Antibiotika och resistens

En presentation över ämnet: "Antibiotika och resistens"— Presentationens avskrift:

1 Antibiotika och resistens
Välkomna!

2 Behandlingseffekt vid blodförgiftning med pneumokocker
Penicillin % överlevare Untreated Today, when we seem to take antibiotics for granted, I think it is worth considering for a minute what kind o f miracle drugs we are talking about. Before penicillin -approximately 90 % died from the rather common severe forms of community acquired pneumonia, caused by the most common bacteria – pneumococci – with penicillin 90 % survived So Penicillin increased the chance of survival from 10% to 90% ! Dagar 2

3 Antibiotika har blivit
en ändlig resurs 3

4 Very few new substances in pipeline…

5 Hur är läget?

6 6

7 Från Fleming till bad bugs need drugs

8

9 Vem äger ABR – problemet ?
AMR uppfattas av många som “medicinsk” eller “hälso-” fraga Men det är alltmer uppenbart att det även är en social och ekonomisk fråga, vilket innebär att ett ännu bredare engagemang behövs för att försöka lösa problemet. Som framgår av bilden berör detta inte bara djurs o människors hälsa utan även: Samhället/”allmänheten” Jordbrukssektorn Privat näring Regeringar ABR är en social och ekonomisk fraga

10 Bärare av ESBL-bildande bakterier efter utlandsresa: 24-30%
Tängden et al, AAC 2010 Östholm-Balkhed et al, JAC 2013 Norska patienter med gastroenterit efter utlandsresa: 56% Jorgensen et al, SJID 2014

11 World Health Organization
Time for action! 10 April, 2017 "… much can be done. This includes prescribing antibiotics appropriately and only when needed, following treatment correctly, restricting the use of antibiotics in food production to therapeutic purposes, and tackling the problem of substandard and counterfeit medicines." Keynote address at the conference on Combating antimicrobial resistance. Copenhagen, March 14, 2012.

12 Historik

13 Antibiotika upptäckt Antibiotikaresistens identifierad 1920 1940 1930 1950 1960 2000 1970 1990 1980 2010 Penicillin Sulfonamider Aminoglykosider Tetracyklin Nitrofurantoin Cefalosporiner Makrolider Nitroimidazol Glykopeptider Trimetoprim Kinoloner Linkosamider Fusidinsyra Fosfomycin Karbapenemer Oxazolidinoner Monobactam Lipopeptider

14 Penicillins/betalactams
Utveckling av nya antibiotikaklasser Trimetoprim Streptogramins Quinolones Lincosamides Chloramphenicol Tetracyclines Oxazolidinones Macrolides Glycopeptides Lipopeptides Aminoglycosides Penicillins/betalactams For a long period the solution to new resistance was new antibiotics. Many new classes with different acting-mechanisms were introduced during the first decades When the war against bacteria was considered to be won, development of new antibiotics virtually stopped and now new substances were seen for almost 3 decades,until recently when a few new drugs for MRSA were licensed. Sulphonamides 1930´s ´s ´s ´s ’s ´s ´s ´s

15 Konsekvenser av överanvändning
Risker för individen/biverkningar Resistensutveckling Äventyrar medicinska landvinningar

16 Detta finns i potten…

17 Antibakteriell resistens
Sammanfattning I Antibakteriell resistens Höga resistensiffror rapporterades i alla WHO-regioner bland vanliga bakterier som orsakar såväl vårdrdrelaterade som samhällsförvärvade infektioner Resistens påverkar patienter och sjukvårdskostnader negativt Behandlingsalternativen för vanliga infektioner håller på att ta slut Trots begränsningar visar rapporten på storleksordningen på problemet samt kunskapsluckor 17

18 Hur utvecklas resistens

19 Hur uppkommer resistens?
1. Selektionstryck Selektion 2. Plasmidmedierad resistens

20 Vad driver resistens

21 Antibiotikatryck (kinoloner, cefalosporiner)
Smittspridning (hygien)

22 Antibiotikatryck I

23 23

24 Ju mer kinoloner – desto högre resistens
6 7 European Antimicrobial Resistance Surveillance System. EARSS.

25 Cefalosporiner driver lika mycket….

26 Spridning II

27 Helger Sommar Medarbetare Lokaler Patienten Ledning
Handhygien, arbetsbelastning, bemanningskvalitet, tid, kommunikationsförmåga, relationer i arbetslaget, kunskaper Lokaler Utformning, trångt, städningen, överbeläggningar Patienten Egna kunskaper, involvering, information Ledning Engagemang, interaktion formell/informell, stöd System och uppföljning IT-stöd, verktyg, förbättringsmetoder Forskning och utveckling Stöd Samverkan mellan vårdgrannar, avtal och uppföljning Helger Sommar

28 28

29 20-30 % går att förebygga! VRI Sverige EU -drabbar 10 % 4.131.000
-dödsfall -kostar >3.7 MdrSEK €7 Mdr -extra vårddygn 20-30 % går att förebygga!

30 Resistensläge i Sverige

31

32 Escherichia coli - urinisolat - aggregerade data från ResNet 2001-2012

33 Fördelning av ESBL bland E
Fördelning av ESBL bland E. coli från invasiva infektioner inom EU/EEA 2010 och 2013

34 Fördelning ESBL, KS Solna
85% E. coli 10% Klebsiella pneumoniae 5 % övriga enterobacteriace

35 Många sorters ESBL…

36 Definition av ESBL Betalaktamas Beteckning Hämmas av Klassificering
Penicillinaser TEM-1, SHV-1 Klavulansyra Ej ESBL Cefalosporinaser CTX-M, TEM/SHV-ESBL ESBLA Kromosomal AmpC Plasmidmedierad AmpC Kloxacillin ESBLM Karbapenemaser Metallobetalaktamaser Dipikolinsyra ESBLCARBA KPC OXA-karbapenemaser Borsyra Ingen hämmare

37 Karbapenemas i Sverige cirka 60 fall Klinisk anmälningspliktig sedan den 15/3-2012

38 Hur ser förskrivningen ut i Sverige?

39 EUROPA, 2008, esac-data

40 Antibiotic prescriptions/1000 inhabitants 1987-2013

41 2014 sågs en liten minskning (- 2 %) av uthämtade antibiotikarecept i Stockholms län jämfört med 2013. På nationell nivå minskade uthämtade antibiotikarecept med 4%. För att nå det nationella målet behöver antibiotikaförskrivningen fortsätta minska. Stockholms län har högst förbrukning i landet (359 uthämtade recept per 1000 invånare och år jämfört med Skånes 352). Västerbotten ligger däremot nära det nationella målet.

42

43 Vilka diagnoser måste vi behandla?

44 Livräddande, stor effekt
meningit sepsis pneumokockpneumoni utbredd erysipelas pyelonefrit Minskar komplikationer akut otit < 1 år frontalsinuit sårinfektioner erytema migrans (borrelia) sexuellt överförda infektioner (STI) Symtomlindrande nedre UVI uttalad tonsillit med Strep A Ej säker/liten effekt klinisk maxillarsinuit lätt/måttlig tonsillit med Strep A akut otit år Ingen effekt ÖLI tonsillit utan Streptokocker grupp A akut bronkit, oberoende av genes hosta

45 Vanliga diagnoser

46

47 Otit: Svensk primärvårdsstudie 2007 179 barn, PcV vs ingen behandling
Objective. To study the clinical recovery from acute otitis media (AOM) in children, 216 years of age, managed with or without treatment with phenoxymethylpenicillin (PcV). Design. An open, prospective randomized trial. Children aged between 2 and 16 years, presenting with one- or double-sided AOM (without perforation) with symptom duration of less than four days, were included. The children were randomized to PcV for five days or to no primary antibiotic treatment. A health score and compliance were registered on a daily basis for seven days. Setting. A total of 32 health centres and 72 GPs in south-east Sweden. Subjects. Children aged 216 presenting with earache. Main outcome measures. Recovery time, symptom duration, frequency of complications (up to three months) and consumption of healthcare services independent of treatment with or without antibiotics. Results. A total of 179 patients carried out the trial; 92 were randomized to PcV, 87 to no primary antibiotic treatment. The median recovery time was four days in both groups. Patients who received PcV had less pain (pB0.001) and used fewer analgesics. There were no significant differences in the number of middle-ear effusions or perforations at the final control after three months. Children randomized to PcV treatment consulted less (pB0.001) during the first seven days. Conclusions. Our investigation supports that PcV treatment of AOM does not affect the recovery time or complication rates. PcV provided some symptomatic benefit in the treatment of AOMin otherwise healthy children, aged 216 years. without treatment with phenoxymethylpenicillin Neumark, Mölstad m.fl 'Evaluation of phenoxymethylpenicillin treatment of acute otitis media in children aged 2-16', Scandinavian Journal of Primary Health Care 2007, 25:3, 47

48

49 Ont i halsen Centor kriterier
Rodnade halsmandlar med beläggning Ömma svullna lymfkörtlar i käkvinklarna Feber > 38,5 Frånvaro av hosta Andel positiva odlingar vid antal kriterier 1=10% 2=20% 3=40% 4=50-60% Strep A sensivitet 90% specificitet 95% om det tas på rätt indikationer Vintertid är 25% av barnen och 10% av vuxna friska bärare av streptokocker. Läkare övervärderar på Statusfynd och undervärderar Anamnes vid både Onda halsar och vid nedre luftvägsinfektioner. 49

50 Utfall av faryngotonsillitbeh(Sv)
Ingen nytta med pc vid negativ svalgodling Om 3 av 4 Centor - kriterier var uppfyllda + strepto- kocker påvisats vinner man 1-2,5 dygn. 85 % var friska efter en vecka, oberoende av om antibiotika givits eller inte.

51 RAVE-data

52 Tonsillit + Faryngit År 2011, andel med negativ strep-A som antibiotikabehandlats, fördelning deltagande enheter Mål < 5 % Klar 52

53

54 Effekt av antibiotika vid kliniskt och CT diagnosticerad (vätskenivå, helt förtätad sinus) akut rinosinuit Lindbaek, M. et al. BMJ 1996;313:

55

56 JAMA2005;293:

57 RAVE-data

58 Akut bronkit Antibiotikaförskrivning 2007-2011
Klar 58

59 Akut bronkit, andel med antibiotika År 2011, fördelning deltagande enheter
Mål < 20 % Klar 59

60 GRACE-studien: Primary Care Networks

61 Methods Case-control study
3000 adults with LRTI : amoxicillin /placebo 3000 healthy adults : controls Cases: samples at presentation and after four weeks Controls: matched control (age +/- 5 years, same gender) preferably within 1 week after inclusion of case

62 Resolution of moderately bad symptoms (whole data set)

63 Resolution of moderately bad symptoms (older age group)

64 Patientfall

65 82-årig kvinna Tid: CVL med lätt svaghet vänster sida och afasi. FF och hjärtsvikt. Akt: Nedsatt AT sedan ett par dygn. Inga fokala symtom. AT: Vaken, lite förvirrad, temp 38.0 AF 16, puls 90, BT 140/70, sat 92% Pulm: Diskreta krepitationer bilat Lab: u-sticka: pos nitrit, lpk +, ery+, alb 0, CRP 78 65

66 Vad gör du? Sätter in cefotaxim Sätter in Bensyl-Pc
Sätter in ciprofloxacin Avvaktar och gör ny bedömning nästa dag

67 Vilken behandling väljer du?
Man avvaktar med antibiotika. Pat är feberfri morgonen därpå. Förbättrats på mediciner mot hjärtsvikt. Växt i urinodling ESBL-producerande E. coli > Cfu/ml Ceftibuten R Cefotaxim R Ciprofloxacin R Trimetoprim R Meropenem S Mecillinam S Nitrofurantoin S Vilken behandling väljer du?

68 Asymtomatisk bakteriuri
Flickor 1-2% Kvinnor, år 1-5% Gravida 3-5% Kvinnor, år 5-15% Kvinnor, >70 år % Sjukhemsboende 25-50% Yngre män <1% Män över >60 år ökande mot 5-10% Sjukhemsboende 15-40% ♀ ♂ Nicolle LE: Asymptomatic bacteriuria in the elderly. Infect Dis Clin North Am 1997 Rodhe N et al: Asymtomatic bacteriuria in the elderly, high prevalence and high turnover of strains. SJID 2008

69 ABU och antibiotikabehandling
Antibiotika vid ABU minskar inte antalet fall av akut cystit förekomsten av ABU Antibiotika vid ABU ökar risken för resistenta bakterier Clostridium difficile-enterit 69

70 Urinsticka eller ej? Undvik rutinmässig provtagning m u-sticka
Positiv urinsticka svårtolkat hos äldre ABU eller inte? Negativ urinsticka talar för att det inte är UVI (Sundvall et al BMC geriatrics 2009) Undvik rutinmässig provtagning m u-sticka

71 Antibiotika eller inte i oklara fall?
Vilken diagnos är mest sannolik? Är patienten svårt sjuk? Tänk pc/genta kontra cefalosporiner Vad blir konsekvensen om effektiv antibiotika fördröjs? Överväg expektans under observation

72 Andel ESBL E. coli blododlingar Sthlm 2013
Sjukhus 2013 Hela Sthlm 7,2% Karolinska Solna 7% Karolinska Huddinge 8% Södersjukhuset 7,6% Danderyd 6% St Göran Resistensstatistik blododlingar Karolinska Inga Fröding, Klinisk mikrobiologi, Huddinge

73 Riskfaktorer för spridning av ESBL
diarré, urin eller faecesinkontinens bukdränage, tarmstomi, urinkateter, RIK större omläggningskrävande sår assisterad andning kognitiv svikt bör beaktas

74

75 Svebar: jan-juli 2012, EC män och kvinnor >15år, Halmstad, Karlskrona, Skåne, Visby, Växjö

76 UVI hos män Febril UVI Afebril UVI - nitrofurantoin 50 mg x 3 i 7 dygn
Använd antibiotika som ger koncentrationer i prostatan - ciprofloxacin 500 mg x 2 i 14 dygn - trimetoprim 160 mg x 2 i 14 dygn Afebril UVI Eftersträva hög antibakteriell aktivitet i urinen för symtomfrihet - nitrofurantoin 50 mg x 3 i 7 dygn - pivmecillinam 200 mg x 3 i 7 dygn

77 ABU och antibiotikabehandling
Antibiotika vid ABU minskar inte antalet fall av akut urinvägsinfektion förekomsten av ABU Antibiotika vid ABU ökar risken för resistenta bakterier Clostridium difficile-enterit

78 Sammanfattning

79 Vanligaste onödiga antibiotika
ABU Bensår Pneumoni som inte är pneumoni KOL- exacerbation ÖLI CRP-stegring utan infektion Onödigt lång behandling

80 Attityd Grattis, du slipper antibiotika!
Undvik diskussion virus kontra bakterier Patienten får intrycket att alla bakterieinfektioner ska behandlas Fokus på hur man får patienten att må bättre

81 Grundprinciper Inte i onödan! Bara när det gör verklig nytta
Så smalt spektrum som möjligt Sätt ut! Om annan diagnos blir uppenbar. Smalna av efter odling Peroralt om möjligt Principerna eviga resistensen varierar 81

82 Det finns bra guidelines! Onödig behandling minskar om vi följer dem!

83

84 Körkort/kunskapskoll!

85

86

87 Ny skärmdump

88 Hör gärna av er!