Metoder inom poliklinisk vård

En presentation över ämnet: "Metoder inom poliklinisk vård"— Presentationens avskrift:

1 Metoder inom poliklinisk vård
Christel Roberts

2 Särdrag inom den polikliniska vården
Mottagningssättet Vårdrelationerna – korta Miljö Resurser-teamarbete-personalstyrka Vårdformer Prioritering Högrisk arbetsplats Handledning/undervisning

3

4 Den polikliniska vårdprocessen
Fastställ vårdbehovet  Planera/prioritera  Vårdaktivitet  Utvärdera

5 triage Ordet kommer från franskan, betyder: sortera, plocka
Togs i bruk i krigstider, - sårade soldater sorterades Har hittills främst använts i den prehospitala vården

6 Poliklinisk triage USA/Kanada/England Togs i bruk på 60-talet
Man behövde kriterier för att bedöma vårdbehovet Kort systematisk undersökning Man bestämmer tiden under vilken patienten bör bli undersökt och behandlingen påbörjas Identifierar en akut patient

7 Målsättning Att snabbt kunna identifiera patienter som antingen har, eller hos vilka det snabbt kan utvecklas ett livshotande tillstånd Att dirigera patienten till rätt vård Att reglera patientantalet på pkl Att undvika onödig rusning på pkl Förkorta vårdtiderna

8 Bedömning av patientens tillstånd
Vem? - vårdaren gör primär bedömningen - vårdaren och läkaren gör tillsammans primärbedömningen - läkaren eller vårdaren kan påbörja vårdåtgärder vid problem med vitalfunktionerna -läkaren gör sekundärbedömningen

9 Bedömning av patientens tillstånd
varför? - hurudana patienter finns det på polikliniken - vem behöver först vård - ta i beaktande varje patients behov o. risker - i hurudant skick är patienten nu? - vad kan hända patienten? - vad skall jag observera hos patienten? - hur är jag förberedd att ta hand om patienten?

10 Bedömning av poliklinik patientens tillstånd
Hur? -En på ankomsttillstånd och erfarenhet baserad bedömning då patienten kommer till polikliniken - aulan - övervakningsutrymme -till op - till röntgen - till IVA eller CCU - till hälsocentral

11 Klassificering Nivå 1 högrisk genast/fortlöpande (röd)
Nivå 2 Skyndsam <2h/30min (gul) Nivå 3 inte brådskande >2h/1-2h

12 Vad är det huvudsakliga, centrala problemet?
Sträva till att utreda det centrala problemet eller fyndet - bestäm nyckelordet, hjälper dig att klassificera patienten, ex. bröstsmärta, svindel, andningssvårighet o.s.v - är inte alltid lätt, om patient med flera problem fråga vad har ändrats? - hög eller lågrisk fynd bestäm specialområde, kirurgi,inremedicin, neurologi o.s.v

13 primärbedömning=ensiarvio
A=airway B=breathing C=cirkulation D=defibrillaatio, rytmtolkning eller D=disability, karkea neurologinen arvio (traumapatient)

14 Är patienten i livsfara?
högrisk symtom eller fynd! i primär bedömningen har konstaterats rubbningar i vitalfunktionerna diagnostik som stöder primärbedömningen

15 Primär bedömning andningsvägar (observera stöd av nacken hos traumapatienter) andningsfrekvensen syresaturationen puls periferins värme och färg medvetandegraden (Glasgow-comascale) tilläggsundersökningar beroende på fynden

16 sekundärbedömning Patientintervju -Hur och när började symtomen?
-hur och var känns de? -Hur utvecklas det? Förvärras? Minskar? -Har patienten tidigae haft liknande symtom? -Har patienten skött sig själv på ngt sätt?

17 Förutsättningar för primärbedömning
man bör kunna bedöma störningar i vitalfunktionerna andningsfrekvens syresaturation < 90% utandningens koldioxidmängd >6kPa sänkning av medvetandegraden öppnar inte sina ögon vid tilltal eller öppnar dem enbart en kort stund

18 forts…………… Man bör kunna tolka värden
man bör kunna bedöma patientens tillstånd i förhållande till värden. ex. en patientt med exhaustio kan ha närmast normal andningsfrekevens en i gott skick varande fullvuxen kan ha normal puls Är det onormala värdet för patienten ett ”normalvärde”? ex. en patient med kronisk lungsjukdom kan ha låg syresaturation och hög koldioxidhalt i utandningen.

19 Nyckelord: huvudvärk Kan patienten dö av huvudvärk?
Vilka orsaker till huvudvärk bör man sträva att eliminera Vad finns det för övriga symptom som kan hjälpa att identifiera livshotande huvudvärk? Vilka är de vanligaste orsakerna till huvudvärk? Hur tas patienten emot på polikliniken?

20 Nyckelord: ung kvinna med smärtor i buken
Kan patienten dö av smärtor i buken? Vilka orsaker till smärtor i nedre buken borde vi kunna eliminera? Vad finns det för övriga symptom som kan förekomma om smärtorna är livshotande? Vilka är de vanligaste orsakerna till smärtor i nedre buken?

21 Telefon Triage

22 De vanligaste patientgrupperna på en jourpoliklinik
1.Patienter med hjärtproblem. 2.Patienter med andningsproblem. 3.Chockpatienter 4.Patienter med smärta. 5.ortopediska- och Traumapatienter 6.Neurokirurgiska patienter 7.Brännskadepatienter 8.Neurologiska patienter 9.Akut buk 10.Diabetes patienter 11.Infektionspatienter 12.Intoxikationspatienter 13.Psykiatriska patienter

23 Undersökningar och ingrepp…..
Incision: Öppna med kniv, t.ex bölder Eftervård, ofta penrose drän+ förband Suturation Punktion: T.ex knäpunktion. Görs oftast med blodnål (den röda). Tömmer bort vätska, blod, kan även skickas till lab för analys Lumbalpunktion: Vid neurologiska besvär, misstanke om meningit, encefalit. Man kan skicka spinalvätskan till lab. mäta tryck. Patienten är sängpatient 4-6 timmar efteråt. benmärgspunktion, crista eller sternum. Klarlägger ev. blodsjukdom pleuradrän ascitespunktion, vätska i buken. Underlätta eller undersöka Immobilisation (stödförband, gipsning)

24 Crista punktion

25 Akut sårvård 1. Rena sår < 6 timmar 2. Infekterade sår
> 6 timmar, t.ex bitsår, skottskador o.s.v Ulcus, förorsakat av metaboliska, inre orsaker Vulnus, förorsakat av yttre påverkan, våld, operation

26 Olika slag av sår Skråmor, skavsår, ytliga sår Skär och sticksår
Skottskador och explosionsskador traumatiska amputationer Kontusioner Bitsår

27 Komplicerade sår som kräver specialsjukvård
Sår som penetrerar bröstkorg och buk sår som når till hjärnan och ryggmärgen sår som skadat senor, nerver och stora blodkärl öppna frakturer stora djupa frys- och brännskador i ansiktet och på händerna ögon och ögonlocks skador Sår med främmande föremål som måste avlägsnas i anestesi sår som förorsakat skador i inre organ skott och explosions skador sår som förorsakats av misshandel (barn)

28 sår Rengöring! Vanligtvis med 0,05% klorhexidin, färglös Betadine eller koksalt Suturering Teip (steristrip) Limning (acryllim)

29 ortopedi = stöd- och rörelseorganens sjukdom
Över 1milj. Finländare lider av besvär i stöd-, och rörelseorganen Centrala begrepp Immobilisation Mobilisation

30 Frakturer

31 vristskador vristskador

32 Luxationer Vanligaste: axel, tumme, knä, käken
Vård: Reponering, rtg-kontroll, immobilisering

33 immobilisation Stödförband ortos Gipsning Operation (intern fixation)
Extern fixation

34 gipsning Glasfiber el. Traditionellt gips

35 Observation av patient med gipsad led
Smärta Blodcirkulation Färg Värme Känsel hud

36 Intern och extern fixation

37 Övriga Walker ortos

38 Diskusprolaps HH: ”ischias smärta” ”cauda equina” Nedsatt rörlighet
VÅRD: Konservativ operativ

39 Multippelt skadad patient
Två eller flera skador som skilt för sig eller tillsammans är livshotande. (Rokkanen) t.ex hjärnkontusion+lungkontusion+tibiafraktur Högenergi skada/multippel skada

40 Penetrerande/trubbig skada
penetrerande: skottskador, knivhuggningar trubbiga: trafik 60% fallolyckor 30%

41 Traumateam Består av: i förväg bestämda personer med olika uppgifter
Som fungerar på ett i förväg överenskommet sätt och ansvarar för på i förväg överenskomna arbetsuppgifter

42 traumateam Multippelt skada patient med skallskada
traumaskötare + 2 övriga skötare traumatolog anestesiolog radiolog neurokirurg laboratorieskötare x2 röntgenskötare x 2

43 primär evaluering max. 45 sek. snabb evaluering
luftvägar hemodyamiskt stabil/instabil agonal Upptäcker livshotande situationer genast

44 sekundär evaluering B = breathing tensionspeumothorax
symmetriska andningsljud bröstkorgens rörelser astrup cyanos, (tungans färg) saturationen

45 sekundär…….. C=cirkulationen känns a. radialis/a.femoralis/a. carotis
tillräckliga infusionsvägar reagerar pat. på infusionerna stillande av stora blödningar stabil-instabil-agonal

46 Åtgärder på polin A intubation, kirurgisk luftväg
B nåltorakocentes, pleuradren C central venkateter

47 Vanliga laboratorieundersökningar
PVK (liten blodbild) Blodgrupp, x-test (om operation) Glucos+ketonämnen (stix) Astrup Liqvor plv

48 sekundär evaluering A=airway fria luftvägar
främmade föremål/blod/uppkastningar tungan Intubation

49 Övriga undersökningar
EKG Kapnometer - utandningens koldioxidhalt PEF Alcometer Doppler

50 Övriga undersökningar.............
Ultraljud Pleura Pericardium Aorta Gallblåsan Bukhålan Urinblåsan livmodern Röntgen Frakturer Främmande föremål

51 1. Hjärtproblem Då patienten kommer till poliklinike tar man först ett 14-kanalers EKG, RR och syresaturationen. Patienten får syremask ( %syre) beroende på saturationen. Patienten beskriver sina symtom, smärta och hur och när symtomen börjat. På basen av EKG och anamnäsen påbörjas vården. Först vanligtvis iv-kanylering och Ringer eller fysiologiskt koksalt att droppa. Som smärtlindring ges Morfin 4-6mg i.v. Om patienten väldigt orolig och ångestfylld kan man ge diatsepam. Patienten bör även få 250 mg ASA att tugga på

52 Akut buk Patienter med akuta bukbesvär är kirurgiska patienter tills annat bevisas De vanligaste diagnoserna: - NAS (non aliter specificatus) 40% - Appendicit (blindtarmsinflammation) 20% - Gallbesvär 10% - oklusioner 5% - pankreatiter (bukspottsinflammation) 5% - gynekologiska orsaker 5%

53 Akut buk Extra abdominala orsaker till bukbesvär:
Hjärta&blodkärl: infarkt, perikardit Lungor : Pneumoni, pleurit Stöd och rörelseorgan: ryggsjukdomar, osteoporos Endokrina sjukdomar: diabetes Gynekologiska sjd Urinvägs sjd

54 Akut buk, symtom Smärta Visceral smärta
trubbig, molande, svår att veta exakt var Somatisk smärtpunkten motsvarar det sjuka organets ställe

55 Smärt historia (anamnäs)
När har smärtan börjat? Hurudan smärta är det? ständig/ibland, jämn/kommer i vågor, vart strålar den? Flyttar den på sig? När förekommer det smärta? Vad hjälper, försvårar smärtan? Mat, kräkningar, att röra på sig, gå på toaletten, att skaka på sig. Hur svår är smärtan (1-10)

56 Patient intervju, datainsamling
Smärta Illamående, uppkastningar Magens funktion Feber Urineringsproblem Gynekologisk anamnäs

57 allmänt Symptom på chock
Buken: uppsvullen, förändringar i huden, bråck, ikterus Tarmljuden Laboratorieundersökningar: PVK (liten blodbild), CRP, K,NA,Krea, P-Amyl, leverenzym prover, B-gluc, hjärtenzymer, Blodgrupp, x-test

58 RTG-undersökningar Thorax Nativ buk UL TT urografi

59 Vård Primär bedömning:
Allmän tillstånd, behov av monitorering, hur akut är det med undersökningar och vård Patienten tas ofta in på avdelning för observation och undersökningar, eller direkt till OP från polikliniken Vården påbörjas genast utan att göra diagnostiska undersökningar

60 Allmänna principer IV-kanyl: Åt alla akut buk patienter?
Åt dehydrerade patienter Åt patienter som skall opereras Åldringar, patienter i dåligt skick Åt patienter som länge väntar på undersökningar Ingen mat eller dricka per os innan diagnosen och behandlingen är klar

61 Allmänna ..................... Urinkateter:
Åt patienter i dåligt skick Dehydrerade, hypotoniska Åt patienter som går till större bukoperationer Artärnål: - Patienter i dåligt skick, dehydrerade,som det ständigt tas blodprov av

62 Allmänna...................... CVK- central venkateter dehydrerade,
patienter med ”dåliga vener”, om det finns behov av parenteral nutrition

63 Smärtmedicinering, allmänna principer
Mediciner som verkar rel kort tid Medicinering kan dölja påbörjande peritonit Opiater kan förvärra tarmparalys Svåra smärtor omöjligt att undersöka Smärtan korrelererar inte alltid med hur allvarlig sjukdomen är Om patienten behöver ständig smärtlindring så tyder det på att patienten bör opereras

64 Appendicit Appendicit, vanligaste orsaken till akut buk
Åldringar, barn och kvinnor i fertil ålder kan ha icke typiska symptom Vård: Appendicectomi Komplikationer: perforation, abscess, sårinfektion På polin:Lab (CRP, PVK, P-gluc,blodgrupp och x-test, PLV, uricult)

65 Gallkolik Gallkolik Hurudan är smärtan? UL
Lab. vanliga+ ASAT, ALAT,AMYLAS Smärt behandling Hem/till avdelningen Ordna fortsatta behandlingen (40-50% av patienterna får pånytt gallkolik inom 1 år)

66 Akut kolekystit Smärtanamnäs (hurudan, hur länge?)
Lab, vanliga+ ASAT, ALAT,AMYLAS UL Vid behov ERCP före operationen Smärtbehandling, antibiotika Opereras genast om man misstänker gallperforation Laparoskopisk (LCC), öppen OP

67 Ulkus perforation Åldring, NSAID, tobak, ulkus-sjd
Börjar akut, ofta tecken på en diffus peritonit RTG,TT Lab laparatomi

68 Mesenterial infarkt Emboli (50-60%) eller tromb (25-30%) Ofta åldring
Ischemi i tunntarmen leder inom 6h till irreversibel nekros Dg ofta för sen Akut laparatomi Dödligheten > 82%

69 Divertikulit Ökar med åldern Vanligtvis ganska lätt att diagnostisera
- status, lab, TT - IV-antibiotika, tas in på sjukhus för uppföljning Komplikationer: - perforationer, abscesser,striktur

70 tarmstopp Vården beror på orsaken till tarmstopp
Vid misstanke om hinder i blodcirkulation/perforation alltid akut laparatomi Patofysiologi:GI-kanalen utsöndrar 8l vätska/dag----vid ocklusion ökar utsöndringen----reabsorptionen minskar------förlust av elekrolyter dehydrering------urinutsöndringen minskar, slutar

71 Mekaniska orsaker Tumörer, inflammationer, utvecklingsstörningar, trauma Sammanväxningar (kiinnikkeitä), bråck, volvulus (tarmvred), trauma

72 Vanligaste orsaker Tunntarmen:
kiinnikkeet, bråck (hernia), tumörer, främmande föremål, sjd i tarmväggen Tjocktarmen: - Tumörer, divertikulit, bråck, volvulus, inflammationer

73 Paralytisk ileus Inte mekanisk orsak
Sjukdomsbilden diffus: utvecklas långsamt, magen uppsvullen, inga smärtor, avsaknad av tarmljud,”kluckar”, tarmen fungerar inte Vanliga orsaker: postoperativt, inflammationer, elektrolyt rubbningar, mediciner

74 Akut pankreatit Orsaker: Alkohol ca. 70% Gallstenar ca. 20%
Oklara ca. 10% Förekomst: 70/ /år Ökar

75 symtom Akut, ständig smärta, känns som ett bälte runt midjan
50% strålar mot ryggen Uppkastningar Dehydrering LAB (CRP, amylas, trypsinogen-2 RTG (TT, UL,MRI, ERCP, Thorax)

76 Vård Vätskebehandling Följa med diuresen Smärtlindring Antibiotika
Ev. Monitorering Av meikkus IVA patienter 18% pankreatiter Dödligheten 2-3% Diabetes Kronisk pankreatit

77 Övre GI-blödning Esofagus Varicer 14% Esofagit 12% Mallory-Weiss 9%
Ventrikeln Ulcus 21% Gastrit 6% Malignitet 2% Duodenum

78 Nedre GI-blödning Divertikulos 17-40% Colon angiodysplasier 2-30%
Koliter 21% Colon/rectum neoplasier 14% Koagulationsstörningar 12% Övre GI-blödning 0-11%

79 Undersökningar RR+Puls Hudens färg, temperatur, 02-sat
TPR, bukens status LAB: PVK,TT-SPA, Blodgrupp, x-test, K,NA, Krea Thorax, EKG

80 Vård vid övre GI-blödning (inte varices)
Vätskeresuscitation TT-SPA-nivåns korrigering NMS om patienten kastar upp Esofagogastroduodeneskopia Om blödningen inte slutar Laparatomi

81 varices Vätskeresuskitation Endoskopisk behandling Medicin
Ballong tamponad (Sengstaken-Blakemore) TIPS (transjugulaarinen intrahepaattinen portasysteemin shuntti)

82 Vård, nedere GI-kanalen
Colonoskopi Angiografi Enteroskopi Peroperativisk endoskopi

83 Till efterlevnad Vanliga sjukdomar är ALLMÄNNA!
Det viktigaste är inte alltid att göra en snabb diagnos utan att kunna göra triage! Ingen jourpoliklinik kan anse att det är fel att skicka en akut buk patient för närmare undersökningar

84 traumateam Multippelt skada patient med skallskada
traumaskötare + 2 övriga skötare traumatolog anestesiolog radiolog neurokirurg laboratorieskötare x2 röntgenskötare x 2

85 primär evaluering max. 45 sek. snabb evaluering
luftvägar hemodyamiskt stabil/instabil agonal Upptäcker livshotande situationer genast

86 sekundär evaluering A=airway fria luftvägar
främmade föremål/blod/uppkastningar tungan Intubation

87 sekundär evaluering B = breathing tensionspeumothorax
symmetriska andningsljud bröstkorgens rörelser astrup cyanos, (tungans färg) saturationen

88 sekundär…….. C=cirkulationen känns a. radialis/a.femoralis/a. carotis
tillräckliga infusionsvägar reagerar pat. på infusionerna stillande av stora blödningar stabil-instabil-agonal

89 Åtgärder på polin A intubation, kirurgisk luftväg
B nåltorakocentes, pleuradren C central venkateter

90 Vården av patienter med försvårad, akut astma
Observationer av hälsohinder o. symtom: Medvetande: råddig, rastlös, ångestfylld,irriterad Andning: exhaustio, kan säga meningar, enstaka ord, utandningen är förlängd,hjälpmuskulaturen är i användning - Andningsljuden: utandningen ”vinkuva”, vid allvarliga situationer ”tyst” Huden: fuktig, cyanotisk eller blek Upphostningar: gråa, klara eller gulgrönt, segt, skumaktigt

91 undersökningar Syresaturationen, < 90% vid hypoxi
Andningsfrekvenssen, > 25/min eller <6/min vid hypoxi EKG, rytmrubbningar RR, puls PEF_mätning om patienten orkar blåsa. Vid svåra tillstånd är PEF-värdet under 40% av bästa värdet Labprover: P-K,P-NA,P-CRP,P-Gluk, B-PVK, vid behov ASTRUP om syresaturationen är under 92% eller situationen är svår. Vätskebalans, patienten vanligtvis dehydrerad Temp RTG: bihålorna och thorax, inte rutinmässigt!

92 Vården

93 Vård Lugna patienten, lämna inte patienten ensam i akuta skedet Fortsätt att göra kliniska observationer med min mellanrum Vid behov sätts iv-infusion för vätske – och medicinbehandling

94 syrebehandling Strävan till att syresaturationen är > 92%
Hjälp patienten i en bra sittande ställning Lösgör spända kläder Syreadministration med 35% mask eller ”happiviikset”. Om patienten även lider av COPD används mindre mängder syre för att undvika koldioxidretention fara

95 syrebehandling Med ”viikset” 2-5l/min 30% Vanlig syremask 8l 40%
Venturimask 60% Med ”varaajapussi > 70%

96 Medicineringen, vård Förbered ev. Infusion Förbered medicinering

97 undersökningar………….. Pleurapunktion -sug: Blod, vätska, luft i pleura
Hematom EKG cardioversion Sengstaken-Blakemore tub

98 AKUTA NEUROKIRURGISKA PATIENTER
Patienter med hjärnskador Patienter med hjärnblödning Patienter med problem i ryggmärgen UNDERSÖKNINGAR: Medvetandegraden GCS (Glasgow Coma Scale) max.15 ABC Medvetslös patient intuberas, syrebrist förvärrar hjärnskadan

99 Neurokirurgisk patient.........
Ofta sätts artärkanyl EKG-monitorering Radiologiska undersökningar (CT=datortomografi,ibland CT-angiografi) Laboratorieundersökningar, B-PVK,B-tromb, P-Na, P-K, koagulationsproverna TTSPA,INR, B-Gluk, P-CRP, P-krea, blodgrupp och x-test

100 Olika hjärnskador Lindrig skallskada Contusio cerebri (aivoruhje)
Fractura crani (skallfraktur) Fractura impressa cranii Fractura baseos cranii (skallbotten=kallonpohjan murtuma) SDH (subduralhematom) ICH (intracerebral hematom) EDH (epiduralhematom)

101 Neurokirurgiska patienten
Patientens tillstånd observeras regelbundet min och fynden skrivs ned. (syresat.>95%, kapno 4,0-4,5 kPa, andningsfrekvensen, nms så fort som möjligt, EKG-monitorering, syst. RR >90, GSC, ICP-mätning norm mmHg Mediciner som används för att sköta höjt intracraniellt tryck, mannitol ml engångsdos eller ml som 30min infusion NACL-bolus (7,6%): NaCl 0,9% 70ml+natriumkoncentrat 120 mmol som 30min infusion Patienten ofta med överkroppen höjd ca 30 grader Intravenös infusion ofta via CVK, isotona lösningar, undvik hypotona och glukoshaltiga, de ökar på intracraniella trycket

102 Neurokirurgiska patienten
Urinkateter för att följa med timdiuresen (5-10ml/kg/timme) Temperaturen < 37 grader Sockerbalansen norm. 4-6 mmol/l Läkemedel, undvik mediciner som ökar blödningsrisken Ofta blir patienten på polin endast en kort tid och förflyttas oftast till op eller neurokir IVA:n.