Celiaki Mikael Lördal Överläkare Gastrocentrum Medicin

En presentation över ämnet: "Celiaki Mikael Lördal Överläkare Gastrocentrum Medicin"— Presentationens avskrift:

1 Celiaki Mikael Lördal Överläkare Gastrocentrum Medicin
Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge

2 Fallbeskrivning Vid försök att ge välling vid 6-7 månaders ålder spottade flickan ut vällingen. Vid åtta månaders ålder kastade hon nappflaskan i väggen och vägrade därefter att ta välling igen. I fortsättningen undvek hon bröd, såväl matbröd som bullar och kakor. Riskakor åt hon däremot med god aptit, så god att hennes pappa retades och kallade henne för undulaten. Under åren intermittentmagknip, borborrygmi och lös avföring. Vid nio års ålder konsultation av barnläkare som efter utredning skrev ”Samtliga prover u a inkl gliadin-antikroppar, IgA och endomysieantikroppar. Ingenting tydande på celiaki. Ev kan man tänka sig att flickan provoceras en längre tid med normalkost, därefter omtagning av gliadin-antikroppar.Brevsvar till föräldrarna.”.

3 Fallbeskrivning Ett par år senare noterar modern att hon vid höstterminens början knappt vuxit något sedan ht året innan. Ny konsultation av barnläkare och tunntarmsbiopsi görs efter glutenprovokation vid knappa 11 års ålder. Biopsin visar villusatrofi och denna gång endomysieantikroppar i titer 1/400

4 Vad är vad?

5 Frågor Vad är gluten? Hur vanligt är celiaki?
Vilka sädesslag skall man undvika? Vilka är de vanligaste symtomen/kliniska tecknen? Hur ställs diagnosen? Fallgropar? Behandling nu och i framtiden?

6 Viktigaste protein i de olika sädesslagen
Vete Råg Korn Gluten Sealin Hordein

7 Gluten = lim, klister α-, γ-, ω- Gliadiner Gluten CD4+ T-celler
Gluteniner HMW- LMW-

8

9 Celiaki är en genetisk sjukdom
10% - 20% av förstagradssläktingar sjuka Jmf med cirka 1% i befolkningen 70-80% konkordans mellan monozygota tvillingar HLA-association HLA-DQ2 and HLA-DQ8 hos alla med celiaki

10 Patofysiologi

11 Cumulative incidence of celiac disease
among children born Greco L, et al. Common Food Intolerances 1: Epidemiology fo Coeliac Disease, 1992.

12 Årlig incidens av celiaki
Ivarsson A et al., Acta Paediatr 2000

13 Celiaki och spädbarnsuppfödning
Amning Ålder vid introduktion av gluten Glutenmängder

14 Amningens betydelse Risken för att utveckla celiaki minskar om barnet ammas när gluten introduceras. Risken minskar ytterligare om amningen fortsättes efter det att gluten introduceras. Ju större mängd gluten som introduceras, desto större risk för celiaki.

15 Coeliac disease latency Genetic susceptibility
Clinical coeliac disease Silent Healthy individuals Coeliac disease latency Normal mucosal morphology Manifest mucosal lesion DR3-DQ2, DR4-DQ8 Genetic susceptibility Jejunal morphology Celiaki-isberget Mäki M. & Collin P. Lancet 1997;349:

16 Kliniskt manifest celiaki
Gastrointestinala symtom Diarré, ibland steatorré 60-talet nära 100% Idag knappt 50%! Gasbesvär Buksmärtor Malabsorption Viktnedgång/svårigheter hålla vikten 30% överviktiga vid diagnostillfället! Bristtillstånd, t ex anemi Ospecifika symtom T ex depression, menstruationsrubbningar

17 Varför bry sig om det som inte märks???

18 Ökad dödlighet vid celiaci
Prospektiv kohort studie åren 1962 till 1994. 1072 celiakipat och 3384 förstagradssläktingar 53 celiakipat döda, förväntat 25,9 (SMR 2,0 [95% CI 1,5-2,7]. Non-Hodkins lymfom vanligaste dödsorsak. GFD skyddade.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       Corrao et al. Lancet 2001

19 Osteopeni före och efter introduktion av glutenfri diet
Z-score 0.0 -0.5 -1.0 Spine Femoral neck Valdimarsson et al. Gut 1996

20 Celiaki och graviditet
neonatal death stillbirth abortion normal Normal diet n=112 GFD n=22 Coeliac Disease Study Group

21 Sjukdomar associerade till celiaki
Lymfocytär colit Endokrina sjd Diabetes Thyroideasjukdom Addisons sjukdom Bindvävssjd Sjögrens syndrom RA Lungsjukdom Asthma Sarcoidos Neurologiska sjd Demens Perifer neuropati Hudsjukdomar Dermatitis herpetiformis Atopi Leverpåverkan Amenorré Infertilitet

22 Prevalens hos barn

23 Prevalens hos vuxna

24 Diagnostik tTG-antikroppar Tunntarmsbiopsi Vilka är fallgroparna??
Vid tveksamhet om diagnosen Gluten respons HLA DQ2 or DQ8 Intra epiteliala lymfocyter, gamma delta ________________________________________ Kontrollbiopsi?

25 Värdet av serologi IgA transglutaminas antikroppar (IgA-tTG) typiskt för celiaki. IgA-tTG likvärdigt med endomysium-ak Specificitet cirka % men sensitivitet lägre, runt 85 – 90%. Titer av IgA-tTG korrelerar till expositionen för gluten.

26

27 Kombination av antikroppar
Sensitivitet Specificitet pos pred värde neg pred värde IgA tTG ensamt IgA tTG OCH IgA EMA Praktisk nytta: Negativa transglutaminasantikroppar med normalt IgA utesluter I princip glutenintolerans! Hopper AD. Clin Gastroenterol Hepatol Mar;6(3):314-20

28 > crypt hyperplasia > villous atrophy Normal > IEL 
Histologiska förändringar vid celiaki > crypt hyperplasia > villous atrophy Normal > IEL 

29 Diagnostiska fallgropar
Biopsi Mukosaskadan störst i jejunum. Gastroskopet når till duodenum Mukosaskadan kan vara fläckvis, sampling error IgA-tTG Kan vara falskt negativa vid IgA-brist Titer korrelerar till grad av mukosaskada Enstaka fall med total villusatrofi och negativa antikroppar

30 HLA DQ2 or DQ8 vid celiaki + -

31 Utredningsgång Från: Lindgren A, Kilander A. Läkartidningen 2009;106:

32 Utredningsgång Från: Lindgren A, Kilander A. Läkartidningen 2009;106:

33 Behandling av celiaki Livslång glutenfri diet (GFD)
Uteslutande av Vete, korn, råg Ingen säker lägsta mängd (?) ”normalkost” gram gluten/dag Gräns för mucosaskada ca 50 mg/dag! Produkter baserade på vetestärkelse anses säkra. Följes upp med tTG-antikroppar och/eller kontrollbiopsi (tidigast efter 1 års GFD)

34 Compliance till glutenfri kost

35 Framtida behandlingsmöjligheter
Prolyl Endopeptidase (PEP) Digererar gliadiner till kortare och mindre immunogena peptider. Studier på människa Deamidering av gluten Transamidering av gliadiner på enzymatisk väg Studier in vitro Grödor med lägre toxicitet Genmodifiering Tradtionell växtförädling

36 Havre vid celiaki Flera skäl att tillåta havre i den glutenfria dieten (smak, fiberkälla, compliance (?)). Flera studier visar att havre är säkert. Janutainen 1995, 2000, 2002, Srinivasan 1996, Hoffenberg 2000, Størsrud 2003, Hardman 1997, Reunala 1998, Janutainen 2002 Havre orsakar inte mucosaskada Kilmartin et al. Am J Gastroenterol 2002

37 Behandlingsalternativ vid refraktär celiaki
Steroider Cyklosporin IL-10 Azathioprin + Prednisolon Remicade CHOP Elementar diet Anti-IL-15