Fallseminarium: Astma och allergi

En presentation över ämnet: "Fallseminarium: Astma och allergi"— Presentationens avskrift:

1 Fallseminarium: Astma och allergi
Wilhelm Zetterquist Use “View”, “Header and Footer” to change or remove the text under the line.

2 Fall 1: 6-mån flicka Jour på Barnakuten:
En 6-mån flicka inkommer pga andningsbesvär sedan 2 dagar. Hon är hostig och rosslig och har dyspné med sibilanta ronchi. Temp 39,7. Wilhelm Zetterquist

3 Kompletterande anamnes
Tidigare andningsbesvär? Hereditet? Atopiskt eksem? Födoämnesallergi? Prematuritet? Neonatalperiod? Allmäntillstånd? Orkar äta/dricka? Kissat? Wilhelm Zetterquist

4 Hur bedömer du barnet akut?
Andningsfrekvens Indragningar – intercostala, jugulära? Bukandning och/el näsvingespel? Sibilanta ronki? Stridor? – expiratorisk el inspiratorisk? Hosta? – torr, rosslig/blöt, skällande? Kroppshållning – hyperinflaterad? O2-saturation? Allmänpåverkan? Feber? Wilhelm Zetterquist

5 Ev provtagning och röntgen
Blodprov: CRP Ev blodgas Virusdiagnostik – nph (RS? Rhinovirus?) Lung-röntgen – Infiltrat? Bronkväggsförtjockn? Hyperinflation? Wilhelm Zetterquist

6 Behandling av akut astma / obstruktiv bronkit?
Inhalationsbeh: - beta-2 agonist - adrenalin - ipratropiumbromid - natriumklorid Steroider (kortison) Syrgas Uppvätskning Teofyllin - Teovent klysma(?) Magnesiumsulfat i v(?) Wilhelm Zetterquist

7 Kriterier för inläggning?
Otillräcklig behandlingseffekt Fortsatt behov av täta inhalationer (> var 3:e tim) Otillräcklig syresättning (SaO2 < 92%) Påverkat allmäntillstånd Orkar inte försörja sig per os Wilhelm Zetterquist

8 Vid hemgång? Behandling: Beta2-agonist (regelbundet alt v b)
Inhalations-steroid – kontinuerligt el intermittent? Leukotrien-receptor antagonist (montelukast) LABA (långverkande beta2-agonist); > 4 åå Uppföljning: Remiss till Barnläkarmott Wilhelm Zetterquist

9 Utvecklingen av astma Allergisk astma Icke-allergisk astma Frisk
Risk faktorer Barnastma Icke-allergisk astma Obstruktiv bronkit Frisk Wilhelm Zetterquist

10 Faktorer som ökar risken för bestående astma:
Hereditet för astma eller atopi Annan samtidig atopi (allergi el eksem) Astma som provoceras av annat än luftvägsinfektion Sensibilisering mot luftvägsallergen Rhinovirus-infektion? Rökning – passiv och aktiv Wilhelm Zetterquist

11 Fall 2: 11 mån flicka Helammas till 5 mån ålder. Lindrigt atopiskt eksem sedan 2 mån ålder. Behandlad med mjukgörande och kortisonsalva (grupp I/II) lokalt. Inga tillväxtrubbningar. Har haft upprepade (x 5) episoder med urtikaria av oklar genes. Hon kan äta mjölkprodukter utan besvär, men vägrat pannkaka. Ännu inte fått pröva nötter. Wilhelm Zetterquist

12 Atopiskt eksem Urtikaria
Wilhelm Zetterquist

13 Utvidgad anamnes? Utredning? Hereditet? Koppling till födointag?
Mag-tarmbesvär? Utredning? Prick test IgE-analys (RAST) i blod Wilhelm Zetterquist

14 Pricktest Wilhelm Zetterquist

15 IgE-analys (RAST- Radio Allergo Sorbent Test)
Wilhelm Zetterquist

16 Diagnos - atopiskt eksem
Klinisk diagnos – finns inget spec blodprov el test Krävs att barnet har en kliande hudsjukdom samt 3 av följande: Tidig debut <2år Hereditet för atopi om barnet < 4 år eller samtidig astma/allergisk rinit Tendens till torr hud senaste året Karakteristisk åldersbetingad morfologi – mindre barn: eksem i ansikte, kinder och extensor sidor av extremiteter. större barn och vuxna: eksem i böjveck och ansikte/nacke. Wilhelm Zetterquist

17 Vilken behandling? Prognos? Mjukgörande
Steroidsalvor (”kort men starkt”) Anti-histamin Dietrestriktioner - dietisthjälp Prognos? God, avseende äggallergi. Atopiskt eksem ofta bestående, men brukar minska. Wilhelm Zetterquist

18 Uppföljning? Barnläkarmottagning – förändrad klinik över tid
Återbesök var 6-12:e månad - årligt prick-test alt IgE Ev äggprovokation vid 2-3 åå Wilhelm Zetterquist

19 Epidemiologi 25 % Prevalens 20 Atopiskt eksem Födoämnesallergi Astma
25 % Prevalens 20 Atopiskt eksem Födoämnesallergi Astma 15 Rhino-konjunktivit 10 5 5 10 15 År Wilhelm Zetterquist

20 Födoämnesallergi Mjölk Ägg Korsallergi Fisk 5 10 15 20 År
Wilhelm Zetterquist

21 Fall 3: 14-årig pojke Kommer på remmis för optimerad behandling. Sedan 3-4 åå besvär av rinokonjunktivit och trötthet mellan april-augusti. Tagit anti-histamin intermittent. Senaste året besvär av kronisk rinit. Tränar innebandy 4-5 ggr/v och besväras ofta av andfåddhet, men inga ronki. Wilhelm Zetterquist

22 Vilka allergier kan misstänkas?
Både pollen (björk, gräs och gråbo) samt perenn (pälsdjur, kvalster, mögel) Vilka prover? Prick-test och/eller IgE-analys (RAST) Misstanke om astma – tester? Spirometri med reversibilitetstest PEF (PEF-kurva) Utandat NO (kväveoxid) Ansträngningstest Wilhelm Zetterquist

23 Spirometri Wilhelm Zetterquist

24 PEF-mätning Wilhelm Zetterquist

25 Vilken behandling? Rinokonjunktiviten - allergin:
Anti-histamin (tablett och ögondroppar) Nasal steroid Allergen specifik immunoterapi (ASIT) Astman: Beta-2 agonist Inhalationssteroid Leukotrien-rec antagonist (montelukast = Singulair) LABA Wilhelm Zetterquist

26 Behandlingstrappa astma – större barn + ungdomar
Wilhelm Zetterquist

27 Komponentanalys - IgE Kan särskilja ”äkta” allergi från korsallergi (alt ofarlig allergi) Jordnöt - specifik allergi: Ara h2 (h1, h3) korsallergi: Ara h8 Hasselnöt - specifik allergi: Cor a8 (a9, a14) korsallergi: Cor a1 Ägg – IgE ak mot Gal d1 (ovomucoid) indikerar svårare allergi Wilhelm Zetterquist

28 Fall 4: 5-årig pojke Inkommer till barnakuten med ambulans pga misstänkt allergisk reaktion på jordnöt. Varit hos kompis och ätit en bit Snickers. Direkt efteråt fått utslag, andningsbesvär samt klåda och stickningar i munnen. Wilhelm Zetterquist

29 Stadieindelning av anafylaxi
Anaphylaxis 1st degree : GASTROINTESTINAL: Stomach-pain, diahrrea, vomiting. AIRWAYS: Hoarseness, rhonchi. CARDIOVASCULAR: Tachycardia. GENERAL SYMPTOMS: Extreme tiredness, restlessness. Observation time: At least 4 hours Anaphylaxis 2nd degree: AIRWAYS: coughing, stridor, difficult to swallow, Moderate bronchial obstruction. GENERAL SYMPTOMS: Sense of doom. Observation time: At least hours Anaphylaxis 3rd degree: AIRWAYS: Severe bronchial obstruction, hypoxia, cyanos, stop breathing. CARDIOVASCULAR: Falling blood-pressure, bradycardai, arytmias, heart stop. GENERAL SYMPTOMS: Unconsiousness. Observation time: At least hours. Wilhelm Zetterquist

30 Vilken behandling? Tester i akutskedet?
Adrenalin – intramuskulärt!! (ca 0,1 mg/10 kg, max 0,5 mg) Intravenös infart Ev syrgas och inhalation av beta-2 agonist Ge anti-histamin (p.o/i.m/i.v) Ge kortison (p.o/i.v) Ev i.v vätska (Ringer-Acetat ca 20 ml/kg) Tester i akutskedet? O2-saturation, blodtryck + hjärtfrekvens S-Tryptas (inom 4 tim / 24 tim postmortem) Wilhelm Zetterquist

31 Behandlingsrekommendationer för ev nya reaktioner?
Utrusta patienten med ett akut-kit: Adrenalin-penna (auto-injektor) Anti-histamin (gärna smält-tablett) Kortisontabletter (Betapred – löses i vatten) Ev kortverkande beta-2 agonist (om astma) Skriftliga instruktioner Vidare utredning? IgE-analys av sannolika allergen, ev prick-test Wilhelm Zetterquist