Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Ledarskap och läkarroll, teamarbete Gunnar Eckerdal

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Ledarskap och läkarroll, teamarbete Gunnar Eckerdal"— Presentationens avskrift:

1 Ledarskap och läkarroll, teamarbete Gunnar Eckerdal

2 Palliativt team Vilka yrkeskategorier? Ssk, läk och ytterligare minst en kompetens Ovanligt mycket gränsyta mot andra team – viktigt med upparbetade kontakter Inte i grunden annorlunda uppbyggnad än andra team Tydligt stöd för arbetsformen i WHO- definitionen – palliativ vård kan bara bedrivas i team!

3 Exempel: balans mellan symtomlindring och sedering Flera av de läkemedel som används vid smärta, illamående, dyspné och ångest ger upphov till dåsighet vid överdosering För några patienter är lindring av lidandet huvudsaken – dåsighet/slöhet är av underordnad betydelse För andra är påverkan på vakenhet och kognition betydligt värre än måttligt fysiskt lidande De flesta vill vara med i avvägningen!

4 Dialog med närstående Samtal med patient och närstående tillsammans är ofta bra. Förutsätter att patienten medger det! Samtal med enbart närstående aktuellt om patienten önskar det, eller i situationer då patienten är oförmögen att delta i samråd. Samråd med närstående ska tydligt handla om att den närstående kan ge en bild av patientens ståndpunkt. Närstående har aldrig rätt att ta över beslutanderätten (undantag barn under vissa betingelser)

5 Dialog i vårdteamet Vårdteamet är en funktion som inte finns automatiskt! Syftet med teamarbete är att förbättra beslutsunderlag och åtgärder för att patienten ska få optimal handläggning/vård. Patienten förhåller sig till de olika professionerna utifrån schabloner – och tidigare erfarenheter. Utnyttja det! Samråd ofta(re) med sjukgymnast, undersköterska – vad signalerar patienten till dessa? Beslut om behandlingsbegränsning faller nästan alltid enkelt på plats om man samråder!

6 Konsultation Ibland måste man rådfråga någon utanför det egna vårdteamet Om det är remiss ska patienten informeras, om det är rådfrågning utan angivande av patientens ID behöver patienten inte informeras I kliniken borde vi oftare be om råd! Och mindre ofta skriva remiss.

7 Prognosbedömning Utifrån data från mer eller mindre välgjorda undersökningar kan man uttala sig om – Tid till nästa sjukdomsskede eller tid till död – Statistisk spridning Det går också att uttala sig om sannolikheten för att recidiv ska inträffa Men – Ingen vet vad patienten kommer att dö av – Eller när livet tar slut

8 Ibland viktigt! Patienten behöver planera sitt liv – firman ska avvecklas, dottern i Argentina vill veta om hon ska komma hem tidigare än planerat Den tid som återstår ska inte handla mer om prover, biverkningar och grusade förhoppningar än vad patienten är beredd att acceptera. Och ibland vet vi mer om de aspekterna än patienten vet?

9 Vanlig dialog: Man skulle kunna prova ytterligare behandling, men dels är det inte så sannolikt att den ger bra effekt, dels är det ju en del biverkningar. Vad tycker du? Jag tycker det är svårt, vad tycker du? Jag vill i första hand rekommendera att vi avstår från ytterligare cancerbehandling och fokuserar mest på sådant som kan göra att du känner dig så bra som möjligt. Eller: Jag vill i första hand rekommendera att vi ger behandling en chans, men om vi märker att det blir besvärligt får vi samråda igen och avbryta.

10 Vill patienter ha behandling? Det finns undersökningar som visar att patienter, närstående, läkare och andra i vårdteamet vill olika! Det har inte att göra med ålder. Det rimliga är att patienten involveras så att verkligt samråd kommer till stånd – man kan inte veta om man inte frågar! Och att läkaren tar det fulla ansvaret för ställningstagandet om patienten önskar det. Läkaren ska då inte bestämma utifrån egna preferenser, utan i första hand efter vetenskap och beprövad erfarenhet och därefter så som man bedömer bäst gagnar patienten. Vad som gagnar patienten ska teamet involveras i att bedöma!

11 Team Patienten visar upp sig på olika sätt inför olika teammedlemmar. Om de olika bilderna får synas bredvid varann, blir det en mer sann bild. På vårdavdelning och på mottagning/dagsjukvård bör det finnas ordande former för samråd i teamet – inte bara korridoren och fikarummet. Hur går det till hos er? Hur vill ni ha det?

12 Exemplet Ej HLR Hjärt- lungräddning skiljer sig från andra medicinska livräddande åtgärder genom att patienten inte kan vara med i dialog när hjärtstoppet inträffar, och det inte just då finns tid för dialog. Ett eventuellt ställningstagande att avstå måste vara förberett.

13 Ej HLR Om den ansvariga läkaren står intill patienten, och ett hjärtstopp inträffar, inleder läkaren då HLR? Om svaret är ja skall ”ej HLR” inte markeras i journalen Om svaret är nej skall ”ej HLR” markeras i journalen I allmänhet uppkommer frågan från sjuksköterskan utan att patienten själv tagit upp frågan. Patient/närstående skall informeras om läkaren anser att det är påkallat och lämpligt. (”menprövning”) Journalanteckning skall göras.

14 Informera eller inte? I de fall patientens uppfattning har betydelse för ställningstagandet om ej HLR, krävs samråd med patienten. Om patienten inte är beslutskapabel krävs samråd med närstående (om det är möjligt) för att i görligaste mån fastställa patientens uppfattning. Om HLR inte bedöms gagna patienten (i medicinskt perspektiv) bör samtal om detta föras med patienten och/eller de närstående. Om läkaren bedömer att det samtalet ger upphov till mer nackdelar än fördelar för patienten (”menprövning”) kan detta samtal utelämnas.

15 Informera eller inte? Det finns flera studier som visat att dialog med patienter om dessa frågor är till mindre skada för patienten än läkare i allmänhet tror. Samtalet måste föras med respekt och i steg så att det finns möjlighet att avbryta. ”hur tänker du om din sjukdomssituation nu? Hur tänker du framåt?” ”vi avser att ge all den behandling som står till buds. Men det finns gränser för vad din kropp kan klara av och vad som är medicinskt möjligt.”

16 Ej HLR Hög ålder är inte i sig utslagsgivande för beslut om ”ej HLR” Sjukdom i hjärnan försämrar överlevnadschansen vid hjärtstopp/HLR dramatiskt Motsvarande gäller KOL och cancer med metastaser Cancerpatienter med metastaser + nedsatt performance till följd av sjukdomen har så liten chans att återfå cirkulation och spontanandning att det inte är rimligt att inleda HLR – Kjørstad O, Haugen D. Hjarte-lunge-redning til kreftpasientar i palliativ fase. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133:417 – 21.

17 Den medicinska bedömningen Det går inte att med säkerhet förutse utgången av HLR. Läkaren måste ta ställning. 100% säkra förutsägelser om framtida sjukdomsutveckling och behandlingars effekt finns inte. Läkare är – och kommer alltid att vara – lite olika i dessa bedömningar.

18 Den medicinska bedömningen En 102-åring som anträffas pulslös och kall i sin säng på ett demensboende. Få läkare skulle inleda HLR i denna situation. En medelålders man faller ihop vid målgången efter ett långlopp. Ingen puls. Alla läkare skulle inleda HLR i denna situation. De patienter som vårdas inneliggande på sjukhus är någonstans mellan dessa extremer. Oftare närmare den första….

19 Att ”fega ut” ”Det är väl lika bra att inleda HLR på alla – går det så går det. Om patienten är död påverkas ju i alla fall inte patienten.” – Dödsögonblicket ska omgärdas av värdighet – Personer som är närvarande kan uppleva situationen ovärdig ”Det är inte min patient” – Vi måste ha en organisation som utesluter situationer när sjuksköterskan inte vet vilken läkare som har ansvar

20 Beställa HLR? Patienten/de närstående uttrycker emellanåt att de vill att HLR skall utföras i händelse av hjärtstopp – även om de är informerade om att HLR inte har någon utsikt att vara framgångsrik. I detta läge kan läkaren fatta beslut om ej HLR ändå. Svensk lag ger inte patienten rätt att begära medicinsk behandling som står i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet.

21 Hur gör vi i palliativ vård? Om läkaren gör bedömningen att HLR skulle gagna patienten får man inte avstå om beslutet inte är fattat i samråd med patienten! Varje patient måste bedömas individuellt. Varje enhet måste diskutera ämnet och utarbeta bra rutiner. Det kommer att vara mycket ovanligt med HLR inom palliativ vård– patienterna är mycket sjuka!

22 Hur gör vi i palliativ vård? Det finns inte speciella regler för palliativ vård Ej-HLR utanför sjukhus är inte tydligt belyst i författning. – Svenska Läkaresällskapets ”Etiska riktlinjer för hjärt- lungräddning (HLR)” riktlinjer/http://www.sls.se/Etik/Etiska- riktlinjer/ Inom vård med kommunen som huvudman kan MAS utarbeta rutiner för ”ej-HLR”. I hemsjukvård med landstinget som huvudman kan chefläkaren utarbeta rutiner. Saknas skriftlig gällande rutin kan ”ej-HLR” inte tillämpas.

23 Fast vårdkontakt Kontinuitet är centralt inom palliativ vård Teamet ska organisera sig så att det blir så hög grad av kontinuitet som möjligt 365 dygn per år! Patienter/närstående accepterar att vi är flera att dela arbetet. – MEN – de vill veta på förhand vad som gäller! Hur är det kontinuiteten på din enhet?

24 HSL §29a tillkom 2011 som en ersättning för ”PAL”-paragrafen 1 § Enligt 29 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska verksamhetschefen säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses. Om det är nödvändigt för att tillgodose dessa behov, eller om en patient begär det, ska verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt för patienten.

25 Meddelandeblad från Socialstyrelsen nr 9/2012: Bestämmelsen säger att verksamhetschefen alltid ska utse en fast vårdkontakt på patientens begäran, oavsett om det anses behövligt eller inte. En fast vårdkontakt kan vara någon ur hälso- och sjukvårdspersonalen, till exempel en läkare, sjuksköterska eller psykolog. Värt att notera är också att den fasta vårdkontakten inte behöver tillhöra hälso- och sjukvårdspersonalen utan att det lika gärna kan vara någon ur den administrativa personalen. Patientens önskemål om vem som ska vara den fasta vårdkontakten ska tillgodoses så långt det är möjligt. Den fasta vårdkontakten kan behöva vara en läkare för vissa sjukdomstillstånd. För patienter med livshotande tillstånd ska den fasta vårdkontakten vara en legitimerad läkare med ansvar för att samordna och planera patientens vård.

26 Det finns också en begränsning i att det är verksamhetschefen som har ansvaret för den fasta vårdkontakten. Därför begränsas även vårdkontaktens ansvarsområde av verksamhetschefens ansvarsområde.

27 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:7) om livsuppehållande behandling 3 § Verksamhetschefen ska ansvara för att det för en patient med ett livshotande tillstånd ska utses en legitimerad läkare som fast vårdkontakt. Detta ska göras så snart som möjligt efter det att en behandlande läkare har konstaterat tillståndet.

28 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:7) om livsuppehållande behandling 4 § Den fasta vårdkontakten ska ansvara för planeringen av patientens vård. Vid planeringen ska den fasta vårdkontakten fastställa målen för vården, fastställa delmålen för de olika behandlingar och åtgärder som ingår i vården, och ta ställning till hur patientens behov av hälso- och sjukvård ska tillgodoses.

29 ”Det nödvändiga samtalet” 1. Förbered samtalet noga, kontrollera medicinska fakta, besluta om deltagare, avsätt tid, boka lokal, stäng av sökare och telefon. 2. Vad vet/uppfattar/tror/befarar patienten? 3. Hur mycket vill patienten veta? 4. Informera på ett inkännande och tydligt sätt. Pausera ofta och kontrollera att patienten förstått. 5. Var beredd på - och stöd olika känsloyttringar. 6. Planera gemensamt för fortsatt utredning, behandling och information. Communicating Bad News, EPEC 1999

30 Inled med att tala om hur mycket tid som står till förfogande – om det behövs mer tid kan man komma överens om nytt möte vid senare tillfälle. Sträva efter att mötet ska få karaktär av samråd – inte enbart information.

31 Sanning Läkaren måste inte informera om allt. Läkaren får aldrig medvetet ljuga. Vid tveksamhet bör man be patienten vänta, och därefter samråder man med en kollega om hur man ska göra. –Det som du en gång sagt kan du inte ta tillbaka! För att patienten ska kunna delta i planeringen måste patienten ha den information som behövs.

32 Patient, en närstående, läkaren, kontaktsjuksköterskan, kuratorn…… Vilka ska vara med? Var ska vi vara? Hur dokumentera?

33

34 Ställningstagande I samråd ska patient och läkare göra en vårdplan (de formulering som jurister vill ha i stället för ”beslut”) Det handlar om att väga för och emot:

35 medicinska riskermedicinska fördelar ickemedicinska ickemedicinska nackdelar fördelar

36 När läkaren tar ställning Resonera i teamet om vad som ska planeras, vilka ställningstaganden som måst göras – tiden är begränsad! Kom överens om vad ni i teamet vill och förbered samråd med patient/närstående Läkaren måste ta ledningen i de aspekter som läkarens har störst kompetens för och i de aspekter där patienten litar mest på läkaren……

37 Olle 86 år Sarkom i benet sedan 7 månader. Onkologisk behandling finns inte. Helt sängbunden. Vårdad hemma sin bostad med hemsjukvård och stöd av barnen. Hustrun rörlig, dock dement. Läkemedelspump, suprapubisk kateter. Äter bra. Klar i tanken. Olle har flera gånger uttalat att han helst vill dö.

38 Olle 86 år 2 Hemsjukvården hör av sig, Olle har feber och är kraftigt försämrad. Läkaren gör hembesök. Olle är mycket svag, men klar i tanken. – Ska antibiotika ges?

39 Olle 86 år 3 ”Olle! Vill du ha antibiotika? Jag tror att det är infektion i urinvägarna, och det kan vi behandla” ”Gunnar – jag vet inte. Vad tycker du?” ”Jag tycker vi avstår. Kanske dör du – vi kan hjälpa dig så att det inte blir plågor. Kanske ger sig infektionen utan att vi ger antibiotika.” ”Bra. Så tycker jag också”

40 Lisen 54 år ”Välkommen till hospice! Vi vill göra det bästa för dig. Jag ska berätta lite om hur vi tänker hjälpa dig, så att det blir bra” Ja… Det viktigaste är att hjälpa dig slippa plågor, och det kan vi hjälpa dig med på många sätt. Det finns ju ingen möjlighet att minska aktiviteten i din sjukdom, och om du blir sämre har vi inte så mycket att erbjuda. Ja…. Vi kommer inte att ta så mycket prover, och om du blir mer sjuk är inriktningen hela tiden att lindra, och inte förlänga livet.

41 Lisen 54 år ”Välkommen till hospice! Vi vill göra det bästa för dig. Berätta lite hur du har det och hur du tänker.” ”Jag har hört mycket gott om er. Nu hoppas jag att jag ska kunna bli starkare, nu när jag äntligen slipper cytostatika. Innerst inne hoppas jag att kunna komma hem igen” ”Det hoppas jag också! Detta är ju inte ett sjukhus, men många medicinska möjligheter finns ju här också. Men om du till exempel skulle drabbas av hjärtstopp, då kommer vi inte att påbörja hjärt- lungräddning.

42 Lisen 54 år ”Välkommen till hospice! Vi vill göra det bästa för dig. Berätta lite hur du har det och hur du tänker.” ”Jag har hört mycket gott om er. Nu hoppas jag att jag ska kunna bli starkare, nu när jag äntligen slipper cytostatika. Innerst inne hoppas jag att kunna komma hem igen” ”Det hoppas jag också! Detta är ju inte ett sjukhus, men många medicinska möjligheter finns ju här också. Har du några tankar om det?” ”Ja, jag vill att ni gör allt för att jag ska leva så länge som möjligt!” ”Det kommer vi att göra. Men du är väl medveten om att möjligheterna är väldigt begränsade på grund av din sjukdom? Vi gör det som går, men vi påbörjar inte behandlingar som inte har någon chans att fungera.” ”Det låter bra. Jag ska tänka igenom detta, och om det är något jag undrar säger jag till”

43 Hur? Vid första kontakten ska patient och läkare tala om vad som planeras, vad som är möjligt, och om patienten vill avstå från något av det som är möjligt. När valsituationer uppstår ska planeringen utgå från dialog med patienten, men också från dialog i vårdteamet! Dokumentera! Var beredd att ändra vårdplanen!

44 Exempel vårdplan: ”Patienten har uttryckt att han inte vill ha blodtransfusion under några omständigheter. – Därför ska vi inte kontrollera Hb” ”Patienten är beredd att göra vad som helst för att leva så länge som möjligt. Om det blir stora volymer i stomin ska vi vara beredda att ge dropp. – Och om det blir så ska vi kontrollera S-Na”

45 Exempel vårdplan: ”Patienten är allt mer oklar, men han har tidigare uttryckt att han vill att vi avstår från alla livsförlängande åtgärder” ”Patienten vill inte bli sänd till sjukhus under några omständigheter, men hon vill att vi ser till att diabetesbehandlingen sköts omsorgsfullt – Vilket innebär att vi ska kontrollera P-Glukos varje dag.

46 När man inte vet…. Samråd med de närstående. ”Om hon hade kunnat uttrycka sin vilja, vad hade hon önskat då?” Vad är bäst för patienten i den situation som uppkommit? Vad tror vi i vårdteamet att hon hade önskat om hon hade kunnat uttrycka sin vilja?

47 ”Hospice is a safe place to suffer…” Vårt fokus är att lindra. Vi försöker undvika diagnostik och behandling som inte gagnar patienten. Vi är medvetna om att god palliativ vård ofta leder till förlängt liv – även om det inte är det primära målet! De flesta människor som får palliativ vård är ärliga mot sig själva, och öppna för dialog om vad som är möjligt och vad man eventuellt ska avstå ifrån.

48 Handledning Målet med handledning är att medarbetaren ska fungera optimalt i patientens perspektiv Det innebär bland annat att vårdaren har ansvar att vårda sig själv så att det inte blir kollaps – för då blir patienten lidande! Det innebär också att vårdaren har ansvar för att teamet fungera optimalt – för det ger bättre förutsättningar i patientens perspektiv.

49 Handledning Handledning kan också innehålla moment av utbildning Handledning kan göra mig själv till en bättre människa – men det är faktiskt inte målet! Handledning är dyrt. Hur mycket som ska satsas på handledning måste vägas på vad som alternativt skulle komma patienterna till godo på annat sätt.

50 Gunnars deklaration om rättigheter i sjukvården (1998): §1 Envar har rätt att få det han blivit lovad. §2 Ingen har rätt att lova det han inte tänkt hålla. §3 Ingen har rätt att lova något på andras vägnar.


Ladda ner ppt "Ledarskap och läkarroll, teamarbete Gunnar Eckerdal"

Liknande presentationer


Google-annonser