Helhetssyn Psykiskt Fysiskt Sjukdom Närstående/ Individ omgivning

En presentation över ämnet: "Helhetssyn Psykiskt Fysiskt Sjukdom Närstående/ Individ omgivning"— Presentationens avskrift:

1 Cancerrelaterad smärta Christine Karlsson Palliativ vård och ASIH-Trelleborg 2015

2 Helhetssyn Psykiskt Fysiskt Sjukdom Närstående/ Individ omgivning
Existentiellt Socialt

3 Skapa en förutsättningar för en gynnsam samtalsmiljö
Ostörd samtalsmiljö Påklädd patient Informera hur lång tid samtalet ungefär kommer att ta Lyssna aktivt

4 SYMTOM SMÄRTA DÅLIG APTIT ILLAMÅENDE KRÄKNING HUNGER/SVÄLT TRÖTTHET
ANDFÅDDHET TÖRST INAKTIVITET FÖRSTOPPNING BLODBRIST SÖMNLÖSHET DIARRÉ FRUSENHET TRYCKSÅR FÖRVIRRING

5 Hoppa över hinder

6 Vi möter nya utmaningar

7 Vi samarbetar

8 som ett dygns njutning" Engelskt ordspråk
”En timmes smärta är lika lång som ett dygns njutning" Engelskt ordspråk

9 Behandlingsmål Ostörd nattsömn Smärtlindring i vila
Smärtlindring i rörelse

10 Behandlingsstrategi vid smärta
Tidig smärtdiagnostik ger tidig behandling Behandlingsplan över åtgärder vid eventuella smärtgenombrott

11 Smärtanalys Orsak Lokalisation Duration
Cancer, icke malign eller behandling Lokalisation En eller flera, välavgränsad, diffus eller utstrålande Duration Dagar, veckor, månader

12 Smärtanalys forts. Typ Intensitet Karaktär
Nociceptiv, neuropatisk, annat Intensitet VDS, NRS/VAS- skalan Karaktär Konstant, intermittent, rörelserelaterad

13 Eller långvarig smärta sen tidigare?
Bild hämtad ur Smärtgräns 2000

14 Bild hämtad ur Smärtgräns 2000

15

16 Symtom och statusfynd vid neuropatisk smärta.
Spontan = utan yttre påverkan Paroxysmal = anfallsvis Intermittent = kommer och går Kontinuerligt = ständigt Stimulus = med yttre påverkan Allodyni = ett stimuli, som normalt sett inte är smärtsamt, upplevs som Smärtsamt t.ex. beröring, kyla Hyperalgesi = innebär att känslan av ett smärtsamt stimuli i och kring ett skadat hudområde upplevs starkare än normalt Källa: Läkartidningen.se Perifer neuropatisk smärta mer utforskad än central Per Hansson, professor i klinisk smärtforskning, sektionen för klinisk smärtforskning, institutionen för molekylär medicin och kirurgi, Karolinska institutet; specialist i neurologi och smärtlindring, överläkare, smärtcentrum, neurokirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Stockholm

17 Något som kan påverka smärtupplevelsen och smärtbehandlingen
Vid social exklusion (att inte få var med i ett socialt sammanhang) Smärta och distraktion- ex. minska smärta genom att se film, spela dataspel och dylikt

18 Smärtteckning

19 Smärtteckning på olika språk
Under Vårdgivarwebben ligger smärtteckning med NRS som går att trycka ut Om annat språk än Svenska, glöm ej trycka ut den på Svenska också

20 Varför smärtskatta Alla människor upplever smärta på olika sätt. För att kunna ge en lämplig smärtlindring måste smärtan mätas Smärta är en personlig upplevelse och därför svår att förmedla till omvärlden Det är bara den enskilda som vet hur stark smärtan upplevs och därför måste behandlingen anpassas individuellt

21 Forts. Smärtskattning med ett validerat smärtskattningsinstrument hjälper patienten att beskriva hur intensivt smärtan upplevs på ett tydligare sätt Vårdpersonalen får ett enkelt mätbart sätt att utvärdera effekten av den givna smärtbehandlingen Patienten får en aktiv del i smärtbehandlingen genom att smärtan blir synlig

22 Numeric Rating Scale (NRS)
patienten gör en markering på den siffra som motsvarar dennes smärtintensitet

23 Verbal Descriptor Scale/ Verbal Rating Scale (VDS/VRS),
patienten anger det ord i skalan som motsvarar dennes smärtintensitet Sjugradig VDS-skala Ingen smärta Lätt smärta Måttlig smärta Medelsvår smärta Svår smärta Outhärdlig smärta Värsta tänkbara smärta

24 Visual Analogue Scale (VAS) patienten sätter en markering på linjen som motsvarar dennes smärtintensitet

25

26 Abbey Pain scale finns i bättre utskrifts format
att hämta på: klicka på vårdpersonal i huvudmenyn och välj kunskapsstöd.

27

28 Dokumentation Smärtskattning
Vad dokumenterar jag? Med hjälp av smärtskattningsinstrument Utgångsläget Hur är det just nu? I vila I rörelse Hur är det som värst? I Vila Hur är det som lindrigast?

29 Smärtskattas vid smärta fram till tillfredställande smärtlindring Alltså när patienten är nöjd Smärtskattas förslagsvis x 3/dygn (vid varje nytt personalskift) Vid smärtgenombrott samt ca 1 timme efter given smärtlindring

30

31 Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad
Klicka på bilaga 4 och bläddra till sid 110 Där finns bra material och underlag för smärtbedömning

32 Pga smärtor i rygg och buk -ultraljud
Klara –30 Pga smärtor i rygg och buk -ultraljud Som visar mutipla leverförändringar av metastaskaraktär Är under malignitets utredning NRS i vila 3 NRS i rörelse/belastning 8

33

34 Röntgensvar Röntgen bäcken u.a
I höger femur ses 14 cm caudalt om trochantermajor en lytisk uppluckring av skelettet inom ett 3 cm stort område. Mediala inre cortex är tydligt påverkad. Förändringen kan passa med en lytisk metastas.I övrigt inget anmärkningsvärt.

35 Vad förvärrar eller minskar smärtan. Vilken effekt har insatta
Vad förvärrar eller minskar smärtan? Vilken effekt har insatta läkemedel Vilket kroppsläge ger minst smärta

36 Vilka är patientens egna tankar om orsaken till smärtan?

37 Bild hämtad ur Smärtgräns 2000

38 Olika behandlingsmöjligheter vid smärta
Information Omvårdnad Rehabilitering Farmakologisk terapi TENS, akupunktur Onkologisk terapi

39 Information till patient och närstående
Informera om: att det tar en viss tid innan man prövat ut den rätta doseringen av smärtlindrande läkemedel att behandlingen är till för att i första hand förebygga smärta att medicineringen noga måste följa ett fastställt schema om läkemedlens förutsägbara biverkningar hur man kan förebygga/behandla biverkningarna Korrigera vid behov myterna kring morfin

40 Information/kommunikation

41 Omvårdnad Kompetent omvårdnad kan förebygga och minska smärta
Personligt engagemang av vårdaren kan påverka smärtupplevelsen En god samordning och dokumentation av omvårdnaden bör göras

42 Smärta, exempel på Omvårdnadsåtgärder
Lägesändringar, små kuddar Taktilmassage/beröring TENS, akupunktur Kan patienten själv blinka (vid vård i livets slutskede)?

43 Rehabilitering Samråd med sjukgymnast och arbetsterapeut
Ett normalt rörelsemönster och ADL-funktion minskar och förebygger smärta Sträva för att bibehålla funktionen och försök återerövra förlorad funktion Vid behov,konsultera något rehabiliteringsteam

44 Vårdplanering för eventuell hemhjälp
Gånghjälpmedel Trygghetslarm

45 Bild hämtad ur Smärtgräns 2000

46 Paracetamol Verkningsområde
-     analgetisk -       febernedsättande -       icke antiinflammatorisk

47 Paracetamol Försiktighet vid leversjukdom
Bör ej kombineras med andra smärtstillande läkemedel som innehåller paracetamol Högre doser än de rekommenderade medför risk för mycket allvarlig leverskada Kan ge ökad svettningsbenägenhet

48 NSAID icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel
Läkemedelsnamn t.ex. Diklofenak® Det verkar: inflammationsdämpande smärtlindrande febernedsättande

49 NSAID Försiktighet vid: (Obs! skall ordineras av läkare)
porfyri (ämnesomsättningssjukdom) - astma - hjärtsjukdom - lever- eller njursjukdom - mag-tarmsjukdom - ökad benägenhet för blödning Olämpligt för äldre

50 NSAID Skall inte användas vid bla.: överkänslig (allergisk) mot NSAID
magsår eller sår på tolvfingertarmen -svår hjärtsvikt, leverskada eller svår njursjukdom

51 Svaga opioider Kodein = metylmorfin
Tramadol – mycket svag effekt på u-receptorn, förlängd eliminationstid hos äldre och anses därför som olämpligt till äldre. Inga evidens för att dessa preparat har bättre effekt än NSAID vid cancerrelaterad smärta. Takeffekt Biverkningar

52 Att tänka på vid insättning av opioider

53 Trötthet Brukar gå över inom 3 dagar Informera patienten om detta

54 I enstaka fall kan inj. Relistor vara aktuellt
Alltid obstipationsprofylax med Movicol kompletterat med drp Cilaxoral 5-30 drp tn. I enstaka fall kan inj. Relistor vara aktuellt Bristolskalan

55 RELISTOR (metylnaltrexonbromid) är en perifert
verkande mu-opioidreceptorantagonist avsedd för behandling av opioidframkallad förstoppning hos patienter med avancerad sjukdom som erhåller palliativ behandling, då effekten av vanliga laxermedel varit otillräcklig. Källa: Wyeths hemsida

56 Nytt läkemedel Moventig (nalexegol) Filmdragerade tabletter Vid opioidorsakad förstoppning

57 Starka opioider Morfin, Dolcontin, Ketogan OxyContin, OxyNorm, Targinq
Matrifen, Durogesic Actiq, Abstral, Instanyl, Hydromorfon, Palladon,Metadon

58 Dolcontin Oftast startar man numera oftast med den
minsta dosen av Dolcontin direkt utan att titrera in med Morfin först. Exempel: T. Dolcontin 5 mg 1 x 2 samt T. Morfin 10 mg ½ v.b

59 För alla opioider rekommenderas reducerade doser till äldre (75 år och
äldre). Till äldre patienter används små doser Dolcontin (5 mg 1-2 gånger/dygn) med vid behovs tillägg av morfin i små doser (10 mg ¼ tablett högst 4 gånger per dygn). Eliminationen av aktiva metaboliter av morfin är långsam vid njursvikt. Även oxikodon och ketobemidon bör ges försiktigt vid njursvikt!

60 Durogesic/Matrifen/Fentanyl

61 Genombrottssmärta En eller flera episoder av dagliga smärtgenombrott trots adekvat behandling av grundsmärtan 2/3 av patienter med cancerrelaterad smärta har det Kan vara svårbehandlat!

62 Genombrottssmärta Vid Morfin ca 1/6 av dygnsdosen
Vid Matrifen 25 µg/tim ca 10–15 mg Morfin per os

63 Symtom vid utebliven dos av opioid
Symtom efter ca 2-3 timmar, max symtom efter 1-2 dygn Kan feltolkas som influensa eller till och med för mycket morfin Symtom som exempelvis: Ångest och motorisk oro, feber och svettningar, smärtor, illamående, kräkning, diarré, vidgade pupiller, gåshud och gäspningar

64 Om patienten ska resa utomlands!
Det apotek som lämnat ut medicinen kan utfärda ett intyg som skall medföras på resan (inom Europa) för att vid behov uppvisas vid tullkontroll. Vid resor utanför Europa behövs intyg från läkare. Förvara medicinen på ett betryggande sätt

65 PUMPAR CADD-Legacy Recept på läkemedel Till CADD-Legacy kassett skall innehålla följande uppgifter: 1. Patientens namn, personnummer och adress. 2. Läkemedlets namn, läkemedelsform och styrka i mg/ml. 3. Eventuell infusionsvätska som skall användas för spädning. 4. Mängd/volym och antal (max tre månaders förbrukning) 5. Typ av kassett: 50ml kassett, 100ml kassett, eller infusionspåse med genomflödeskassett på ml. 6. Administrationssätt: Subcutant, intravenöst, intrarteriellt, epiduralt eller intrathekalt.. Skall alltid anges då det avgör val av råvarukvalitet vid tillverkning. 7. Dosering: I mg/tim eller ml/tim samt extradoser och spärrtider. 8. Slanglängd till kassett 50 ml och 100 ml. Om inget anges erhålls slanglängd 115 cm. Övriga längder som måste anges är 76 cm och 150 cm. 9. Förskrivarens namnförtydligande, yrke, adress, telefonnummer, sjukvårdinrättning, klinik. 10. Ort, datum och läkares namnteckning

66 Antidepressiva Tricykliska antidepressiva
Amitryptilin, T. Saroten 10 mg Start till natten, ökning med 10 mg var tredje dag Lämplig dygnsdos brukar vara ca mg

67 En serotonerg aktivitet leder till smärta
Effekt: hämmar återupptaget av serotonin Aktiviteten i den nedåtstigande serotonerga/endorfinerga bana som kontrollerar den grind i ryggmärgen som filtrerar de inkommande smärtsignalerna En serotonerg aktivitet leder till smärta Biv. muntorrhet, förstoppning, sexuella störningar, påverkan på hjärt-kärlsystemet, urinretention

68 Antiepileptika Kemiskt släktskap med tricykliska antidepressiva
Exempelvis: Gabapentin, Neurontin®® Pregabalin, Lyrica® Smärtlindrande effekt på neurogena utstrålande smärtor, särskilt ”blixtsmärtor”, fantomsmärtor, trigeminusneuralgi m.m.

69 Gabapentin Pregabalin
Hämmar transmittorfrisättningen presynaptiskt. Initialt 100 – 300 mg/d, effektiv dos ofta 900 – (3600) mg/d Pregabalin Liknande verkningsmekanism som gabapentin Sedering vid högre doser

70 Kortison – ofta god analgetisk effekt vid: skelettsmärta leversmärta
huvudvärk vid hjärntumörer buksmärta vid utbredd metastasering neurogen smärta pga inflammation och tumöröverväxt.

71 Biverkningar vid kortisonbehandling
Eufori/konfusion Gastrit/ulcus Cushingoida drag Diabetes mellitus

72 Bisfosfonater Har specifik effekt mot skelettsmärta För behandling av och profylax mot bendestruktion vid maligna processer. Inom cancervården är bisfosfonater registrerade för behandling av hypercalcemi orsakad av maligna processer samt

73 Profylax/stärka skelett vid skelettmetastasering
Kan lindra smärta

74 Exempel på läkemedel XGEVA som ges subcutant Förebyggande av skelettrelaterade händelser (patologisk fraktur, strålbehandling av skelettet, ryggmärgskompression eller skelettkirurgi) hos vuxna med skelettmetastaser från solida tumörer.

75 Eller Zoledronsyra exempelvis inj. Zometa som ges i.v
Kan även användas vid Hypercalcemi

76 Capsaicin, Capsina® (innehåller capsaicin som isolerats från chilipepparns frukter) Är ett medel, en salva med postherpetisk neuralgi som indikation men kan även prövas vid allodyni (smärta utlöst av normal beröring) t.ex. efter mastektomi. Smärtan kan förvärras initialt och ger ett lokalt obehag i form av hettande brännande känsla, vilket gör att användbarheten av preparatet minskar. Effekt tidigast efter 1-2 veckor. Salvan får ej smörjas på skadad eller inflammerad hud

77 Qutenza Är indicerat för behandling av perifer neuropatisk smärta hos vuxna, antingen enbart eller i kombination med andra läkemedel mot smärta. Qutenza ska appliceras på intakt, icke irriterad, torr hud och få sitta på i 30 minuter på fötterna (t.ex. vid HIV-associerad neuropati, HIV-AN, smärtsam perifer diabetesneuropati) och i 60 minuter på övriga ställen (t.ex. vid postherpetisk neuralgi, PHN). Qutenza behandlingarna kan upprepas var 90:e dag efter behov vid ihållande eller återkommande smärta.

78 Versatis Präglad med Lidokain 5% Varje plåster får inte bäras längre än 12 timmar. Det efterföljande plåsterfria intervallet måste vara minst 12 timmar. Plåstret kan appliceras under dagen eller under natten. Plåstret får inte användas på inflammerad eller skadad hud, exempelvis aktiva herpesblåsor, atopisk dermatit eller skador.

79

80 TENS (Transkutan elektrisk nervstimulering)
Kontraindikation- pacemaker TENS bör övervägas vid neuropatisk smärta TENS skall utprovas av utbildad personal

81 Grindkontrollteorin Bild: Dunder Smärta bakgrundsfakta, Apotekarsociteten, 1991

82 Perifera berörings- och smärtfibrer
A-alfafiber A-betafiber A-gammafiber C-fibrer A-deltafibrer Myelinskida Nod 6-30 meter/sekund 0,25-2 meter/sekund 120 meter/sekund

83 STRÅLNING

84 CYTOSTATIKA SAMARIUM

85 Kirurgiska metoder Exempel: Ortopedkirugisk stabilisering av skelett
Excision av cancer sår Dränage av abscesser/tumörnekroser Stent

86

87 Vid svåra smärtor kan Spinalbehandling bli aktuell

88 Spinalsmärtbehandling Bilden tagen ur: Smärta
Spinalsmärtbehandling Bilden tagen ur: Smärta. Analgetikabehandling med bärbara pumpar. Ett utbildningsmaterial för apoteks- och sjukvårdspersonal. Apoteksbolaget AB, 1996.

89 Användbara länkar Nationellt vårdprogram för palliativ vård Sjuksköterskeförening för palliativ omvårdnad Svensk sjuksköterskeförening

90 Christine Karlsson christine.a.karlsson@skane.se