Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Forum för ortopediska infektioner Lejondals slott 6-7/3 2008 Staffan Tevell.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Forum för ortopediska infektioner Lejondals slott 6-7/3 2008 Staffan Tevell."— Presentationens avskrift:

1 Forum för ortopediska infektioner Lejondals slott 6-7/ Staffan Tevell

2 Ledprotesinfektioner

3 Kaj Knutson, ort klin, Lund Operationsindikationer och teknik vid infekterad protes Peroperativa odlingar –Ojämnt antal (minst 5) –Rena oanvända verktyg –Bäst om antibiotika är utsatt innan –Peroperativt antibiotika ej absolut hinder Om kort tid in (30 min) till infekterat område – avvakta med profylax. Opindikation styr Revisionsplastik kan ta tid!

4 Kaj Knutson, ort klin, Lund Enstegsbyte –Gammal svag patient – bara ett försök –Första försöket –Liten kort protes, inget annat material –Väldefinierade zoner –Inga fistlar eller mjukdelsskador –Känsliga bakterier

5 Kaj Knutson, ort klin, Lund Tvåstegsbyte –Stor protes – benförlust –Behov av bentransplantat Per definition sekvester – verkar dock fungera –Osteit/medullit, fistel/mjukdelsskada –Misslyckad revision –Ytterliggare främmande material –Problempatogener –Antibiotika 6v, kontrollera SR+CRP, odla från led (?), byt protes

6 Kaj Knutson, ort klin, Lund Spacer (=attrapp av bencement) –En spacer är också en protes – men dålig –Bibehåller ledhålan –Gör lätt belastning möjlig –Kan laddas med antibiotika –Inte viktig för att läka infektionen –Olämpligt om reoperation är tveksam Nackdelar –Benförlust (vid bortmejsling), polering av femurs märgkanal, mjukdelsskada (luxerande spacer), spacerbrott (cementutmattning), bakterieväxt på spaceryta

7 Kaj Knutson, ort klin, Lund Svenska höftregistret (Ostendorf) –Resultat (= ingen ytterliggare revision för infektion) 1-stegsrevision 88,7% (n=238) 2-stegsrevision 94,3% (n=350) –Bättre resultat om långt intervall (>6 månader) Permanent extraktion (n=163) Svenska knäregistret –Resultat (= ingen ytterliggare revision för infektion) 1-stegsrevision 86% (n=35) 2-stegsrevision 90% (n=166) Artrodes 92% (n=91)

8 Kaj Knutson, ort klin, Lund Men… hypotetiskt (100 fall, knä) –1-stegsrevision 90% botade med 120 op –2-stegsrevision 90% botade med 200 op Revision för infektion 3-7 ggr dyrare än andra revisioner

9 Bo Söderquist, bakt lab, Örebro Frys stammar från ledprotesinfektioner Använd aldrig Rifampicin empiriskt Använd aldrig Rifampicin för att ”vässa terapin” vid abscesser och liknande Följ upp patienterna i 1 (-2) år efter antibiotikautsättning –Hur vill vi göra till registret???

10 Bo Söderquist, bakt lab, Örebro Behandling – antibiotika –Många observationsstudier, få randomiserade studier –Historiskt – långtidsbehandling betalaktam Utläkning 0-32% Effektivt enbart på tillväxande bakterier –Indikation för cellväggsantibiotika Akut (tidig) infektion med stort inokulat och bakterier i tillväxtfas

11 Bo Söderquist, bakt lab, Örebro Trimsulfa: Fransk studie 1998 –Prospektiv studie –Trimsulfa i högdos 6-9 månader –Knä 5/8 (63%) utläkta –Höft 6/12 (50%) utläkta

12 Bo Söderquist, bakt lab, Örebro 1 randomiserad dubbelblind studie –Stabila implantat –S aureus/KNS, tidig infektion (<2 mån) –24 mån uppföljning –Debridering/revision Flukloxacillin/Vancocin + Rifampicin i 2 v följt av 3-6 månader: –Cipro/rifampi 12/12 (100%) utläkning –Cipro/placebo 7/12 (58%)

13 Bo Söderquist, bakt lab, Örebro Biofilm –Polysackarider och proteiner Kodas från stafylokockgenomet Kan även bildas av bl a Streptokocker, Gramnegativer (ffa pseudomonas) samt Corynebacterium Ledprotesinfektion kan orsakas av icke- biofilmsproducerande KNS –Etableras efter 1-2 dygn –Efter veckor organiseras med välorganiserade ”samhällen” ( bakterier tjocka)

14 Bo Söderquist, bakt lab, Örebro Rifampicin –Intracellulär avdödning –Låga MIC –Påverkar stafylokocker både i tillväxt- och vilofas –Även streptokocker känsliga –Utmärkt penetration (inkl biofilm, ben och brosk)

15 Bo Söderquist, bakt lab, Örebro Norsk studie –Prospektiv, öppen, ej randomiserad –29 pat <3 mån från kirurgi –Revision – Isoxapc 1g x4 3-7 dagar –Ciprofloxacin 500 x2 + Rifampicin 450 x2 3 mån –Utläkning 24/29 (83%)

16 Bo Söderquist, bakt lab, Örebro Spansk studie 2006 –Prospektiv, öppen, ej randomiserad –47 pat <3 mån från kirurgi –Revision – bredspektrumantibiotika iv –levofloxacin 500 x2 eller Klindamycin 300 x3 + Rifampicin 600 x1 2-3 mån –Utläkning 62,5-92,3%

17 Bo Söderquist, bakt lab, Örebro Australiensisk studie 2007 –Retrospektiv studie, 20 patienter –Tidiga infektioner –12 månaders behandling (5-81) –Debridering (medel 16 d från symptomdebut) –Rifampicin 300 mg x2 + Fucidinsyra 500 mg x3 –18/20 läkte ut (10/11 MRSA) Kumulativ risk för behandlingssvikt 1 år 11,76%

18 Bo Söderquist, bakt lab, Örebro Rifampicin känd inducerare av Cyp450 –Fucidinsyra metaboliseras sannolikt genom cyp450 –Klindamycin metaboliseras huvudsakligen genom cyp3a4 Teoretisk risk för interaktion –Subterapeutiska koncentrationer fucidinsyra och klindamycin? –Sämre behandlingsresultat? –Resistensutveckling?

19 Bo Söderquist, bakt lab, Örebro Rifampicin i kombination med ciproxin endast om fullt känslig stam –Moxifloxacin/Levofloxacin + Bättre MIC + Bättre penetrans - Bindvävskomplikationer? - Studier saknas

20 Bo Söderquist, bakt lab, Örebro Linezolid –PJI ej godkänd indikation –Kliniska studier 28 dagars behandling Biverkningar (framförallt vid förlängd behandling) –Hematologiska Ökad risk vid initial behandling med vancocin Anemi snabbt reversibel EPO har använts vid anemi –Neurologiska Perifer neuropati (ofta irreversibel – avsluta behandlingen) Opticusneurit (ofta reversibel) Förvirring av överdosering (konc best Bristol)

21 Bo Söderquist, bakt lab, Örebro Italiensk Studie 2005 –Retrospektiv –20 pat (11 tidig, 9 sen. 15 höft, 5 knä) –Linezolid 600 mg x veckor –16/20 (80%) utläkta. Inga biverkningar. Allt fler studier på linezolid… Linezolid –Skall ej kombineras med TSU (antagonism) –Rollen ännu ej helt klar –Möjlighet till kortare behandlingstid

22 Bo Söderquist, bakt lab, Örebro Konklusion –Stabilt implantat –Kort duration –Stafylockocketiologi –Initial debridering –Avsaknad av antibiotikaöverkänslighet Överväg långtidsbehandling med antibiotika –3 (-6?) månader. Kortare med Linezolid? –Rifampicin + Kinolon (+Fucidinsyra? Klindamycin? TSU? Linezolid?)

23 Marie Studahl, infektion, SU Supressionsbehandling –Pat där op ej är möjlig pga ålder eller sjukdomar –Pat som inte vill opereras Val av preparat –Monoterapi om möjligt –Helst betalaktamantibiotika (minst biverkningsrisk) –Låg dos suppressionsbehandling?

24 Implantatrelaterade infektioner

25 Kaj Knutson, ort klin, Lund Implantatrelaterade infektioner –Osteosyntes + akut infektion Stabil osteosyntes kan lämnas – fokusera på mjukdelsproblemet Debridera abscess Gentasvamp lokalt VAC? Platta kan lämnas till frakturen läkt Antibiotika tills frakturen läkt?

26 Kaj Knutson, ort klin, Lund Implantatrelaterade infektioner –Osteosyntes + kronisk infektion Stabil osteosyntes kan lämnas – fokusera på mjukdelsproblemet Om tveksamt – byt fixationsmetod Är frakturen infekterad? Läker den? –Annars: rensa ut. Gentasvamp lokalt –Ev bentransplantat (OK även vid infekterad vävnad) –Infekterade hålrum stort problem Svåra att bringa i läkning Plombera om möjligt (cement – gentakulor – bentransplantat) –Sekvestrar Främmande kropp – hur diagnostisera?

27 Septisk artrit

28 Bertil Christensen, infektion, Lund Fall –Man 56 år, frisk –3 d smärta hö knä. Svullet, rodnat. Temp 38,3. –Blododlas. Knäpunktion. 65 ml grumlig trögflytande ledvätska Vita 72 x10 9. Led/blodsocker 2,8/6,3. Inga kristaller. –Ekvacillin 2g x3. Dagliga tappningar –Dag 5: Bättre men 30 ml grumlig ledvätska. Ingen växt i odlingar

29 Bertil Christensen, infektion, Lund Skickas 16s-RNA PCR på ledvätska Pat går hem med Heracillin 1g x3 Efter 1 v: PCR positiv B burgdorferi ss –Starkt positiv serologi Borrelia

30 Bertil Christensen, infektion, Lund 16sRNA-PCR –Gemensamt genfragment hos bakterier M Tuberculosis och svamp kräver specifik PCR –Vid positivt fynd – sekvensering för artbestämning Utförs i Göteborg samt Lund (ledvätska Örebro) –Torrt sterilt rör utan transportmedium –Konsultremiss/baktlabsremiss –Pris (Gbg) ca 500 (PCR) (sekvensering) Svåra fall: 5 biopsier till odling och 5 till PCR??? –Patientfall revision 2-seans –10 neg odlingar, 10 pos PCR (proteus)

31 Marie Studahl, infektion, SU Septisk Artrit –Sänk trycket i leden –Ev daglig punktion Spola åtminstone första gången –Patogener Staf aureus 48-65% Streptokocker 28-30% Gramneg 6-7% –Behandling Ung utan riskfaktorer: Kloxacillin (alt Klindamycin) Vårdprogramgruppen försöker komma ifrån cefalosporiner

32 Marie Studahl, infektion, SU LPK/neutrofiler mest värdefullt (efter odling) Laktat har ej övertygande visats vara av värde LedvätskaBlod Odling (75-90% pos)Odling (<50% pos) Celler, poly/mono, glukosGlukos KristallerSR, CRP, Krea Ev Laktat Ev PCR Septisk artrit

33 Marie Studahl, infektion, SU Septisk artrit – operation –Akut fenestrering vid septisk artrit i höftled Avsaknad av rotationsförmåga (=spänd kapsel, varningstecken!) Undvik caputnekros Inom 6-8h om kraftigt status Vid lindrigare status – punktera och omvärdera –Synovectomi vid behandlingssvikt 7-(10)-14 dagar –Belasta till smärtgräns

34 Bertil Christensen, infektion, Lund Intraartikulära eller generella steroider vid septisk artrit? –God effekt i musmodeller av både systemisk och intraartikulär steroid –Studie (Barn) Costa Rica 2003 Dubbelblind randomiserad studie på barn (50+50) Dexametason 0,2 mg/kg kroppsvikt x3 xIV S aureus 67%, HI 13%, Pncc 9% Minskad leddysfunktion hos kortisonbehandlade (2% vs 26% efter 1 år) –20% förväntat hos barn –Studier på vuxna saknas NSAID –Försiktighet initialt –Kan vara av värde i senare skede (reaktiv komponent)

35 Spondylit

36 Marie Studahl, infektion, SU Spondylit –Patient som söker polikliniskt för ont i ryggen – kontrollera temp och CRP –MR av hela ryggen initialt – var finns infektionshärdarna? –Epiduralabscesser? Dräneringsbehov? –MR rekommenderas i normalfallet inte i efterförloppet

37 Anders Lundin, ortopeden, Örebro ”Det finns inget tillstånd som inte går att göra sämre med kirurgi” Dränering av epiduralabscess komplicerat –Nedre delen av ryggen förhållandevis enkelt –Approach? Stabilisering Vävnadsprovtagning

38 Bertil Christensen, infektion, Lund Spondylit –Tänk spondylit vid ryggsmärtor och växt av S aureus i blod –Färska kotkompressioner – locus minoris? Rifampicin ej indicerat vid spondylit. Ev betapred 8-16 mg x2 i väntan på kirurgi Ny MR inom en vecka om misstanken kvarstår trots negativ MR initialt

39 Bertil Christensen, infektion, Lund Punktion med odling äver efter insatt antibiotika –Finnålspunktion? Borrbiopsi? –PCR bra alternitiv vid lite material –Glöm inte cytologi –Glöm inte Tb Subakut spondylit –Prioritera mikrobiologisk diagnostik före akut antibiotikabehandling vid subakuta tillstånd utan allvarliga (neurologiska) komplikationer % av alfastreptokockspondyliter har samtidig endokardit (även om ej växt i blod) –Tänk endocardit även vid enterokocker

40 Bertil Christensen, infektion, Lund Allmänt omhändertagande –Planläge i säng initialt –Iv antibiotika 1-4 veckor –Successiv mobilisering när smärta tillåter Korsett? Ger ingen faktisk stabilitet, snarare känsla av trygghet. –Noggrann övervakning av neurologstatus Obs-schema, fylls i av ssk –Total antibiotika ca 3 månader

41 Bertil Christensen, infektion, Lund Indikationer för kirurgi –Progredierande neurologisk påverkan –Instabilitet –Svår invalidiserande smärta –Komplicerande epiduralabscess –Ineffektiv antibiotikabehandling Diagnostik Fall –Ont i ryggen flera månader. –Inkommer septisk – växt av staf aureus i blod –Odling från kota visar växt av M tuberculosis

42 Bertil Christensen, infektion, Lund Tuberkulös spondylit –Pat från land med hög Tb-prevalens –Långdragen kronisk ryggsmärta –Lumbalt och nedre thorakalryggen –Spridning via främre longitudinella ligament Typiska MR-fynd –Destruerande abscesser (ex psoas) –Punktion: odling, mikroskopi, PCR (Tb-lab)

43 Bertil Christensen, infektion, Lund Tuberkulös spondylit – behandling –Samma som lung-tb –Undvik om möjligt ryggkirurgi – abscesser kan behöva dräneras –Uppföljning med slätrtg – ej MR

44 Profylax

45 Marie Studahl, infektion, SU Profylax mot ortopediska infektioner –Vilka löper störst risk att få protesinfektion? Malignitet Tidigare artroplastik Postoperativa sårläkningsproblem och infektion NNIS system surgical patient risk index score RA Stora proteser Tidigare djup infektion Obehandlad infektion före eller vid operation Malnutrition, hypokalemi Diabetes Hög BMI Rökning Immunsupression Steroidbehandling Kronisk njursvikt

46 Marie Studahl, infektion, SU Dränage –Cochraneanalys 2007 –Otillräckliga bevis för rutinmässigt användande av slutet dränage

47 Marie Studahl, infektion, SU Antibiotikaprofylax –Antibiotikaprofylax resulterar i signifikant minskning av tidiga och sena infektioner jämfört med placebo –Kloxacillin 2 g iv –Alt Klindamycin 600 mg iv När? –Första dosen min innan incision –Extrados om op >4h –1 dygn (4 doser bättre än 3) räcker! –Undvik ”förlängd profylax”! Infektionsregistrera!

48 Marie Studahl, infektion, SU 2-seans: andra operationen –Öppna leden –Ta odlingar omedelbart –Ge profylax (inom 30 minuter) –Oklara/svåra/tidskrävande fall: använd PCR SSI= Surgical Site Infection Van Kasteren et al. CID 2007

49 Marie Studahl, infektion, SU Antibiotikaprofylax rekommenderas vid –Höft/knäledsplastik –Protesoperation –Osteosyntes av pertrochantär höftfraktur –Amputation –Öppna frakturer Dokumentation saknas men profylax används vid –Ryggradskirurgi med implantat –Hemiplastik vid cervikal höftfraktur

50 Marie Studahl, infektion, SU Antibiotikacement? –Minskar antalet djupa infektioner jämfört med cement utan antibiotika –Prospektiva studier saknas –Använd som profylax vid primär höftplastik, revisionsartroplastik höft/knäled Gentamycin har bäst dokumentation –Norska höftprotesregistret Systemisk antibiotika (cefuroxim) –5960 op, 46 (0,7%) till revision Systemisk antibiotika (cefuroxim)+ gentacement –15676 op, 50 (0,3%) till revision

51 Marie Studahl, infektion, SU Profylax vid tandingrepp? –Majoriteten av sena ledinfektioner orsakas av stafylokocker <7% orsakas av bakterier med möjligt oralt ursprung –Bakteremier uppstår inte i högre frekvens efter tandingrepp jämfört med tandborstning, tandpetning etc –Större risk för anafylaxi på tandläkarmottagningen än att utveckla ledprotesinfektion efter tandingrepp Tandläkarprofylax rekommenderas inte


Ladda ner ppt "Forum för ortopediska infektioner Lejondals slott 6-7/3 2008 Staffan Tevell."

Liknande presentationer


Google-annonser