Ladda ner presentationen
Presentation laddar. Vänta.
Publicerades avKlara Lundberg
1
XVI norsk/svenska HIV-symposiet Malmö 2008
2
HIV in the Aging Population
3
Åldrande HIV-population… 5-faldig ökning av HIV-positiva patienter >50 år mellan 1990 & 2000 11% >50 år Med åren: CD4-lymfopeni & CD4 återhämtar sig långsammare. Ge dessa patienter behandling tidigare? Bättre compliance
4
Lipoatrofi 20-mån-uppföljning: 10% risk om pat < 40 år 18% risk om pat > 50 år Limb fat loss ↑ om ZDV Tenofovir & emtricitabin→ bättre / återhämtning PI: svårt byta LM för att minska risken
5
Insulinresistens Mindre risk med atazanavir jfrt m andra PI Nevirapin låg risk
6
Benmassa Maximum i 20 åå Snabbare förlust hos HIV- patienter Efter insatt ART ökar benmassan
7
ART och tuberkulosbehandling
8
Försök till förklaringar… IRS (Immune Reconstitution Syndrome) = IRD (Immune Restoration Disease) = IRIS (Immune Restoration Inflammatory Syndr) Def & diagnostiska kriterier saknas… ART-associerad TB = samlingsbegrepp för varje form av TB som inträffar hos patient med pågående ART. Unmasking = pat har sannolikt haft en odiagnosticerad ockult aktiv TB innan ART som nu visar sig. De-novo TB= ny inf. Paradoxalreaktion = försämring efter insatt TB- behandling (med eller utan ART).
9
TBC hos HIV-patient Atypiska manifestationer vanliga Sepsisbild, hematogen spridning /miliarbild Mindre andel direktmikroskopi-positiva Ospecifik lungröntgenbild
10
HIV / TBC Helst TB-behandling FÖRE ART Samma regim & behandlingstid Rifampicinbaserad Viss recidivrisk efter avslutad beh (reinf?) Ökad mortalitet under första beh-månaden (andra OI, fördröjd ART-start)
11
ART parallellt med TB-behandling Nackdelar: Interaktioner Interaktioner Biverkningar Biverkningar Komplex behandling Komplex behandling Compliance ↓ Compliance ↓ IRS IRSFördelar Överlevnad ↑ ju tidigare start med ART ART fungerar lika bra
12
När ART? Randomiserade studier saknas vg lämplig tidpunkt för ART-start hos TB-patient Graden av immunosuppression (CD4tal, andra OI, kliniskt stadium) avgör Stabilisering (beh andra OI tex)
13
WHO-rekommendationer CD4 < 200 eller annan AIDS-diagnos: Inled ART efter 2 – 4 veckors TB-beh Inled ART efter 2 – 4 veckors TB-beh CD4 200-350: ART efter intensivfas (2 mån) ART efter intensivfas (2 mån) CD4 > 350: Följ patienten, avvakta med ART tills efter TB- behandlingen Följ patienten, avvakta med ART tills efter TB- behandlingen
14
Val av ART Försök undvika överlappande biverkningsrisker LM-interaktioner? Rifampi inducerar cyt P450 & sänker plasmanivåerna av PI & NNRTI Efavirenz ↓ konc utan signifikans Nevirapin ↓↓ konc med ökad risk för virologisk svikt. Doshöjning till 300mg x 2
15
Val av ART forts. Saquinavir & lopinavir → hepatotox-risk Trippel NRTI ger få interaktioner men dålig virologisk effekt Rifampicin & enfuvirtid - ingen interaktion enfuvirtid - ingen interaktion maraviroc - 600mg x 2 maraviroc - 600mg x 2 darunavir - använd EJ darunavir - använd EJ raltegravir – ev dubbel dos raltegravir – ev dubbel dos
16
Biverkningar …eller IRS eller ny OI? PNP vanligt både vid avancerad HIV och INH utan pyridoxin. Undvik didanosin (& stavudin) Hepatotoxiska (både ART & TB-beh) Hudutslag
17
Vid behandling… Aktiv TB i sig har en immuno- suppr. effekt (utsöndr proteiner som inhib gamma-interferon). Behandling → paradoxalreaktion Övergående klinisk försämring vid beh (v-må) Övergående klinisk försämring vid beh (v-må) Ag/patogenbördan är stor hos immunosupprimerad TB-pat → starkt svar vid ART (IRS) Ev nya TB-manifestationer
18
IRS – vad ökar risken? Disseminerad TB Grav immundefekt Kort tid mellan behandlingsstart av TB och ART
19
IRS Låg mortalitet men långvariga sjukvårdstider Annan OI samt LM-biv ska uteslutas Fortsätt ART & TB-behandling Ev steroider vid allvarliga eller långvariga symptom Prednisolon 1,5 mg/kg i 2 veckor följt av 0,75 mg/kg i 2 veckor
20
TB hos patient med pågående ART TB-risk 80% lägre för patient med välfungerande ART Ev ”unmasking” QuantiFERON-test (TB-spot): risk för falskt negativa resultat hos AIDS-patient men hög specificitet
21
ART & PCP-behandling Samtidigt? PCP-behandling först ca 1-2 veckor PCP-behandling först några dagar?
22
HIV & kardiovaskulär sjukdom HIV i sig är förknippat med ökad risk för död av andra orsaker än AIDS-relaterade, tex AMI PI-behandling → ackumulerad risk för AMI NRTI: AMI-risk oförändrad hela beh-tiden
23
DAD The Data Collection on Adverse events of Anti-HIV Drugs Prospektiv kohortstudie (1999) Syfte: att fastställa AMI-incidens hos HIV- patienter med ART 21 länder, 35 000 patienter AMI rapporteras kontinuerligt Övriga riskfaktorer registeras
24
DAD NRTI och risk för AMI? 33000 pat under cirka 5 år (160 000 patår) Få händelser endast 517 st AMI Tymidinanaloger EJ ökad risk (!) ABC & didanosin 90% resp 49% ökad risk Ju fler riskfaktorer för AMI desto högre extrapolerad risk Risk upphör direkt vid seponering CROI 2008, P957
25
Annus horribilis för ABC ↑ AMI-risk Försämrar effekten av hepatit C-behandling med SVR↓ (ribavirinfosforylering ic ↓) Sämre virologisk effekt än tenofovir vid VL > 100 000 kop/mL
26
När ska vi starta ART? International AIDS Society (IAS): CD4 <350 Prevention mot HIV-relaterad sjukdom & smittspridning Darunavir är med bland PI´s ”1st line” SMART-studien eg ”when to start treatment- studie”
27
” The Swiss Statement” (Schwieziska HIV-kommissionen) En HIV-positiv patient överför inte HIV vid sexuellt umgänge förutsatt: Optimal compliance Optimal compliance VL 6 månader VL 6 månader Ingen samtidig STI Ingen samtidig STI Går inte att visa vetenskapligt Jfr -86: ”HIV smittar inte via tungkyssar” I stabilt serodiskordant förhållande. Negativa partnern avgör.
28
Lite nyheter? Etravirin (TMC125). Intelence® NNRTI-preparat som kan fungera vid nedsatt känslighet för efavirenz & nevirapine NNRTI-preparat som kan fungera vid nedsatt känslighet för efavirenz & nevirapine Kaletra finns nu i barntablett-form 100/25 ATV 300mg tablett CASTLE-studien: ATV/r har likvärdig antiviral effekt som LPV/r men mindre GI- biv & lipidrubbningar
29
Epidemiologi Baltiska staterna & Ryssland: hög incidiens (700/miljon inv/år!!!) Finland, Island & Danmark högre andel inhemsk smitta pga restriktiv inv.politik Norge & Sverige ↑ utlandssmitta uns 2005-7 ca 100 iv-missbrukare (Sthlm) Ökning MSM-fall i Sverige 2007 40 inhemsk heterosex (varav ca 20 invandrade & smittade här)
Liknande presentationer
© 2024 SlidePlayer.se Inc.
All rights reserved.