Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Praktiska och etiska aspekter på de sista dygnens vård tonhuset.blogg.se.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Praktiska och etiska aspekter på de sista dygnens vård tonhuset.blogg.se."— Presentationens avskrift:

1 Praktiska och etiska aspekter på de sista dygnens vård tonhuset.blogg.se

2 Den sista brytpunkten: Den tidpunkt då det är uppenbart att livets slut är nära Den tidpunkt där behandlingens fokus är livskvalitet och inte livslängd Den tidpunkt där vårdteam i palliativ vård definieras – om det inte gjort tidigare Den tidpunkt där närstående ställs mycket nära patienten i fokus för teamets omsorg

3 Vem avgör när en människa kommit till en palliativ brytpunkt? I de flesta fall en självklar insikt hos alla inblandade Läkaren har alltid ansvar att bedöma om medicinska faktorer som talar för brytpunkt föreligger Alla som vårdar har ansvar - närståendevårdare, kontaktperson, sjuksköterska, läkare m fl Vid tveksamhet är det oftast bäst att fortsätta tidigare vårdambitioner och göra en ny bedömning senare.

4 Brytpunktssamtal Vad kan förväntas hända? Vilka utgör teamet runt patienten/de närstående? Vilka mediciner måste finnas till hands? Behövs vårdplanering för förändrat bistånd? Skall något mätas - vad i så fall? Information till de närstående planeras Aspekter på dödsögonblicket Dödsbevis Nästa avstämning i teamet– när? Kopia på dokumentation skickas till:…..

5 Algot 88 år Glad Vrångöbo, villa, trappor, hustrun begynnande dement. Artros sedan länge. KOL. Hjärtsvikt. Diabetes. Prostatacancer. Senaste halvåret PSA upp från 17 till 120. Nu inlagd efter falltillbud. Kotkompression, troligen inte patologisk. Urologen, onkologen och ortopeden eniga om att de inte har så mycket att tillföra.

6 Algot 88 år Under vårdtiden har pat varit svårmobiliserad. Smärtfri i vila. Dyspné vid lätt ansträngning, klarar i stort sett ingen ADL. CRP ua. Ca ua. Hb ua. Algot klar men ofta orolig. Barnen vet inte riktigt varför. Vårdplanering förbereds.

7 Algot 88 år Vårdplaneringen avbryts eftersom Algot försämras. Äter och dricker mycket lite. Ibland oklar, oftast klar. Säger att han räknar med att snart få dö. Vad skall brytpunktssamtalet beröra? Vilka läkemedel för parenteralt bruk skall finnas tillgängliga?

8 Algot 88 år Glad Vrångöbo, villa, trappor, hustrun begynnande dement. Artros sedan länge. KOL. Hjärtsvikt. Diabetes. Prostatacancer. Senaste halvåret PSA upp från 17 till 120. Nu inlagd efter falltillbud. Kotkompression, troligen inte patologisk. Urologen, onkologen och ortopeden eniga om att de inte har så mycket att tillföra. Under vårdtiden har pat varit svårmobiliserad. Smärtfri i vila. Dyspné vid lätt ansträngning, klarar i stort sett ingen ADL. CRP ua. Ca ua. Hb ua. Algot klar men ofta orolig. Barnen vet inte riktigt varför. Vårdplanering förbereds. Vårdplaneringen avbryts eftersom Algot försämras. Äter och dricker mycket lite. Ibland oklar, oftast klar. Säger att han räknar med att snart få dö. Vad skall brytpunktssamtalet beröra? Vilka läkemedel för parenteralt bruk skall finnas tillgängliga?

9 INSKRIVNING - ÖPPEN RETUR Beslut om inläggning tas av sjuksköterskan efter kontakt från kommunens sjuksköterska eller från patienten/närstående. Notera alltid uppgifter från kommunens sjuksköterska om förhållandena i bostaden före intagningen. Öppen Retur reglerar inläggning från bostaden. Om patienten är inlagd på annan vårdenhet bör överflyttning företrädesvis ske vardagar. Undantag görs om det uppenbarligen är patientens önskan. Kontorstid skrivs patienten in av läkaren på vanligt sätt. Utanför kontorstid tas patienten emot av sjuksköterskan, läkaren skriver in patienten nästkommande vardag. Fram till dess gäller de ordinationer som finns i patientens journal. Läkemedel: Sjuksköterskan skriver ny läkemedelslista och för in de läkemedel som finns på aktuellt behandlingsschema. Fråga patient och närstående om aktuell medicinering! Om förändringar föreligger skall den läkemedelsbehandling patienten/närstående uppger gälla. Vid osäkerhet kontaktas läkare. Beträffande läkemedel vid behov gäller patientens behandlingsschema samt ordination ”Läkemedel vid behov” som förvaras i journalen. Kontrollera med patienten om läkemedelsöverkänslighet föreligger. När läkemedel ”vid behov” ges förs detta läkemedel in på läkemedelslista och signeras på sedvanligt sätt. Opioiddosering: Om dosen opioid förefaller för låg - dålig analgesi, ingen dåsighet - kan sjuksöterskan ändra dosen och i förekommande fall ändra underhållsdosen. Om dosen opioid förefaller för hög - dåsighet, konfusion - skall sjuksköterskan minska dosen och i förekommande fall reducera underhållsdosen. Urinkateter: Om residualurin föreligger skall tappning genomföras. Efter samråd med patienten beslutas om eventuell KAD, oavsett om residualurin föreligger eller ej. Utskrivning: Patienten kan efter samråd med närstående skrivas ut när som helst. Tidigare ordinationer gäller i så fall fram till nästa vardag då läkare kontaktar patienten. Kommunens sjuksköterska, och i förekommande fall hemstjänsten, skall informeras om utskrivningen ………………………….. datum …………………………………………………….. läkare HLR: Beträffande HLR gäller på vårdavdelningen det beslut som dokumenterats av läkare inom ASiH Kungsbacka. Sjuksköterskan skall föra in uppgifter om beslutet på templistan, sjuksköterskans signatur vidimerar att uppgiften stämmer med uppgiften på detta dokument. HLR Nej [] Signatur…………………..Datum……………….

10 ORDINATION LÄKEMEDEL VID BEHOV När patienten vårdas på vårdavdelningen, Kungsbacka sjukhus gäller de ordinationer som patienten fått vid senaste läkarkontakt. Nedanstående läkemedel kan utöver detta ges vid behov. Kontrollera i journalen och med patienten om läkemedelsöverkänslighet föreligger. För in läkemedlet på läkemedelslistan och notera dos och tid. Läkaren signerar i efterhand, vanligen nästa vardag. Nitromex 0,25 mg 1 vb Nitrolingual 0,4 mg 1 dos vb T eller supp Panodil vb max dygnsdos 4g Cocillana-Etyfin 10ml vb Tavegyl 1 mg 1 vb Stesolid/Diazepam 5 mg iv, im, sc eller rectiol Oxascand 5mg 1 vb Hemineurin 300mg 1 vb Acetylcystein 200mg 1 vb S Stemetil 25mg 1 vb T Postafen 25mg 1 vb T Zofran 4mg 1 vb T Primperan 10mg 1 vb Zopiklon 5mg 1 vb Loperamid 2mg 2 t vb Alla laxermedel i FASS vb Narcanti 0,4 mg/ml 1ml sc eller iv vbantidot vid opioidöverdosering Lanexat 0,1 mg/ml 2 ml iv vbantidot vid överdosering bensodiazepiner Andolex 1,5 mg/ml 1-4 ml i munnen vbsmärtlindrnade i munhålan. Ofarligt Novaluzid 10 ml vb Omeprazol 20mg 1 vb Creon forte 1 vb Glucagon 1 mg/ml 1 ml sc eller iv vb Nacl 500 ml sc infusion 4-10 tim vb Flukonazol 50 mg 1x1 i 5 dagar vb Pevaryl utvärtes vb Emla utvärtes vb Hydrokortison utvärtes vb Xylocain gel vid kateterisering Metronidazol/Flagyl 500mg Krossas och appliceras i illaluktande sår Descutan utvärtes vb Heparin 100E/ml I CVK eller port enligt PM Combivent 2ml inhalation vb Viscotears i ögat vb ……………………….. datum …………………………………………………….. läkare

11 ”trygghetslåda” Morfin eller annan opioid Furosemid Midazolam/Dormicum Robinul Haldol + ev individuellt motiverad medicin

12 Dormicum (midazolam) Potent narkosmedel, bensodiazepin. Lågdosbehandling sc väldokumenterad behandling inom palliativ vård. Individuell dosering. Inled med 1,25 mg sc. Om 0 effekt inom 20 minuter ge 1,25 mg igen. Om 0 effekt inom 20 minuter ge 1,25 mg igen. Titrera så ut rätt dos för avsedd effekt - sömn eller dåsighet. Vanlig dos: Dormicum 5mg sc vb.

13 Rosslig andning Analys! Lungödem?? Behandla med god omvårdnad i första hand - positioner, munvård osv Behandla inte om inte patienten lider Vid behov ge: – Robinul 2 ml sc – Ger mindre risk för konfusion och hallucinos än skopolamin (hyoscinhydrobromid) Indikationer för morfinskopolamin enligt FASS: Preoperativ smärtlindring i kombination med antikolinerg effekt (sekretionshämmande, sederande).

14 Dyspné

15 Dyspné - behandling Eliminera orsaken – Antibiotika, diuretika, analgetika mm – Pleuratappning, pleurodes (talk) Sjukgymnastik Utprovning av effektiv ADL + hjälpmedel Omvårdnad – Tid, ordning, bordsfläkt, komma utomhus Läkemedel

16 Dyspné - läkemedel Morfin dokumenterat effektivt – Bolusdoser, helst som injektion. – Underhållsbehandling förebygger ej dyspné – Inhalation ej mer effektivt än injektion Bensodiazepiner – Lindrar ångestkomponenten – Ofta i kombination med morfin Syrgas – Ej mer effektivt än placebo mot dyspné!

17 Palliat Med Dec;17(8): A randomized controlled trial of supplemental oxygen versus air in cancer patients with dyspnea. Bruera E, Sweeney C, Willey J, Palmer JL, Strasser F, Morice RC, Pisters K. PATIENTS AND METHODS: Patients with advanced cancer who had no severe hypoxemia (i.e., had an O2 saturation level of > or = 90%) at rest and had a dyspnea intensity of > or = 3 on a scale of (0 = no shortness of breath, 10 = worst imaginable shortness of breath) were recruited from an outpatient thoracic clinic at a comprehensive cancer center. This was a double-blind, randomized crossover trial. Supplemental oxygen or air (5 L/min) was administered via nasal cannula during a 6-minute walk test. The outcome measures were dyspnea at 3 and 6 minutes, fatigue at 6 minutes, and distance walked. We also measured oxygen saturation levels at baseline, before second treatment phase, and at the end of study.

18 RESULTS: In 33 evaluable patients (31 with lung cancer), no significant differences between treatment groups were observed in dyspnea, fatigue, or distance walked (dyspnea at 3 minutes: P = 0.61; dyspnea, fatigue, and distance walked at 6 minutes: P = 0.81, 0.37, and 0.23, respectively). CONCLUSIONS: Currently, the routine use of supplemental oxygen for dyspnea during exercise in this patient population cannot be recommended.

19 Dyspné - att sätta ut syrgas När syrgasbehandling inleds skall patienten alltid informeras om syftet. Framförallt att det handlar om att öka fysisk uthållighet, kanske minskad risk för symtom från hjärta och hjärna - inte andnöd. Syrgas skall användas ofta på sjukhus! Avveckla syrgas långsamt och med patienten aktiv. Syrgas vid behov är mindre besvärande än kontinuerlig behandling. Erbjud andra åtgärder mot dyspné. Berätta om fysiologin! Liten morfindos på prov. Gärna dos i underkant - t ex 2,5 mg sc!

20 Törst/muntorrhet/dehydrering

21 Törst-muntorrhet-dehydrering Fysiologi Törst uppkommer till följd av hyperosmolaritet (eller snabb omfattande blödning). Törst kan också förekomma som uttryck för betingning (ex törst vid måltid, ”kaffetörst”). Vid isoton dehydrering uppkommer inte törst. Törstupplevelsen hämmas vid drickande av sensibla impulser från mun, strupe och magsäck. Denna hämning varar minuter.

22 Törst-muntorrhet-dehydrering Analys Vari består patientens plåga? Inspektera munnens slemhinnor. – Svampinfektion? Torr hud? Koncentrerad urin? Läkemedelsorsakade problem? – diuretika, psykofarmaka, morfin, antiemetika

23 Behandling Undanröj orsaken om det går – Flukonazol (50mgx1xV), ta bort läkemedel, antiemetika Omvårdnadsåtgärder för att underlätta drickande – rätt position, lite vätska ofta, tandvård Omvårdnadsåtgärder för att blockera törst – munvård, OralBalans Information till patient och närstående Dropp - sond - PEG

24 Parenteral vätska i livets slutskede Endast på medicinsk indikation som dokumenterats skriftligt omprövas dagligen Värdera alltid konsekvenserna för vården framgent - vårdplats, närståendes reaktion osv

25 Ge vätska iv om betydande volymer erfordras eller om infusionsvätska med kaliumtillsats erfordras, – vilket är ovanligt i palliativ vård. – det är lite volym vi vill ge för att bibehålla flöde i p-kat för att minska konfusion för att möjliggöra en sista permission mm

26 Använd gärna sc infusion ∞ nålen placeras där den är minst i vägen (bröstkorgens framsida oftast) ∞ nålen byts vart eller vartannat dygn ∞ använd helst Neoflon ® ∞ använd glucos 50 mg/ml eller Nacl

27 sc infusion Fördelar ∞ mindre rörelsehämning ∞ sällan smärtsamt ∞ ofarligt om nålen åker ut Nackdelar ∞ relativt lite vätska kan tillföras ∞ besvärligt om tillsatser erfordras ∞ viss risk för hudproblem

28 De sista dygnen

29 Smärta - de sista dygnen Hellre aningen låg underhållsdos opioid- med anledning av ökad tendens till förvirring Fri tillgång på extradoser av opioid Opioider skall helst ges som sc injektion Gärna i Neoflon på bröstkorgens framsida Plåster bra i dessa situationer Sluta med analgetika i tablettform - oftast inte så stor skillnad TENS, akupunktur, palliativ beröring ofta bra! De som inte har plåster - ge injektion var 4:e timma. Introducera inte läkemedelspump i detta läge - undantag: hemsjukvården

30 Ångest de sista dygnen Sätt ut SSRI först när patienten inte kan ta tabletter Minska eller ta bort övriga lugnande medel Ge frikostigt lugnande medel vid behov Dormicum förstahandsval Vid tydliga psykotiska symtom - överväg Risperdal eller Haldol Lyssna, lyssna! Kan man förstå ångesten - i någon mån - är det lättare att hitta rätt behandling Lyssna, vänta, vara nära - ångest behöver inte alltid medicineras bort!

31

32 Dödsögonblicket Hjälp de närstående att komma nära. Stanna Hjälp varandra att ta vara på stunden, det är viktiga minuter! Förklara saker om det behövs, låt bli om det inte behövs! Nynna, sjung sakta - om det passar

33 ”Frågor när livet går mot sitt slut” Markera ”sjukhus” och ”Kungsbacka” Klicka på ”vårdavdelningens” hemsida Klicka på ”palliativ vård” Klicka på ”ASiH” Öppna dokumentet i hö marginal Skriv ut 2 sidor, tryck sedan de sista 2 sidorna på baksidorna. Vik. Häfta.

34

35 Alltså Mera Flukonazol Robinul Subcutant Dormicum EBM Mindre Morfinskopolamin Syrgas CVK Stesolid Gammal vana

36 Etik de sista dygnen

37 Ej HLR

38 Om läkaren står intill patienten, och ett hjärtstopp inträffar, inleder läkaren då HLR? Om svaret är ja skall ”ej HLR” ej markeras i journalen Om svaret är nej skall ”ej HLR” markeras i journalen Förhandsbeslut kan fattas om patient och/eller närstående efterfrågar det. I allmänhet uppkommer frågan från sjuksköterskan utan att patienten själv tagit upp frågan. Patient/närstående skall informeras om läkaren anser att det är påkallat och lämpligt. Journalanteckning skall göras om det inte är uppenbart vilket beslutsunderlaget är.

39 Ej HLR Hög ålder är inte i sig utslagsgivande för beslut om ”ej HLR” Sjukdom i hjärnan försämrar överlevnadschansen vid hjärtstopp/HLR dramatiskt Motsvarande gäller KOL och cancer med metastaser I en allmän population ute i samhället är överlevnadsandelen vid HLR 15% som bäst. Sjukhuspopulation avsevärt sämre, vanligen ca 5% Läkaren skall värdera sannolikheten vid hjärtstopp/HLR.

40 Ej HLR Läkaren fattar beslut utifrån en bedömning av sannolikheten att patienten har nytta av HLR. I de fall läkaren gör bedömningen att HLR kan leda till att patienten överlever tack vare åtgärden, men till ett liv med låg livskvalitet MÅSTE beslutet genomföras i samråd med patienten. Då är dokumentation ett måste. Denna situation är i kliniken ovanlig. Patienten/de närstående uttrycker emellanåt att de vill att HLR skall utföras i händelse av hjärtstopp – även om de är informerade om att HLR inte har någon utsikt att vara framgångsrik. I detta läge kan läkaren fatta beslut om ej HLR ändå. Svensk lag ger inte patienten rätt att begära medicinsk behandling som står i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet.

41 Ej HLR Ej HLR är aktuellt på sjukhusavdelning. Utanför sjukhus kan sjuksköterskan själv göra en klinisk bedömning om att inleda HLR eller inte. Ett ”ej HLR-beslut” gäller för ett vårdtillfälle från det att beslutet är fattat till dess att beslutet återtas, eller patienten skrivs ut. Om patienten flyttar till annan vårdavdelning gäller tidigare ”ej HLR-beslut inte! Ny bedömning behövs. Ej HLR reglerar endast hjärtstopp!

42 Ej HLR Ej HLR handlar om ordning och reda. Om trygghet för sjuksköterskan. Om hög säkerhet i vården. Ibland sviktar logistiken. Ibland tvekar läkare att fatta beslut trots att underlag finns. Det kommer alltid att utföras ett antal HLR på sjukhus – som i efterhand kan bedömas meningslösa. Det måste vi leva med! Vi kan inte ha en ordning där en patient som borde haft HLR blir underbehandlad!

43 Palliativ sedering

44 Definition palliativ sedering (ej officiell): Läkemedelsbehandling med den huvudsakliga målsättningen att åstadkomma varaktig sedation eller sömn. Behandling med läkemedel som används som insomningsmedel eller som vanlig sömntablett samt läkemedel mot oro där målsättningen är ångestdämpning och inte sömn, betecknas inte ”palliativ sedering”

45 Svensk studie inom PANIS (Ca 2000 patienter): 22 patienter (1%) angavs under observationsdygnet ha behandlats med läkemedel i syfte att sänka vakenheten eller söva i symtomlindrande syfte. De flesta av patienterna vårdades i palliativ slutenvård (16 st). Medelåldern var 64 år. 5 av patienterna fick behandling endast del av dygnet.

46 Resultat 2 Midazolam (Dormicum) var det vanligaste läkemedlet. Propofol (Diprivan) och diazepam (Stesolid) förekom mindre ofta. Läkemedlet gavs vanligen subcutant, i hälften av fallen kontinuerligt med pump.

47 Resultat 3 Indikation: – Svår ångest15 pat – Konfusion/delirium7 pat – Smärta6 pat Effekt av behandling: – Lindrad, vakenhetssänkt11 pat – Lindrad, vaken (dagtid)10 pat – Sömn hela dygnet1 pat

48 Resultat 4 I ett fall hade patienten/närstående tagit upp frågan om eutanasi 6 patienter hade inte deltagit i behandlingsbeslut I ett fall upplevde vårdteamet etisk konflikt (patienten kunde inte delta i beslut)

49 Resultat 5 Behandlingen gav avsedd effekt i de flesta fall. Endast 1 patient sov fortlöpande hela dygnet. Inget fall rapporterades där behandlingen givits på patientens begäran i avsikt att söva resten av livet.

50 Resultat 6 Skattad förväntad överlevnad: – Timmar3 – Dagar9 – Veckor8 – Månad(er)2 De med lång förväntad överlevnad hade enbart behandling nattetid

51 Resultat 7 Den patient som sov kontinuerligt var en 63- årig kvinna med bröstcancer som behandlats 4 dygn. Prognosen var att hon beräknandes leva högst enstaka dagar ytterligare. Indikationen var ångest, och hon och de närstående hade deltagit i behandlingsbeslut. Läkemedlet var Diprivan 75 mg/tim i kont iv infusion med läkemedelspump.

52 Problem Det är inte 2000 dödsfall som studerats, utan 2000 patienter i palliativ vård under 1 dygn. Hela PANIS-gruppen möter ca 10 dödsfall/dygn. (skattning) Avgränsning gentemot behandling som ger sedation som biverkning är svår (antiemetika, opioider, gabapentin mm)

53 Sammanfattning 1 Inom specialiserade palliativa vårdenheter förekommer sederande behandling sällan. 12 av 2021 inskrivna patienter (0,6%) var vakenhetssänkta under registreringsdygnet till följd av läkemedelsbehandling given med detta syfte. Inom specialiserad svensk palliativ vård erhåller (troligen) högst 0,5 ‰ av inskrivna patienter medicinsk behandling vars syfte är att söva till livets slut.

54 Sammanfattning 2 Midazolam är det vanligast använda läkemedlet. Det ges vanligen subcutant, i hälften av fallen kontinuerligt med pump. Den vanligaste indikationen för behandlingen är svår ångest.

55 Etik 1 Palliativa vårdteam i Sverige tycks inte använda sedation som ett alternativ till eutanasi Det förekommer situationer inom palliativ vård där behandling med syfte att söva till livets slut är enda möjligheten att tillmötesgå kravet på acceptabel symtomkontroll

56 Etik 2 Beslutet att med behandling undanröja patientens möjlighet till autonomi är inte lätt. Samråd inom teamet, med patient och närstående eftersträvas alltid. I de fall patientens sjukdom (och inte behandlingen) medför att autonomin redan är reducerad kan beslutet i många fall vara enklare.

57 Etik 3 I god palliativ vård är sedation ett självklart alternativ vid framförallt svår ångest. Intermittent behandling är i de flesta fall bra. Permanent sömn till livets slut är sällan ett aktuellt behandlingsalternativ. Frågan om sedation i palliativ vård har mycket litet att göra med eutanasi.

58 Rutiner Testa bolusdoser Midazolam. Börja lågt - 1,25 - 2,5 mg sc. Utvärdera effekten (20 minuter) Titrera upp till den dos som ger avsedd effekt. Ge behandling intermittent. Nattbehanding med injektion (i Neoflon) var 3:e timma - eler läkemedespump (Graseby eller Deltec) Kontinuerlig infusion t ex 1 mg/tim, titrera till måldos. Samråd gärna med anestesiolog eller paliativkollega (framförallt om Diprivan erfordras)

59 Medicinsk behandling förutsätter – Medicinsk indikation – Patientens samtycke Vad är lidande, och hur mycket lider patienten? –Patientens svar på dessa frågor har stor tyngd i beslutsprocessen Hur skall medicinska behandlingsmetoder användas för att lindra lidande? –Läkarens bedömning har stor tyngd i beslutsprocessen – men patienten kan alltid tacka nej till erbjuden behandling

60 Sofia 64årig undersköterska, ensamstående, en son. Sedan 10 år bröstcancer. Recidiv i omgångar, ytterligare onkologisk behandling nu ej möjlig. Mycket tumör i hö thoraxhalva inklusive huden. Lymfödem. Allt mer tumörväxt på halsen. Inlagd på palliativ vårdenhet (3:e gången under senaste halvåret) på grund av obehaglig kvävningskänsla. Kortisondosen höjd - ingen effekt. Andningen är fri, patienten äter och kan tala, dock med svag stämma. Helt klar. Fungerande smärtbehandling.Vid några tillfällen fått Dormicum för att sova bättre nattetid.

61 Sofia 2 Efter ca en veckas vårdtid blir patienten allt mer sängbunden. Kan nu inte alls vrida huvudet, tumören växer runt halsen. Ej stas, andning och sväljning fungerar relativt väl. Ber att få Dormicum med pump. Vill ta farväl av sonen, och sedan inte vakna före livets slut. Ber att få KAD - för att det skall vara så enkelt som möjligt för personalen. Hur skall läkaren behandla?

62 Sofia 3 Patienten informeras om att hon skall få sövande behandling, men att hon troligen kommer att vakna nästa dag när dosen sänks. Detta är inte riktigt det hon vill - men hon accepterar. Uttrycker tillit till läkarens bedömning. Patienten får Dormicum kontinuerligt sc med pump. Doseringen väljs med ledning av tidigare givna bolusdoser. Nästa dag när pumpen stängs av vaknar patienten. Hon vill ha mat och dryck, och talar med sin son. Vill inte längre ha KAD.

63 Sofia 4 Den kommande veckan används pumpen nattetid, under dagen enstaka bolusdoser. Tumören progredierar snabbt i huden. Andningen börjar påverkas. Patienten klar i tanken, men sover mycket - även utan Dormicum. Upprepar inte sin begäran om kontinuerlig sömn. Tillståndet försämras ytterligare så att det är uppenbart att patienten plågas av strypningsförnimmelse i stort sett hela tiden. Dormicuminfusionen ändras så att patienten sover hela dygnet. Hon avlider drygt 24 timmar senare med sonen vid sin sida.

64 Sofia 5 Vilket behandlingsbeslut man än tagit hade det innehållit etiska dilemman. I detta fall fanns tid att diskutera med patient och närstående vid upprepade tillfällen. I detta fall var plågan uppenbar - även om det inte var smärta eller dyspné. Enheten är van att använda Dormicum. Dostitrering och utvärdering är rutin. Hela vårdteamet deltar fortlöpande i beslutsprocessen. Läkaren beslutar - men behöver inte känna sig ensam när alla aspekter skall jämkas samman.

65 Att avsluta livsuppehållande behandling

66

67

68 Läkaresällskapets riktlinjer vid ställningstagande om att avstå från och avbryta livsuppehållande behandling 1) Om en patient är beslutskapabel, välinformerad och införstådd med konsekvenserna av olika behandlingsalternativ ska läkaren respektera patientens önskan om att livsuppehållande behandling inte inleds och att redan inledd behandling avslutas. Detta gäller även i situationer då patienten inte befinner sig i livets slutskede och där behandling medicinskt sett skulle kunna gagna patienten. Läkare ska alltid erbjuda adekvat palliativ behandling.

69 2) Om en patient inte längre är beslutskapabel och fortsatt behandling inte gagnar patienten bör man respektera patientens tidigare uttryckta önskan om att avstå från att påbörja eller avbryta livsuppehållande behandling.

70 3) Om en patient inte är beslutskapabel och det inte finns muntliga eller skriftliga direktiv om patientens önskan, bör läkaren om möjligt samråda med de närstående och försöka ta reda på vad patienten skulle ha önskat om han eller hon varit beslutskapabel. Läkaren bör ta med detta i bedömningen av om man ska avstå från att inleda, begränsa eller avbryta livsuppehållande behandling och i dessa fall informera de närstående om olika behandlingsalternativ. Läkaren har det slutgiltiga ansvaret för beslutet att avstå från att inleda eller avbryta behandling.

71 4) Om en patient är underårig är det speciellt angeläget att vårdnadshavarna, och om möjligt även den underårige, är informerade om tillståndet och konsekvenserna av olika behandlingsalternativ. Samråd är speciellt angeläget vid ställningstagande till att avstå från att inleda eller att avsluta livsuppehållande behandling. Läkaren bör alltid ta hänsyn till den unga patientens växande möjlighet att delta i ett vårdbeslut. Även i dessa fall har läkaren det slutgiltiga ansvaret för beslutet att avstå från att inleda eller avbryta behandling.

72 5) Om en patient vårdas för självmordsförsök, är det viktigt att läkaren ser till att patienten får en adekvat psykiatrisk bedömning och eventuell behandling. I sådana fall måste läkaren avstå från att respektera patientens eventuella fortsatta önskemål om att få dö till dess att psykiatrisk bedömning skett. Fortsatt vård mot en sådan patients önskan måste i så fall baseras på kriterierna i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård.

73 6) Då man är osäker på om en potentiellt livsuppehållande behandling kan gagna patienten är det angeläget att man så tidigt som möjligt samråder med patient och/eller närstående om att prognosen är oviss och att behandlingen kan komma att avbrytas om den visar sig inte gagna patienten.

74 7) När prognosen är oviss är det viktigt att inleda livsuppehållande behandling och sedan avbryta denna om den visar sig inte gagna patienten. Det är inte etiskt försvarbart att avstå från att inleda behandling om prognosen är oviss med hänvisning till att det är svårt att avbryta en redan inledd behandling.

75 8) I samband med avslutande av en livsuppehållande behandling måste man se till att patienten erbjuds adekvat palliativ vård, oavsett om patienten befinner sig i livets slutskede eller önskar avsluta livsuppehållande behandling av en kronisk sjukdom.

76 Livsuppehållande behandling Exempel: 77-årig man. Använder Trombyl, Simvastatin, Levaxin Mannen drabbas av stroke och flyttar till kommunalt boende. Afasi, klarar inga dagliga aktiviteter. Blöder ofta från urinvägarna.

77 Livsuppehållande behandling Medicineringen omprövas. Trombyl tas bort på grund av större risk än nytta, Simvastatin bort – meningslöst, Levaxin bibehålls. Slutsats: Det som i en viss klinisk situation är en livsuppehållande åtgärd är i en annan farligt eller meningslöst. Utsättning av livsuppehållande behandling är synnerligen ovanlig!

78 Dropp, syrgas, näringstillförsel, insulin, hjärtmediciner mm blir för de flesta farligt eller meningslöst de sista dygnen i livet. Morfin och lugnande medel förkortar inte livet. Medveten överdosering av morfin för att förkorta livet ger stor risk för plågsamma symtom – Illamående, hallucinationer Symtomlindrande behandling leder ofta till något längre liv – även om det inte är huvudmålet.

79 Människovärde

80 Några tankar om etik Etik är inte viktigare i palliativ vård än i någon annan vård Kompetens, ordning och kärlek - medicinska etikens nyckelord enligt Gunnar

81

82

83 Integritet/autonomi Ångesten relaterar till föreställningar om framtida förluster av autonomi - den tunga vägen från ”göra” till ”vara” Låg grad av autonomi kan vara förenlig med hög integritet Ingen vet hur han kommer att förhålla sig till en situation han inte upplevt!

84 Autonomi/värde - några Gunnarhypoteser En människas värde relaterar inte till hennes förmåga eller prognos. Alla människor har lika värde. En människas integritet hotas när autonomin begränsas. Det hotet får inte vinna! Varje människa har en inneboende kraft att förstå sitt värde och känna helhet oavsett förmåga. Bryt inte ned den kraften!

85 Kärlek

86

87 Lagstiftningens riktning Trygghet Säkerhet Respekt Lindring från plågor Innehåll i vardagen Framtidshopp

88 De friskas förväntningar Valfrihet Information Valuta för pengarna Rätt att reklamera Tillgänglighet Garantier

89 Får man önska sig: Mening Förlåtelse Hopp inför döden Relation Ge kärlek

90 I palliativ vård är det lika viktigt som i all annan vård att definiera kompetens och gränser. Men det är möjligen tillåtet/möjligt/nödvändigt att gå en liten bit till Det sker genom att teamets medlemmar gemensamt förmedlar empati/omtanke/engagemang Kanske är det kärlek?

91 Lotta 42 år Cervixcancer med omfattande lokal växt. Bilaterala P-kat, lymfödem, tumörväxt i huden, nästan omöjligt att gå. Inlagd på grund av ökade smärtor. Fått en IDA och är äntligen smärtfri. Oerhört trött, ibland oklar, ligger hela dygnet, orkar inte äta eller dricka. Maken och föräldrarna vid hennes sida hela dygnet. 3-åringen hälsar på en stund ibland. Skall läkaren agera för att patienten skall få vara i sitt hem när hon dör?

92 Ulla 66-årig ensamstående kvinna med äggstockscancer med spridning i buken. 2 stomier, emellan dessa en vätskande fistel. Tidigare strålbehandlad och efter detta mycket skör hud i ljumskarna. Avföringsinkontinent, KAD. Tidigare relativt mycket smärtor. Morfin viss effekt, bra effekt av Toradol. Illamående nästan jämt. Provat de flesta läkemedel, inget fungerar riktigt bra, alla ger mer eller mindre biverkningar. Förtvivlad. Ber läkaren om injektion som dödar.

93 Ulla 2 Hittills klarat sig hemma i bostaden med hjälp från hemsjukvården och från sin far (då 92 år gammal). Under dagarna har det varit mycket pyssel med omvårdnad, framförallt på grund av att det kommer avföring helt nyckfullt. Bandagering svår. Patienten är själv sjuksköterska. Hon har skrivit läromedel om palliativ vård! Vill helst få en sista bok klar innan hon dör. Ändå ber hon om dödande injektion….

94 Ulla 3 Samtal. ”Berätta hur du tänker när du ber om den dödande injektionen” Kvinnan berättar om sina tankar, att hon kommit till vägs ände, att hon inte orkar mer, inte ens hoppas. Läkaren säger inte nej till dödande injektionen, erbjuder istället sin vägning av fördelar och nackdelar. ”Offra färdigställandet av boken, ta emot mer medicin mot illamående – även om det ger mycket dåsighet.” Pat får mer Dridol, sover mycket, men uttrycker inte fler önskemål om dödande injektion. Boken blir trots allt klar. Hon avlider med pappa vid sin sida.

95 Vårt uppdrag: Med hög kompetens i palliativ medicin, i gott samarbete med övriga teammedarbetare, i modig dialog med kollegor och andra aktörer, ansvarsfullt medvetna om gränserna för vår kompetens och ork, bidra till levande människors livskvalitet nära livets slut.

96 Eutanasi

97 Eutanasi – några begrepp Eutanasi = Döda en människa med metoder som används inom medicinen Läkarassisterat suicid = En människa suiciderar genom att använda medicinska metoder som tillhandahållits av läkare (PAS=PhysicianAssisted Suicide) Avsluta livsuppehållande behandling Avstå från att inleda livsuppehållande behandling

98 Eutanasi – några begrepp Eutanasi tillämpas i Nederländerna, Luxemburg och Belgien. PAS tillämpas i Oregon, Washington, Schweiz – och i de länder som tillämpar eutanasi Det finns olika uppfattningar om hur man skall se på skillnaden mellan eutanasi och PAS

99 PAS – läkarassisterat suicid En stor minoritet bland svenska läkare ställer sig positiv Ingen internationell läkarorganisation stöder PAS Gränsen mellan situationer när PAS kan tillämpas och situationer där suicidpreventivt handlande är påkallat är svår att definiera I Sverige finns inget läkemedel som lämpar sig för PAS (ex pentymal)

100 Eutanasi - att använda medicinska metoder för att döda patienten. Argumenten för är starka: Den svårt sjukas vilja skall respekteras Alla plågsamma symtom kan inte lindras med bibehållen vakenhet Patientens känsla av kontroll minskar ångesten före döden

101 Eutanasi - att använda medicinska metoder för att döda patienten. Argumenten för är starka: Den svårt sjukas vilja skall respekteras Alla plågsamma symtom kan inte lindras med bibehållen vakenhet Patientens känsla av kontroll minskar ångesten före döden Argumenten mot är starkare: Patientens begäran om eutanasi kan vara ett uttryck för behandlingsbar depression eller annan psykisk sjukdom Läkarens prognosbedömning kan visa sig felaktig Förtroendet för läkaren kan skadas om det råder tvekan om läkarens ambition att rädda och uppehålla liv Patientens begäran om eutanasi kan vara grundad på en föreställning om att andra önskar hans död Historien visar att legaliserad eutanasi leder till att dödande av personer som inte uttryckt önskan om eutanasi genomförs. Detta undergräver allmänhetens förtroende för sjukvården.

102 Gunnars slutsats: I ett land som legaliserar eutanasi kommer människor att dödas på ett sätt som är rimligt, och överensstämmer med en utbredd föreställning om att var och en har rätt att bestämma över sitt eget liv. Men Det kommer även att dödas människor som egentligen inte ville dö, men begärde eutanasi för att minska bekymren för andra, människor som inte kunde uttrycka sin vilja, men som andra ansåg att de troligen ville dödas, människor som egentligen uttryckte symtom på behandlingsbar depression, människor som trodde att de var döende, men som hade fått en oriktig uppfattning om sin prognos samt människor som hade nekats god palliativ vård.

103 Gunnars slutsats: I ett land som legaliserar eutanasi kommer människor att dödas på ett sätt som är rimligt, och överensstämmer med en utbredd föreställning om att var och en har rätt att bestämma över sitt eget liv. Men Det kommer även att dödas människor som egentligen inte ville dö, men begärde eutanasi för att minska bekymren för andra, människor som inte kunde uttrycka sin vilja, men som andra ansåg att de troligen ville dödas, människor som egentligen uttryckte symtom på behandlingsbar depression, människor som trodde att de var döende, men som hade fått en oriktig uppfattning om sin prognos samt människor som hade nekats god palliativ vård. Antalet människor i den första gruppen är mindre än antalet människor i den andra gruppen. Eutanasi uttrycker människors frustration över det faktum att döden inte låter sig kontrolleras. Jag som arbetar nära döende människor vet att den frustrationen går att möta på bättre sätt - med god palliativ vård.

104 Ta ställning: Frågor med anknytning till eutanasi är vanliga inom palliativ vård. Läkaren måste vara klar över terminologi, insatt i internationella förhållanden, öppen för att samtala med patient och närstående. Läkaren måste vara tydlig med att eutanasi inte är tillåtet, och att målet inom palliativ vård är att erbjuda lindring i nära dialog med patienten – men aldrig med fokus på att förkorta liv. Förr eller senare kommer alla läkare i palliativ vård att möta en klinisk situation där eutanasi kan te sig fullt rimlig.

105 Argumentet om ”sluttande plan” innebär att man tänker sig att eutanasi, om det tillåts, efter ett antal år kommer att användas i situationer som man från början inte tillåter. ”Sluttande planet”- argumentet är svårt att stödja empiriskt. ”Om eutanasi skall vara tillåtet – vad är det som säger att just läkare skall utföra handlingen?” Detta argument förs ibland fram, men kan lätt slå tillbaka – den som för fram argumentet förefaller mer intresserad av läkaren än patienten. ”Den som utför eutanasi har svårt att gå vidare utan skuldkänslor” Argumentet stöds inte av vetenskapliga studier – men det finns indicier som talar i denna riktning. Åter handlar detta argument mer om läkaren än om patienten.


Ladda ner ppt "Praktiska och etiska aspekter på de sista dygnens vård tonhuset.blogg.se."

Liknande presentationer


Google-annonser