CI 2,8 - 4,2 L/min/m 2 SV ml LVSWI 45 – 60 gram-meter/m 2 SVR900 – 1400 dynes.sec.cm -5 SVRI1500 – 2400 dynes.sec.cm -5 /m 2 PVR150 – 250 dynes.sec.cm -5 PVRI240 – 400 dynes.sec.cm -5 /m 2

61 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Forts. Tolkning av data Normalvärden parametrar ang. O 2 -leverans: CaO ml/dl Blandvenöst O 2 -innehåll13 – 16 ml/dl Arteriovenös differens4 – 5,5 ml/dl DO – 1100 ml/min VO – 300 ml/min

62 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Tolkning av data För att ocklusionstrycket ska spegla fyllnadtrycket för VK ska kateterspetsen ligga i West Zon III av lungvävnaden (dvs där det intravaskulära trycket är större än trycket i alveolerna under hela andningscykeln, så att kärlen aldrig är sammanfallna).

63 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

64 För att försäkra sig om att katetern ligger i West Zon III kan man prova att aspirera blod från distala lumen när katetern är wedgad.

65 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Andra metoder för CO-beräkning 1. Indikator-spädnings-teknik 2. Transpulmonell termodilution 3. CO-beräkning utifrån artärkurvans utseende

66 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Indikator-spädnings-teknik Innan termodilution introducerades använde man en indikator som injicerades centralvenöst och varefter man lät blod på artärsidan passera en densitometer för att bestämma dess koncentration. Utifrån arean under kurvan kunde man sedan bestämma CO. Introduktionen av Litiumklorid som indikator gav denna teknik en renässans.

67 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Forts. Indikator-spädnings-teknik Lithium Dilution CO system (LiDCO) Små doser Litiumklorid kan injiceras i PVK och en litiumkänslig elektrod kopplad till en vanlig artärkateter mäter litiumkoncentrationen. Ger värden som stämmer med PAC termodilution i de flesta kliniska situationer. Systemet har sedan en kontinuerlig CO-beräkning utifrån artärkurvans utseende.

68 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Transpulmonell termodilution Samma princip som termodilution med PA-kateter, men temperaturförändringarna detekteras av en artärkateter med en termistor. PiCCO använder denna tekni och ger sedan kontinuerlig mätning utifrån artärkurvans utseende. Systemet uppskattar också global end- diastolisk volym och extravaskulärt lungvatten.

69 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden CO-bestämning utifrån artärkurvans utseende Sambandet mellan slagvolym och pulskurva kan beskrivas som: SV = P x K där K är en konstant beroende av resistans och compliance i artär- cirkulationen och P är en indexering av pulsatiliteten. PiCCO och LiDCO bestämmer K utifrån annan metod medan Vigileo/Flowtrac beräknar K utifrån demografiska data (längd, vikt,kön, ålder) och karakteristika i artärkurvan.

70 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Forts. Andra tekniker….. Vigileon kräver ingen kalibrering utan beräknar konstanten K utifrån ålder, vikt, längd, kön och artärkurvans karaktäristika. Vigileon anses ge pålitlig information under de flesta steady-state förhållanden. Vid snabba förändringar i kärltonus anses den dock - liksom PiCCO och LiDCO – ej vara tillförlitlig.

71 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Forts. Andra tekniker …. Med tiden kommer de mindre invasiva teknikerna att bli mer tillförlitliga, kraftfulla och användbara för hjärtkirurgiska patienter. Problemet att de ger dålig information om ”högersidan” samt är dåligt användbara tillsammans med IABP kvarstår dock.


Ladda ner ppt "Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Hemodynamisk monitorering."

Liknande presentationer


Google-annonser