Folkhälsolandskapet i Sverige Delmoment i KI:s Kandidatprogram – folkhälsovetenskap, 7,5 hp “Hälsopolitik och hälsosystem”. Föreläsning 4 maj 2012 Bosse.

En presentation över ämnet: "Folkhälsolandskapet i Sverige Delmoment i KI:s Kandidatprogram – folkhälsovetenskap, 7,5 hp “Hälsopolitik och hälsosystem”. Föreläsning 4 maj 2012 Bosse."— Presentationens avskrift:

1 Folkhälsolandskapet i Sverige Delmoment i KI:s Kandidatprogram – folkhälsovetenskap, 7,5 hp “Hälsopolitik och hälsosystem”. Föreläsning 4 maj 2012 Bosse Pettersson Baserad på underlag av Bernt Lundgren, folkhälsokonsult & f.d.folkhälsopolitisk expert, Statens folkhälsoinstitut

2 Upplägg & innehåll Folkhälsans och folkhälsopolitikens utveckling under 250 år Förvaltningsmodellen för folkhälsofrågor Erfarenheter av folkhälsopolitikens genomförande EU-projektet DETERMINE: Intervjuer med 8 svenska kommuner Kurslitteratur och instuderingsfrågor

3 Källa: SCB. Den demografiska transitionen i Sverige 1750-2000.

4 Den demografiska transitionens faser Fas 1 (det traditionella jordbrukssamhället) hög dödlighet beroende på låg levnadsstandard och återkommande farsoter födelsetalen varierar kraftigt från år till år, men överstiger i genomsnitt dödligheten Fas 2 dödligheten börjar falla långsiktigt, i Sverige från början av 1800-talet. födelsetalen ligger kvar på samma nivå som innan. Resultatet blir en kraftig befolkningsökning. Fas 3 födelsetalen börjar falla långsiktigt, i Sverige från 1880-talet. Fas 4 födelsetalen stabiliseras på en nivå strax över dödstalen, c:a 1930 talet i Sverige.

5 Kraftigt minskad dödlighet över tid. I äldre tider spelade infektionssjukdomarna en viktig roll; idag icke smittsamma sjukdomar (hjärt-kärlsjukdomar, psykisk ohälsa, cancer och skador). Manlig överdödlighet generellt mönster; genusrelaterade levnadsvaneskillnader (t.ex. alkoholkonsumtion) viktig faktor. Sociala skillnader i hälsa i äldre tider kopplade till absolut materiell nöd; idag spelar psykosociala faktorer en större roll. Regionala skillnader i hälsa i äldre tider kopplade till befolkningstäthet och mobilitet (smittspridning); idag starkare samband med livsvillkor och levnadsvanor. Folkhälsans utveckling under 250 år - sammanfattning

6

7

8 Not starting from ZERO - building bricks in the Swedish public health strategy Modern public health and WHO’s Health for All’ fit for purpose Longstanding commitment across political parties – although different emphasis and ideologies Evolved as a concern on all political levels – but, the regional a forerunner Infra-structures for ‘modern public health’ gradually in place from the 1980´s; state ‘seed money’ speeded up the development WHO/Euro 38 “Health for All” targets well received among County Councils 1984 onwards

9 1. Historical Long tradition of public health outside the medical sector since 17th century  Church  Popular movements (free church, labour and temperance)  First Public health institute est. 1938

10 2. Contextual [1] – autonomous regional and local levels – WHERE PEOPLE ARE AT! 21 County Councils/Regions (politically autonomous with own taxation rights)  All with community medicine/public health units, but mainly focusing on health and medical care 290 municipalities (politically autonomous with own taxation rights)  App. 75-80 per cent with local health planners, policies and programmes

11 2. Contextual [2] – local level Municipalities the 3rd autonomous political level.  Initially health protection  Social welfare responsibility – increasingly linked to health  Health promotion concept better understood than disease prevention

12 PHPR 2005 & 2010 - positive FHPR 2005 -POSITIVE Tobacco consumption is declining in all groups Vaccination coverage is hight among children Percentage of pupils in grade 9 in primary school having tested illicit drugs has declined during the last years Abortions more often happen early during pregnancy Injuries related to work and traffic environments have declined in number The Swedes are becoming more and more active in cultural events FHPR 2010 - POSITIVE Continued increasing life expectancy (2008) - Women 83,1 (world rank 10) - Men 79,1 (world rank 5) Continued declining consumption of alcohol and tobacco Less work related ill-health Reduction in violence and suicide Increasing immunization coverage Reduction of traffic fatalities mm

13 PHPR 2005 & 2010 - negative PHPR 2005 Election turnout is declining in all educational groups Percentage of long-term unemployed has increased Percentage of lone parents with a low economic standard has increased The ill-health measure (sick-leave and early retirement) has indreased during two decades Less pupils leaving primary school have complete diplomas Mental ill-health is increasing among younger people PHPR 2010 No change or negative in participation, employment, economic conditions Death risks for children and young people -is 30% higher in low socio-economic groups, and -their risk for accidents are 40% higher, and -Their risk for depression and anxiety is 100% higer Ill-health among disabled and HBT- groups Unhealthy lifestyles and injuries represent a cost of 120 billion SEK anually

14 Hälsopolitik i Sverige under 250 år Före 1700-talet: Jordbrukssamhälle. Liv och död i Guds hand Folkhälsoåtgärder: Pestbekämpning: isolering, karantän 1700-1810: Jordbrukssamhälle. Industri: koppar- och järnhantering, manufakturer Merkantilismen och upplysningstidens utvecklings- optimism viktiga för statens intresse för folkhälsan. Kyrkan och sockenorganisationen en genuint svensk institutionell grund för olika folkhälsoåtgärder. Folkhälsoåtgärder: Medicinalväsende: provinsialläkare och barnmorskor Befolkningsstatistik Hemundervisning Almanackan: hälsokampanjer (ffa spädbarnsvård)

15 Hälsopolitik i Sverige under 250 år [1] Ca 1800-1870 Jordbruksomvandling. Begynnande industrialisering. Fred, folkökning, proletarisering och ökad livslängd Folkhälsoåtgärder: Fortsatt utbyggt medicinalväsende Smittkoppsvaccinering Amning och spädbarnsvård Koleran – pådrivare för hälsopolitik Alkohol – en ordnings- och hälsorisk Kontrollen av veneriska sjukdomar 1870-1920 Industrialisering. Järnvägsbyggande. Ståndsriksdagen upphör, landsting och kommuner bildas (1860-talet) Urbanisering och kommunala investeringar. Folkhälsoåtgärder: Hygienism: vetenskap och praktik Hälsovårdsstadgan 1874 Den rena staden – VA och inspektioner Alkoholen under statens kontroll Filantropi och folkrörelser

16 Hälsovårdsnämndernas uppgifter enligt 1874 års hälsovårdsstadga 1. Ansvara för vatten och avlopp 2. Inventera hälsoförhållanden i olika stadsdelar 3. Rapportera om hälsotillståndet genom årsberättelser till Sundhetskollegium 4. Bevaka att reglerna för begravningsplatser följdes 5. Kontrollera uthyrningslägenheternas skick 6. Ingripa mot samlings-, fabrikslokaler etc. med dålig luftväxling 7. Vaka över att inga otjänliga födoämnen salufördes 8. Övervaka fabriker så att vattendragen inte tog skada eller de anställdas hälsa äventyrades Källa: Hans Nilsson, Mot bättre hälsa; dödlighet och hälsoarbete i Linköping 1860- 1894, 1994.

17 Hälsopolitik i Sverige under 250 år [2] Mellankrigstid 1920-45: Moget industrisamhälle: el- och förbränningsmotorn, verkstadsprodukter, nya konsumentprodukter. Demokratisering Folkhälsoåtgärder: Mödra- och barnhälsa Distriktssköterskan Kampen mot TBC Brattsystemet ”Sociala sjukdomar” Vetenskapstro och paternalism Lortsverige flyttar ut på landet Det moderna välfärdssamhället 1945- Tjänstesamhälle. Offentliga sektorn utvecklas. Folkhälsoåtgärder: Generell välfärdspolitik Biomedicinsk framåtskridande Miljöhälsa: lagar och partslösningar Bostadskris och miljonprogram Epidemiologi, hälsa och riskfaktorer Folkhälsopolitik för jämlik hälsa

18 Den svenska förvaltningsmodellen

19 Staten - RIKSDAGEN Befolkningens främsta företrädare. 349 ledamöter. Uppgifter: Behandlar propositioner från regeringen; stiftar lagar och beslutar om skatter och om statens utgifter; granskar regeringen och myndigheterna; tar ställning till utrikespolitiken. Indelad i utskott, bl.a. Socialutskottet. Sju myndigheter lyder under riksdagen, bl.a. Riksbanken och Riksrevisionen.

20 Staten - REGERINGEN Regeringen består av statsministern och övriga statsråd/ministrar. Regeringen är gemensamt ansvarig för beslut. Uppgifter: Regeringen styr och leder Sverige. Det sker genom att regeringen lämnar förslag (propositioner) till riksdagen och genomför de beslut som riksdagen fattar. Regeringens ärenden bereds i regeringskansliet som är uppdelat på olika departement. Regeringskansliet får/begär underlag från myndigheter. Ca 300 myndigheter under regeringen

21 Staten – MYNDIGHETER på nationell och regional nivå Under regeringen finns ca. 300 statliga myndigheter. Uppgifter: Nationella myndigheter har uppdrag inom ett stort antal politikområden. Viktiga för folkhälsan är t.ex. arbetsmarknad, arbetsmiljö, boende, integration, miljö, utbildning, socialförsäkring, skydd, livsmedel, levnadsvanor, hälso- och sjukvård. Uppgifter: Regionala myndigheter – 21 länsstyrelser – ansvarar för bl.a. regional utveckling, miljömålsarbete, social tillsyn (bl.a. socialtjänst-, tobaks- och alkohollagen) och miljötillsyn, djur- och livsmedelsskydd, trafikärenden, räddningstjänst. Statliga myndigheter finns också representerade lokalt; Arbetsförmedling, Försäkringskassa, polis

22 Landsting och regioner Sverige har 18 landsting och 2 regioner, Skåne och Västra Götaland. Gotlands kommun har landstingsansvar. Beskattningsmakt. Obligatoriska uppgifter: Hälso- och sjukvård, tandvård för personer upp till 20 år, kollektivtrafik (sköts tillsammans med kommunerna). Frivilliga åtaganden: Kultur, utbildning, turism, regional utveckling.

23 Kommuner Sverige har 290 kommuner. Kommunerna ansvarar för en omfattande samhällsservice. Beskattningsmakt. Obligatoriska uppgifter: Förskoleverksamhet och skolbarnsomsorg; förskoleklass, grundskola, gymnasieskola och särskola; kommunal vuxenutbildning; svenska för invandrare; socialtjänst, inklusive individ- och familjeomsorg; omsorg om äldre och funktionshindrade; hälso- och viss sjukvård i särskilt boende; stadsplanering och byggfrågor; hälso- och miljöskydd; renhållning och avfallshantering; räddningstjänst; vatten och avlopp; bibliotek; krisberedskap; kollektivtrafik (tillsammans med landstingen); bostadsförsörjning. Frivilliga åtaganden: Öppen förskola; fritidsverksamhet; bostadsproduktion; energi; hälso- och viss sjukvård i hemmet; sysselsättning; näringslivsutveckling; kultur.

24 Folkhälsa Det övergripande målet för folkhälsopolitiken är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. SKL ska stödja medlemmarna i deras hälsofrämjande och förebyggande arbete för att öka välbefinnandet och långsiktigt minska behoven av vård och omsorg. SKL är en arbetsgivar- och intresseorganisation. Medlemmar i SKL är Sveriges290 kommuner och 20 landsting inklusive regionerna Gotland, Halland, Skåne och Västra Götaland.

25 Nätverk för strategiskt folkhälsoarbete i kommunerna - exempel I januari 2004 bildades ett nationellt nätverk för Healthy Cities i Sverige. Det nationella nätverket förbinder sig att arbeta enligt intentioner i WHO:s kriterier för Healthy Cities. Utveckla samverkan och göra avgränsningar Skapa en mötesplats som ger möjlighet till erfarenhetsutbyte och personlig stimulans Förbättra kontakten mellan kommunerna och SKL i strategiska folkhälsofrågor Möjligheten att överföra kunskaper om erfarenheter av framgångsrika verktyg för strategiskt folkhälsoarbete

26 Frivilligorganisationer Det svenska folkrörelse- och föreningslivet består av cirka 800 riksorganisationer. Uppgifter: Alla tillvaratar medlemmars intresse; många är hälsofrämjande: - förmedlar utsatta gruppers behov (äldre, personer med funktionsnedsättning, etniska minoriteter); - är aktör i hälsoarbetet (når vissa grupper bättre); - fungerar som en hälsofrämjande arena (bygger sociala nätverk och skapar socialt kapital).

27 FHPR 2010 diskuterar också Arbetsgivarna har en nyckelroll i arbetet för hälsan i arbetslivet Enskilda medborgare kan göra mycket

28

29 Politikområden som påverkar hälsa och ojämlik hälsa Ett universellt välfärdssystem: Full sysselsättning som åtagande, unversalism som politiskt mål, liten inkomstspridning, tjänster av hög kvalitet. Sektorspolitik: Socialförsäkringar, utbildning, arbete, e t c. Hälso- och sjukvård. Sektorsövergripande Folkhälsopolitik 2003, reviderad 2008: Mainstreaming av Hälsa i Alla Politikområden (HiAP). Sektorspolitik för hälsorelaterade levnadsvanor.

30 Erfarenheter av folkhälsopolitikens implementering 2003-05 Underlag till FHPR 2005 Rapporter från 22 nationella myndigheter Besök hos 8 länsstyrelser Enkät till alla kommuner Besök i 10 kommuner Intervju med alla landsting

31 Basic data & methodology in PHPR 2005 & 2010 PHPR 2005 Research findings on the determinants-health correlations 42 determinants, 36 principal indicators and 47 sub-indicators Public statistics and own investigations Reports from 22 national authorities Visits to 8 county administrative boards A questionnaire to all municipalities Visits to 10 municipalities Interviews with all county councils PHPR 2010 Updated research findings App. same indicators as 2005 4 dialogue days with representatives for -Administrative County Boards -County Councils/Regions -Municipalities -NGO’s Reports from 13(+) national authorities Impact assessments (based on DALY or QUALY) -Health differences re groups -”Outside” health impact -Public finance impact -Scientific accuracy Economic analysis

32 Erfarenheter - centrala myndigheter Myndigheter inom politikområden som: arbetsmarknad, boende, utbildning, socialförsäkring, miljö, vägtrafik etc. Konsensus om de normativa utgångspunkterna. Intresse av synergieffekter. En skrift om bestämningsfaktorer och indikatorer. Effekter på folkhälsan både direkta och indirekta via andra aktörer. Behov av fortsatt dialog om sin roll.

33 Erfarenheter - länsstyrelser Uppdrag identifiera sin roll och redovisa insatser (8 Lst 2005, 13 Lst 2006). Utåtriktat sektorsövergripande arbete, regional utveckling, miljömålsarbete, social tillsyn och miljötillsyn, djur- och livsmedelsskydd, trafikärenden m.m. Arbetet anknyter till alla målområden utom målområde 6. Stor betydelse för folkhälsan. Vill att regeringen tydliggör rollen.

34 Erfarenheter – landsting/regioner Lång tradition som kunskapscentrum beträffande hälsa och ohälsa. Kontakt med alla landsting visar: Övergripande handlingsplan för folkhälsoarbetet i alla landsting/regioner. Folkhälso-/samhällsmedicinska enheter i 17 landsting /regioner. Målområde 6 alltmer i fokus. Rutiner/program på vårdcentralerna för förebyggande insatser varierar.

35 Erfarenheter – kommuner (FHPR 2005) Besvarat enkäten: 239 kommuner inkl. Gbg och Malmö, ej Stockholm samt 41 av 49 stadsdelar i Stockholm, Gbg och Malmö. Uppväxtvillkor, fysisk aktivitet, tobak och alkohol i fokus. Organisationen för folkhälsoarbete har stärkts. Övergripande handlingsplan för folkhälsofrågor i 116 kommuner + 33 kommuner har folkhälsofrågor i annan plan. Folkhälsoråd i 76 % av kommunerna. Systematisk uppföljning av folkhälsarbetet i 50 % av kommunerna. Växande kommunalt engagemang för folkhälsofrågor.

36 Erfarenheter – kommuner (FHPR 2010 - I) Besvarat enkäten: Samtliga landsting, 20/21 Länsstyrelser, 72% av kommunerna, 53/73 ideella organisationer Uppväxtvillkor, ANT, fysisk aktivitet, delaktighet, mat i fokus. Organisationen för folkhälsoarbete har fortsatt stärkts. Mål för folkhälsofrågor i 60% av kommunerna och 50% har handlingsplaner, strategier och/eller policies Närmare 90% av kommunerna tillämpar nationella folkhälsopolitikens målområdesindelning Särskild grupp för styrning & samordning, inkl Folkhälsoråd i 72, % av kommunerna, varav 53% med egen budget. Folkhälsoplanerare (motsv) i 73% av kommunerna Oklar bild om tillämpning av systematisk uppföljning av kommunernas folkhälsoarbete

37 Erfarenheter – kommuner (FHPR 2010 - II) Priogrupper: Barn 93%, ungdom 88%, äldre 56% Systematisk uppföljning av folkhälsarbetet i 50 % av kommunerna. Etablerat kommunalt engagemang för folkhälsofrågor. Ökat engagemang från länsstyrelser; regeringsuppdrag och HKB Stark inriktning på befolkningsinriktat arbete i landsting/regioner Ökat fokus på hälsofrämjande hälso- och sjukvård i landsting regioner Genomgående (alla huvudmän) framhåller betydelsen av – och har aktiv – samverkan (ingen jämförbar baseline)

38 Kriterier 2004 för en god kommunal folkhälsoorganisation Viktiga kriterier är att: ha folkhälsoråd, folkhälsosamordnare, övergripande handlingsplan med koppling till åtgärdsprogram, öronmärkta verksamhetspengar för folkhälsoarbete och systematisk uppföljning av arbetet. Av kommunerna i undersökningen uppfyller Malmö flest kriterier. Källa: Noor, B. (2006). Kommunernas organisation för folkhälsofrågor år 2004. Rapport R 2005:64. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut.

39 2016-09-19Sid 39 EU-projektet DETERMINE [1] Arbetsgruppen: Medvetandegöra och skapa kapacitet Undersöka vad beslutsfattare behöver för att medverka i sektorsövergripande arbete för att minska hälsoskillnader. Varje land har 2008 gjort tre intervjuer med beslutsfattare i andra sektorer än hälso- och sjukvården. Svenska svar: ” Arbetet med att minska hälsoskillnader behöver lyftas fram via bl.a. goda exempel. För att folkhälsoarbetet ska fungera behövs det en klar politisk vilja, tydliga handlingsplaner, strategier för samverkan och att stuprörstänkandet i olika verksamheter bryts.” Utveckla strategier och konkret arbete för att medvetandegöra och skapa kapacitet för sektorsövergripande insatser. Delprojekt för FHI: Intervjuer med åtta svenska kommuner som genom mål, handlingsprogram, organisation, verksamheter och uppföljning kan antas utgöra goda exempel på kommunalt folkhälsoarbete som kan minska hälsoskillnader.

40 2016-09-19Sid 40 EU-projektet DETERMINE [2] Delprojekt: ”Kommunalt folkhälsoarbete som kan minska hälsoskillnader” Kriterier för val av kommuner: Tydliga mål och handlingsprogram; en organisation som gör att folkhälsofrågorna får genomslag i de flesta av verksamheterna; aktiva åtgärder som kan förbättra människors hälsa och minska hälsoskillnader; kontinuerlig uppföljning. Identifiering av åtta kommuner: Strategiskt urval. 19 kommuner utpekades av initierade personer på FHI. Åtta valdes: Malmö, Kristianstad, Växjö, Nynäshamn, Botkyrka, Örebro, Falun och Umeå Frågor: Hälsa och bestämningsfaktorer för hälsa Mål och handlingsprogram Organisation och verksamhet Verksamhetsuppföljning och utvecklingsfrågor

41 EU-projektet DETERMINE [3] Resultat av kommunintervjuerna Folkhälsa viktig för kommunal utveckling. Alla kommuner har ett övergripande mål om god och jämlik hälsa. Alla målområden prioriteras ej. Personalens hälsa viktig. Utvecklad styrning och samordning via politiker och tjänstemän. Flera sektorer och verksamheter är engagerande i folkhälsoarbetet. Samverkan med landsting/regioner, kommuner och organisationer. Alla följer upp och utvecklar folkhälsoarbetet. Styrka: Samordning och styrning, uppföljning och idéutveckling. Svaghet: Hälsomålet behöver tydliggöras. Livsvillkor bör lyftas fram explicit. Mätning av hälsa och bestämningsfaktorer bör utvecklas.

42 The local health promotion capacity staircase Bosse Pettersson, S-NIPH, 1999 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Planting the public health/health promotion concept H.P concrete/practical activities – start searching for structures ’Thinking health’ on executive political & management levels Developing policies, strategies & objectives Contextual implementation – develop competence and methods Professionalisation (regular funding, competence + commissioned staffing) (Systematic) documentation Quality assurance & learning organisation concept Monitoring & evaluation Established Start Re-start

43 Instuderingsfrågor Vad ligger bakom påståendet att kyrkan och sockenorganisationen/ kommunen har utgjort en genuint svensk grund för folkhälsoåtgärder under 1700-1800- talen? Kommunala hälsovårdsnämnder gavs uppgifter enligt 1874 års hälsovårdsstadga. Vilka uppgifter gällde det? Vilka kommunala verksamheter anser du är särskilt viktiga för kommunmedborgarnas hälsa? Motivera dina val! Vilka av folkhälsans målområden prioriterade kommunerna enligt FHI:s kommunenkät 2004 jämfört med 1995 års studie och underlagsrapporten i FHPR 2010? Vilka kriterier för en god kommunal folkhälsoorganisation redovisas i kommunenkäten 2004? En utvecklad styrning och samordning av folkhälsoarbetet är karaktäristiskt för de åtta kommuner som har intervjuats 2009 för DETERMINE-projektet. Hur kan en bra modell för styrning se ut och varför är styrning och samordning viktiga för att utveckla folkhälsoarbetet? Hur kan trenden mellan resultaten FHI:s kommunenkät 2004 och underlagsrapporten till FHPR 2010 analyseras och tolkas?