Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

DUBBELDIAGNOSER 26 november 2010 Pawel Wojcicki Överläkare Vuxenpsykiatri Piteå.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "DUBBELDIAGNOSER 26 november 2010 Pawel Wojcicki Överläkare Vuxenpsykiatri Piteå."— Presentationens avskrift:

1 DUBBELDIAGNOSER 26 november 2010 Pawel Wojcicki Överläkare Vuxenpsykiatri Piteå

2 Lublin Medicinklinik Primärvård Luleå Vuxenpsyk.Sunderbyn Missbruks & beroendeenhet, Luleå samt CM- teamet maj 2010 –> Vuxenpsyk. Piteå

3 The Creative Life of Robert Schumann … SUICIDFÖRSÖK MANI SVÅR DEPRESSION MANI SUICIDFÖRSÖK DÖR PÅ MENTALSJUKHUS `30 `31 `32 `33 `34 `35 `36 `37 `38 `39 `40 `41 `42 `43 `44 `45 `46 `47 `48 `49 `50 `51 `52 `53 `54 `

4

5 ”Dubbeldiagnoser” ? Robert Schumann Edgar Allan Poe Winston Churchill Ernest Hemingway Mel Gibson Jimmy Hendrix Tom Waits August Strindberg Marilyn Monroe Sylvia Plath nja...

6 Samsjuklighet (komorbiditet) Patienter med psykisk sjukdom eller personlighetstörning och samtidigt beroende/missbruk. Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård 2007

7 Samsjuklighet – mycket heterogen grupp: Manodepressiv patient med överkonsumtion av alkohol under maniska faser ADHD-klient med kriminallitet och impulsiv blandmissbruk Kroniskt deprimerad patient med sömnstörningar och ”självmedicinering” med alkohol Cannabisrökare med kronisk hallucinos, avflackning och isolering Aggressiv klient med amfetaminutlösta psykoser Fobisk och undvikande klient med läkemedelsberoende o.s.v.….

8 Riskbruk av alkohol = konsumtion som signifikant ökar risken för somatiska och psykiska skador kvinnormän Standardglas per vecka10 2 flaskor vin eller 10 flaskor starköl 40 cl starksprit 15 3 flaskor vin 15 flaskor starköl 60 cl starksprit Standardglas per tillfälle % av den vuxna befolkningen i Sverige har en riskfylld konsumtion

9 Substansmissbruk All användning (juridisk definition) All användning oavsett man utvecklad beroende eller inte (socialstyrelsens definition) Upprepad användning det senaste året som framkallar negativa sociala, psykiska eller fysiska konsekvenser samt fortsatt användning trots återkommande problem (DSM IV)

10 Substansberoende enl. DSM IV Minst tre kriterier uppfyllda under en och samma 12-månaders period: Tolerans Behov av allt större dos för att uppnå ruseffekt. Abstinens Abstinensbesvär när bruket upphör. Kontrollförlust Intag av större mängd eller under längre tid än planerad Varaktig önskan eller misslyckade försök att minska intaget. Betydande del av livet ägnas åt att skaffa, konsumera eller hämta sig från bruket Viktiga aktiviteter försummas (sociala aktiviteter, yrkesliv, fritid) Fortsatt användning trots kroppsliga eller psykiska skador

11 2 typer av alkoholism Alkoholism t. I 70-75% Alkoholism t. II 25-30% Ärftlighet svagare jämfört t. IIstark Psykosociala faktorer viktigamindre viktiga Debut > 25 åå< 25 åå, ofta i tonåren Personlighetsdrag osjälvständighet, ängslighet, skuldkänslor för drickandet impulsivitet, sensationssökande, ofta kriminalitet/antisociala drag Toleransutveckling neuroadaptation genom upprepade berusningar och abstinensperioder ofta utan neuroadaptation (första fyllan ofta direkt merbegär och kontrollförlust) Suget ”Craving” (undsättninssug): - negativ sinnestämning ökar alkoholsuget (negativ förstärkning) - drickandet ger lättnad, ej eufori ”Reward craving”(belöningssug): - positiv förstärkning (alkohol intas i belöningssyfte) - euforikänsla

12 Alkoholkonsumtion i Sverige Årskonsumtion ca 10 liter ren alkohol per invånare (15 år eller äldre) Ökning med 2,5 liter jämfört slutet av 1990-talet Källa: CAN 2008 (Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning)

13 Narkotika – förekomst i befolkning Genomsnittlig debutålder – 18 år Högstadiet – 9% provat narkotika (Regelbunden användning – 3%) Gymnasiet – 16% provat narkotika Vanligaste droger: 1.Cannabis 2.Amfetamin och Ecstasy 3.Bensodiazepiner Tungt narkotikamissbruk ( > 12 månader, 2-3ggr/v): – pers. i Sverige (kvinnor 25%) Källa: CAN 2008 (Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning)

14 Årsrapport för 2006 från EU:s narkotikacentrum Någon gång i livet Det senaste åretDe senaste 30 dagarna Cannabis65 miljoner (20% vuxna) 22,5 miljoner12 miljoner Kokain10 miljoner (3% av vuxna) 3,5 miljoner1,5 miljoner Ecstasy8,5 miljoner3 miljoner> 1 miljon Amfetaminer10 miljoner (3% av vuxna) 2 miljoner< 1 miljon Befolkning i Europa – 496 miljoner (2007)

15 Psykiska sjukdomar - samsjuklighet med missbruk Psykoser schizofreni schizoaffektivt syndrom Affektiva sjukdomar bipolär sjukdom unipolära depressioner Ångestsjukdomar paniksyndrom tvångssyndrom Neuropsykiatri ADHD/DAMP autismspectrum störn. Personlighetstörning antisocial borderline paranoid Psykisk störning pga organisk hjärnskada

16 Samsjuklighet - utveckling missbruk psykisk sjukdom psykisk sjukdom missbruk missbruk gemensam orsak psykisk sjukdom missbruk psykisk sjukdom

17 S.k. ”självmedicineringshypotesen” eller ”sekundär alkoholism” Ofta en attraktiv logik för patienten men även vårdgivaren Psykiatriska symtom blir det centrala att behandla Fokus förskjuts från det som är väsentlig för problemet d v s missbruket

18 Hur vanlig är samsjuklighet ? Patienter inom psykiatrin: 30-50% har någon form av missbruk Missbrukare: 50-80% har någon form av psykisk störning (detta innebär INTE psykiatrisk diagnos !)

19 Livstidsrisk Stora befolkningsstudier i USA och Europa senaste decennierna, n= – Personer med psykisk sjukdom har under livet 2-4 gånger ökad risk för missbruk eller beroende jämfört med personer som ej har någon psykisk sjukdom

20 Livstidsprevalens Beroende/missbruk Befolkning 16% Paniksyndrom 36% Tvångssyndrom 33% Unipolär depression 32% Schizofreni 47% Manodepressiv sjukdom (typ I) 61%

21 Grad av beroende och komplikationer Öppenvårdspopulation primärvård 10-15% av befolkning psykisk sjuklighet ej avvikande från övrig befolkning Öppen missbruksvård alkohol och narkotika ca 1-2% av befolkning sjuklighet ca 35% ff. a depression, ångest, ev. psykoser Sluten avgiftningsvård alkohol ca 0,3% av befolkning sjuklighet minst 50% ff. a depression, personlighetstörning, hjärnskador LVM-population narkotika ca 0,05% av befolkning psykisk sjuklighet ca 100% ff. a personlighetstörningar och psykoser PSYKISKA STORNINGAR - INCIDENS I OLIKA POPULATIONER:

22 Samsjuklighet – mer än summan av två problem: Psykisk ohälsa Beroendetillstånd Fysisk ohälsa Suicidförsök/suicid För tidig död (8 ggr högre dödlighet) Familjeproblem Bostadsproblem Arbetslöshet Kriminallitet SAMSJUKLIGHET

23 Suicidrisk bland suicidförsökare: 12-40% alkoholproblem alkoholmissbrukare s-försök: 30% (17-64%) narkotikamissbrukare s-försök: 39% (19-47%)

24 ”Dubbeldiagnos” Begreppet introducerades i början av 1990-talet Används ofta som en synonym för ”samsjuklighet” och ”komorbiditet”

25 Socialstyrelsen (rapport ) Gruppen dubbeldiagnoser benämns som: ”personer med samsjuklighet” De psykiatriska tillstånden som nämns är: ångestsjukdom, depression, manodepressiv sjukdom, schizofreni och andra psykostillstånd samt personlighetsstörningar. ”Gruppen är heterogen och behöver samordnad vård och behandling för sin problematik”.

26 ”Dubbeldiagnos” Begreppet något missledande : - ”nyupptäckt” problematik ? - någon ny diagnos ? - enhetlig grupp ?

27 Samsjuklighet vs dubbeldiagnos missbruk psykisk störning

28 Samsjuklighet vs dubbeldiagnos Samsjuklighet: Psykisk störning + missbruk/beroende Dubbeldiagnos: Missbruk/beroende + psykisk störning

29 Termen ”dubbeldiagnos” i klinisk praxis Personer med svår missbruk/beroende och samtidigt svår psykisk störning med åtföljande fysiska och sociala problem En av de mest utsatta grupperna i samhället Hemlöshet Arbetslöshet Kriminalitet Dödligheten 8 gånger högre än för normalbefolkningen. Behov av stöd och behandling inom flera områden paralellt ”Patienter med komplexa vårdbehov” (Tom Palmstierna, Beroende Centrum i Stockholm)

30 Psykiatriska symtom – mycket vanliga hos missbrukare Svårt att skilja mellan vad som är en konsekvens av ett missbruk eller om det är en renodlad psykisk störning förrän individen är ren från drogerna

31 Epidemiological Catchment Area (ECA) – studien, USA Narkotikapatienter 50-75% har ångest och depressionssymtom 52% uppfyller kriterier för någon annan psykiatrisk diagnos Alkoholpatienter 47% uppfyller kriterier för någon annan psykiatrisk diagnos 50% missbrukare med ”dubbeldiagnos” ???

32 Psykiatriska symtom är inte samma som psykiatriska syndrom !

33 Alla droger påverkar psyket Amfetaminmissbruk triggar paranoia, schizofreniliknande psykoser Bensodiazepiner - kognitiv passivitet, nedsatt impulskontrol, aggressivitet, ångest vid abstinens Heroinmissbruk – nedstämdhet, dysfori, drogsökande beteende Haschmissbrukare – nedsatt minne och inlärning Alkohol – depressioner, alkoholdemens Ecstasy- benägenhet till depression och ångest

34 Psykiatriska symtom i samband med berusning Nedstämdhet (cannabis) Sömnstörningar (centralstimulantia) Eufori/mani (alkohol, centralstimulantia) Humörsvängningar Ångest (cannabis, amfetamin) Hallucinationer (alkoholhallucinos, LSD) Vanföreställningar (amfetamin) Självmordförsök

35 Psykiatriska symtom i samband med abstinens Nedstämdhet (alkohol, opiater) Sömnstörningar (alkohol, benso) Humörsvängningar Ångest Hallucinationer (delirium – alkohol, benso) Vanföreställningar Självmordförsök

36 Det finns inte något psykiatriskt symtom som inte kan framkallas antingen av akuta drogeffekter eller av abstinens !

37 All användning av beroende medel i sig kan skapa en bild av psykisk sjukdom Affektiv sjukdom Ångestsjukdom Psykoser Svårt att utreda den gruppen: aktivt missbruk motivation och följsamhet organiska hjärnskador

38 Ett studie av Markus Heilig och Ulf Rydberg, Karolinska Institutet Ca 100 ”psykiskt sjuka missbrukare” d v s ställd psykiatrisk diagnos + aktivt missbruk Intensiv och strukturerad utredning (klinisk observation, strukturerade diagnostiska intervjuer, kvalificerad psykologisk bedömning) Verifierad drog- och alkoholfrihet under hela utredningsperioden Ingen diagnos förrän patienterna hade varit drogfria i 3 veckor Enbart 1/3 del av patienter visade sig i själva verket ha en aktuell psykiatrisk diagnos !

39 ”Dubbeldiagnos” - 4 patientgrupper enl. Marcus Heilig 1.Inga kvarstående symtom förutom missbruket 2.Unipolära depressioner och ångestsyndrom (GAD, paniksyndrom, social fobi, PTSD) 3.Manodepressiv sjukdom och kroniska psykoser 4.Personlighetstörning

40 ”Dubbeldiagnos” ? Ja, men: Det är samsjuklighet det handlar om ! Helt olika grupper med olika behov Diagnostik ! Adekvat diagnos = adekvat behandling Komplexbehandling - behandla ALLA problem parallellt

41 Vad fungerar ?

42 Case-management Idèen växte fram i USA under 1970-talet Psykiatrireformen i USA i slutet av 70-talet De psykiatriska sjukhusen stängdes Problem med avinstitiutionaliseringen. Brist av bostäder, socialt stöd och medicinskt omhändertagande. Definition: ett sätt att organisera olika vård- och stödinsatser till en fungerande helhet genom att utse en särskild person - CASE MANAGER

43 Case-managermodeller Mäklarmodellen Sekventiell modell Parallell modell Integrativt modell (Assertiv Community Treatment, ACT)

44 Mäklarmodellen Vanlig inom socialtjänst Case-manager: - utreder klientens behov och insatser - erbjuder insatser - organiserar insatser - deltar inte själv i insatsen Evidens = ingen effekt

45 Sekventiell modell Vanlig inom psykiatrisk vård Behandling ordineras efter ställd diagnos - patienten utreds - primär diagnos och sekundärt problem fastställs - behandling initieras mot primär diagnos Evidens = ingen effekt

46 Case management enligt ACT- modellen ACT – Assertive Community Treatment samordna tillgängliga lokala resurser Fortfarande rätt ovanlig i Sverige Case manager (CM) individuellt ansvar för patienten Primärteam multidisciplinärt team primärt ansvar för insatser mandat för alla beslut Integrerad behandling samtidiga insatser för missbruk, psyk. störning och sociala problem Evidens = god effekt på patient och ekonomi (SBU 2001)

47 Behandlingsorganisation i ACT- modellen Myndigheter Primärteam - planering - behandling - sociala stödfunktioner - TAR BESLUT ! chefer socialsekreterare psykiater DSK CM klient Socialtjänst Psykiatrisk organisation Beroendevårds organisation Primärvård

48 Målgrupp personlighetstörning med missbruk och kriminalitet psykosjukdom med missbruk och kriminalitet hemlösa med missbruk tunga missbrukare med behov av omfattande sociala stöd- och behandlingsinsatser utan specificerad psykisk störning psykisk störning med missbruksrelaterad farlighet Betydligt högre dödlighet, sjuklighet, kriminalitet, bostadslöshet, sociala problem

49 Integrerad behandling Begränsat antal klienter per CM. Högst 10. Aktivt uppsökande av individen Tillgänglighet och kontinuitet Hög intensitet av kontakter. Många kontakter ”vid behov” Många insatser genomförs i patientens miljö och inte på mottagning Motivationell behandling Behandling farmaka/missbruk ges samtidigt Multidisciplinärt team med primärt ansvar för insatser och mandat för alla beslut kring klienten

50 CM-teamet Luleå-Boden patienter totalt 35 blandmissbruk (amf, benso, THC, opioider) 1 patient - ”ren” alkoholmissbruk 6 CM-are, heltid 2 CM-are tilldelade till varje klient 5-10 klienter per CM-are

51 CM-teamet Luleå-Boden psykossjukdom (schizofreni/schizoaffektivt syndrom) 10 BIP (t. I och II) 6 ADHD 2 personlighetstörning (antisocial) 2 psykotiskt syndrom/övergående psykos 1 recidiverande unipolär depression 1 blandade ångest och depressionstillstånd 8 suicidförsök (22%) Minst 20 (55%) varit någonsin inlagda p g a psykotiska symtom


Ladda ner ppt "DUBBELDIAGNOSER 26 november 2010 Pawel Wojcicki Överläkare Vuxenpsykiatri Piteå."

Liknande presentationer


Google-annonser