Initialt omhändertagande 1. Preparation 2. Triage 3. Primär evaluering 4. Åtgärd 5. Sekundär evaluering 6. Monitorering och reevaluering 7. Definitivt.

En presentation över ämnet: "Initialt omhändertagande 1. Preparation 2. Triage 3. Primär evaluering 4. Åtgärd 5. Sekundär evaluering 6. Monitorering och reevaluering 7. Definitivt."— Presentationens avskrift:

1 Initialt omhändertagande 1. Preparation 2. Triage 3. Primär evaluering 4. Åtgärd 5. Sekundär evaluering 6. Monitorering och reevaluering 7. Definitivt omhändertagande

2 Bakgrund Vanligaste dödsorsak <40 år 85% väsentligen återställda 1 år efter traumat Betydande förlust yrkesverksamma år Totala kostnader > cancer & hjärta/kärl tillsammans

3 I Sverige 140 000 sjukhusvårdas årligen pga trauma 57 % fall, 13 % trafik 2 500 dör årligen pga trauma 40 % fall, 30 % trafik

4 0-1 timme 50 % dödsfall CNS, hjärta, centrala kärl prevention

5 1-4 timmar 30 % av dödsfall CNS, hemo-pneumothorax Bukblödningar, femur & bäckenfraktur Sjukhusomhändertagande, stora vinster

6 Veckor-månader 20 % av alla dödsfall Multipel organsvikt, sepsis etc.

7 Trauma-relaterad överdödlighet Wales, 1000 döda, 1986 Sjukhusmortalitet (52 %) 33 % förebyggbara3-4/4 bedömare 36 % ej förebyggbara4/4

8 Mortalitetsorsak (förebyggbara) 17 % CNS 63 % annat, främst blödning 12 % hypoxi, främst aspiration

9 Vanligast missade diagnoser Lunglaceration, hemothorax, pneumothorax Lever-, mjältruptur, mesenterielaceration, njurruptur subduralhematom

10 Ominösa skademekanismer Kastad ur fordonet Dödsfall i samma fordonsenhet Hastighet >30 km/tim Fordonskompression > 7dm Penetration > 3 dm in i passagerarenhet >20 min för extrahering Mc >25 km/tim (med separation från mc:n) Fotgängare, överkörd eller kastad, > 7 km/tim

11 Ominösa vitaltecken RR 29 Systoliskt BT <90 mmHg GCS < 7

12 Ominösa allmänfaktorer Ålder 55 år Hjärtsjukdom, lungsjukdom Diabetes mellitus, cirrhos, malignitet Obesitas, koagulationsrubbning

13 Ominösa skador Flail chest Bäckenfraktur >2 frakturer långa rörben Penetration proximalt armbåge & knä Amputation proximalt vrist & ankel Extremitetspares Trauma med brännskador (>10%, all inhalation)

14 Preparation Prehospital fas Inhospital fas

15 Prehospital fas Fri luftväg Extern blödningskontroll Initiera chockbehandling Immobilisering Transport Information –Trauma: När? Hur? –Patientinfo

16 Inhospital fas Preparera akutrummet –Laryngoskop, tuber, iv-lösningar, EKG, pulsoxymeter, etc. Preparera lab, röntgen Förbered skyddskläder

17 Triage Antal patienter och/eller skadornas allvarlighetsgrad överstiger INTE sjukhusets förmåga. Allvarligast skadade behandlas först. Antal pat och/eller skadornas allvarlighetsgrad ÖVERSTIGER sjukhusets kapacitet. Störst överlevnadschans och minst resurskrävande behandlas först.

18 Primärevaluering Baseras på potentiell mortalitetsrisk Ofri luftväg dödar snabbare än nedsatt ventilation, som dödar snabbare än chock –A, Airway med C-spine immobilisering –B, Breathing (ventilation) –C, Circulation –D, Disability (neurologi) –E, Exposure med hypotermikontroll

19 Primärevaluering –A, Airway med C-spine immobilisering –B, Breathing (ventilation) –C, Circulation –D, Disability (neurologi) –E, Exposure med hypotermikontroll

20 Andningsväg (Airway) med halsryggsimmobilisering Undersök, med stabiliserad halsrygg –”Var har du ont, kan du röra på benen?” –Bra tal = vanligen fri och intakt luftväg –Andningsbiljud? –Motorisk oro = tecken på hypoxi –Fr. kroppar, lösgom, ansiktsskador, larynxskador

21 SVARAR PÅ TILLTAL Adekvat luftväg Adekvat ventilation och cirkulation RLS  3a

22 TRAUMAREGEL Alla oroliga patienter är hypoxiska

23 Motorisk oro Hypoxi Smärta Utspänd magsäck Utspänd urinblåsa

24 A – åtgärd: Temporär luftväg Chin lift, jaw trust Svalgtub (ej nästub vid skallbasfraktur)

25 A – åtgärd: Definitiv luftväg Jet insufflation (grov nål, membrana cricothyroidea, 15 l ren syrgas/min, y- koppling, 1 sek på – 4 sek av, ej > 30 min Koniotomi, mbr krikothyroidea, > 12 år Tracheostomi vid larynxskador

26 A – åtgärd: Definitiv luftväg Trakeal intubation Apne, aspiration, risk att utveckla ofri luftväg-inhalationsbrännskada, ansiktsfrakturer, kramper, skallskada, kvarstående hypoxi efter andra åtgärder, shock, multitrauma, snar operation

27 Halsryggen Stabiliserad Normal neurologisk us utesluter inte halsryggskada Skelettet helt bara om alla halskotorna syns på röntgen (inklusive C7 och TH1) Halskrage – om den öppnas: manuell kontroll av halsryggen!

28 Halsrygg Misstänk halsryggskada vid –Multitrauma –Nedsatt medvetande –Trauma ovan klavikeln

29 B - Breathing Utbytet av gaser OK? = ventilation OK? Förutsätter god funktion av –Lunga –Bröstkorgsvägg –diafragma

30 B - Breathing Inspektion –Exponera bröstkorgen, titta på andningsrörelser Auskultera Perkutera –Luft eller blod i brösthålan? Palpera –Frakturer?

31 Ventilation (Breathing) Känn efter luftströmmen Andningsfrekvens, andningsdjup Palpera trachea, lyssna på trachea Inspektera, palpera, auskultera & perkutera thorax, aux. andningsmuskler

32 Ventilation – åtgärda: Ge syrgas (12-15 l/min), behållare Sätt på pulsoxymeter (95 % sat) Thoraxdrän vid nedsatt andningsljud (allvarligt trauma) Midaxillärt i 4-5.e IC (vanl. mamillhöjd), öppen teknik, 15 cm vatten, vattenlås

33 B – ventilation: Åtgärda: Tensionspneumothorax Hemothorax Flail chest Öppen pneumothorax

34 Ventilation - åtgärda Tensionspneumothorax: –venflon 2:a IC, drän Hemothorax: –drän (op: 1500 ml, 200 ml/tim) Flail chest: –drän vid nedsatt andningsljud Öppen pneumothorax: –ockludera med 3-sidas häfta, drän

35 TRAUMAREGEL Undvik röntgenavdelningen IVA = vårdkvalitet

36 Pulsoxymeter Lägre vid alkalos, hypotermi (< 32°) Falskt vid metHb, svår vasokonstriktion, grav anemi (Hb<60 g/l)

37 C - cirkulation Blödning vanligaste orsaken till dödsfall på sjukhuset Hypotension vid trauma beror på hypovolemi – tills annat bevisats Hypovolemi beror på bukblödning tills motsatsen bevisats

38 Cirkulation Medvetandegrad Hudfärg Puls –Centralt, bilateralt –Snabb? Svag?

39 TRAUMAREGEL Svettiga, perifert kalla pat. har hypovolemi Hypovolemin beror på bukblödning tills motsatsen bevisats

40 Cirkulation - åtgärd Stoppa yttre blödningar – yttre kompression Kärlingång –Två grova perifera nålar (flöde r 4 /längd) –Friläggning malleol (ljumske, ö-arm) –Subclavia, femoralis (jugularis) –Intraosseös (prox ventrala tibia, prox med malleolen, dist femur)

41 Cirkulation - åtgärda Prover –Korstest, Hb, Na/K, krea, TPK, glukos, PK, intox, ev hCG Ersätt –Vätskebolus: 2000 Ringer acetat, 39°, 15 min Överväg blod (beställ)

42 Cirkulation - åtgärd Monitorera –Blodtryck, EKG, puls –V-sond (ej nasalt vid skallbasfraktur) aspirera så mycket som möjligt –KAD (suprapubisk vid blod i uretra, icke palpabel prostata, perinealhematom – kräver fylld blåsa)

43 Hitta och stoppa blödning – högsta prioritet Peritonealt lavage (DPL) / Ultraljud buk –Kateter, 500 – 1000 Ringer (10 ml/kg) –100% specifik intraperitoneal blödning Ej DPL/UL vid –Cirkulatoriskt instabila pat (tål ej röntgenavdelningen) –Omedelbar laparotomi Frontal lung- & bäckenrtg (när hinns med)

44 DAMAGE CONTROL

45 D - Disability Snabb neurologisk undersökning AVPU –Alert –Responds to Vocal stimuli –Responds to Painful stimuli –Unresponsive

46 D - Disability Glasgow Coma Scale (GCS) Nedsatt medvetande –Nedsatt cerebral oxygenering / perfusion –Direkt cerebral skada –Re-evaluera oxygenereing, ventilation, perfusion –Alkohol – droger?

47 Exposure Klä av patienten, klipp upp kläder Samtidigt skydda mot nedkylning –Varma filtar –Varma infusionslösningar –Varmt rum

48 Åtgärd A: –Chin lift, jaw trust –Kantarell –Svalgtub –Definitiv luftväg

49 Åtgärd B: –Intubering –Cricothyroidektomi –Dekomprimering av ventilpneumothorax –Syrgas med reservoir –thoraxdrän

50 Åtgärd C: –2 grova nålar –Varm vätska (Ringeracetat) –Blodgruppering, graviditetstest –Typ-specifikt blod, 0-negativt –EKG –Stoppa yttre blödning

51 EKG Arytmier –Hypotermi? –Hjärtkontusion? Oförklarad takykardi, förmaksflimmer, prematura ventrikulära slag, ST-förändringar EMD –Hjärttamponad? Ventilpneumothorax? Svår hypovolemmi?

52 Åtgärd Urinkateter –Volymsbedömning –Kontraind: Misstänk uretraskada Blod vid meatus Blod i skrotum Högt ridande prostata –Ventrikelsond Minska aspiratiosnrisk, minskar oro Ej nasalt vid ansiktsskador

53 Åtgärd Monitorering = samla kvantitativa data Andningsfrekvens Blodgaser Puls, blodtryck Pulsoxymetri Urinproduktion Kroppstemperatur Röntgen

54 Sida halsrygg AP thorax AP bäcken

55 Sekundärevaluering Efter att primärevalueringen är avslutad Efter reevaluering av ABC Efter att resuscitering påbörjats

56 Sekundär evaluering Head – to – toe Registrera vitalparametrar –BT, puls, respiration, temp Komplett neurologisk us (med GCS) Ev. åtgärd –DPL, rtg, lab ”Tubes and fingers in every orifice”

57 Anamnes Traumamekanism AMPLE –Allergier –Mediciner –Past illnesses –Last meal –Events (traumamekanism)

58 Traumateamsarbete Säkerställ fri luftväg (airway), ventilation (breathing), cirkulation >30 min, lämnar akutrummet i liknande eller sämre skick Tidsåtgång prediktiv mortalitet Tid för omhändertagande kan reduceras med 50% vid förutbestämt ansvar

59 Traumateam 5-8 personer i lämpligt rum Hands-off (läk & sköterska) Kirurg, narkosläkare Akut - & anestesisköterska Undersköterskor Personliga skyddskläder (glasögon/visir, handskar, rock)