Nedre luftvägsinfektioner

En presentation över ämnet: "Nedre luftvägsinfektioner"— Presentationens avskrift:

1 Nedre luftvägsinfektioner
Malin Inghammar, Infektionskliniken, Lund

2 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Definition Pneumoni / Akut bronkit / Exacerbation av KOL Akut sjukdom med feber + hosta samt minst ett av följande: sputumproduktion dyspné väsande andning bröstsmärta Malin Inghammar, Inf klin, Lund

3 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Malin Inghammar, Inf klin, Lund

4 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Patogenes Ca 8m3 luft/dygn passerar luftvägarna Ca mikroorganismer/dygn inhaleras Aspiration nattetid Otillräckliga försvarbarriärer Hematogen spridning Malin Inghammar, Inf klin, Lund

5 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Epidemiologi Sjukhus Samhälle Strålin, Information från Läkemedelsverket 3:2008 Död(1) Sjukhusvårdad Pneumoni (20) Pneumoni diagnosticerad i öppenvård (60) Nedre luftvägsinfektioner I öppenvård (500) 1-10% av europeisk befolkning söker årligen sjukvård för samhällsförvärvad nedre luftvägsinfektion % av dessa har pneumoni % av konsultationer i primärvård, 25% har nedre luftvägsinfektion. Incidens högts vinterhalvåret. Årliga incidensen pneumoni hos vuxna ca 1%, ökar med stigande ålder. Barn, pneumoniincidens 3-4% per år <5år, 1-2% hos äldre barn. Patienter som söker för Luftvägsinfektioner i öppenvård (1500) Population med luftvägsinfektioner I samhället (?) Malin Inghammar, Inf klin, Lund

6 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Akut bronkit Malin Inghammar, Inf klin, Lund

7 Akut bronkit-luftrörskatarr
Opåverkad pat med hosta Ingen bakomliggande sjd (Astma/KOL) Inga fokala ausk fynd Orent andningsljud, ibland missfärgade sputa (CRP och vita lätt förhöjda) Orsakas oftast av virus, ibland Mycoplasma Malin Inghammar, Inf klin, Lund

8 Fall 1 53-årig kvinna, tid. frisk
Förkyld med hosta sedan tre dagar, hostar upp lite gulaktigt slem Opåverkad, temp ca 38.3, bltr 135/70, SaO2 97%, AF 15 Lungausk enstaka ronki

9 Akut bronkit - handläggning
Klinisk diagnos CRP ingen hjälp (svårt att avstå från antibiotika) Lungröntgen endast vid tveksamheter Antibiotika ingen el mkt marginell effekt oavsett genes! Evidens saknas för hostdämpande medicin, betastimulerare kan prövas vid obstruktivitet Informera om långdragen hosta (3-4v ibland längre) Akut inflammation i nedre luftvägar med övergående hosta som inte är orsakad av annan bakomliggande sjukdom. Hosta 3-4v. Antibiotika ringa el ingen effekt även på mykoplasmaorsakad bronkit. Obstruktivititet kan prova Betatvå-stimulerare. Diff: pneumoni, KOL, astma, hjärtsvikt, (pro-BNP) ofta uteslutningsdiagnos. Fråga om tid sjd. Kontrollera: opåverkad pat? Kliniksa spt talande för lunginfl (+feber, takypné, takykardi-fokal lungauskfynd //färgade sputa) frikostog spirometri vdi rökn samt misst på obstruktivitet) Malin Inghammar, Inf klin, Lund

10 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
KOL-exacerbation KOL = Kronisk irreversibel obstruktivitet i luftrören Exacerbation = reversibel? obstruktion Ökad dyspné, ökade sputa, missfärgade sputa kan utlösas av infektioner (2/3), luftföroreningar mm. 2/3 av exacerbation beräknas vara orsakade av infektioner. Bakt /virus ensamma el i kombination. Ökad sputummängd samt sputumpurulens visat sig korrelera bäst till patogener i nedre luftvägar. Ofta koloniserade med hemofilus, pneumokocker, moraxella. Vid svår KOL, pseudomonas, staph aureus. Malin Inghammar, Inf klin, Lund

11 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
KOL-exacerbation Etiologi om infektion, ensamma el i komb: Virus rhinovirus, influensa Bakterier Hemofilus influenzae, pneumokocker, streptokocker Ibland gram negativa tarmbakterier, pseudomonas hos de med mycket svår KOL Malin Inghammar, Inf klin, Lund

12 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
KOL-exacerbation Behandling ska i första hand riktas mot obstruktiviteten Bronkvidgande beh Korticosteroider per os Svårt sjuka ( påverkat AT, cyanos, vilodyspné med AF >25, p>110, SaO2<90%, pO2<8, pCO2>6,5) till sjukhus Malin Inghammar, Inf klin, Lund

13 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
KOL-exacerbation Antibiotikabehandling: Många behöver inte antibiotika­behandlas Överväg vid: anamnes på en kombination av dyspné + ökade sputummängder + ökad sputumpurulens Liberalare inställning svår KOL (FEV1<50% av förväntat) Malin Inghammar, Inf klin, Lund

14 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
KOL-exacerbation Antibiotikabehandling, forts Växelbruk hos samma patient med Amimox 500mg x 3 i 5-7 dagar, Doxyferm 200mg x 1 dag1-3, därefter 100mg x 1 i 5-7 dagar (Bactrim) i 7-10 dagar Malin Inghammar, Inf klin, Lund

15 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Pneumoni Samhällsförvärvad ”Klassisk” Atypisk Nosokomial Ventilator Associerad Pneumoni (VAP) Aspirationspneumoni Malin Inghammar, Inf klin, Lund

16 Samhällsförvärvad pneumoni etiologi
Virus Ca 10% av pneumonierna Influensa, parainfluensa, adenovirus, RS-virus Bakterier Pneumokocker (ca 50%) H. influenzae (ca 5%) S. aureus M. catarrhalis Mycoplasma pneumoniae (ca 10%) Chlamydia pneumoniae Chlamydia psittaci Legionella pneumophila Malin Inghammar, Inf klin, Lund

17 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Klinik Kliniken skiljer sig (i skolboksfallet) mellan olika etiologier Äldre/immunbrist ofta atypiska symptom Enbart kliniska kriterier ger både överdiagnostik och trol viss underdiagnostik Malin Inghammar, Inf klin, Lund

18 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Klinik, forts Pneumokocker Vanligast och farligast Plötsligt insjuknande Hög feber Takypné Frossa Pleuritsmärtor Allmänpåverkan Hosta med rödbruna sputa efter ngt dygn Högt LPK Lobärt infiltrat lungrtg Malin Inghammar, Inf klin, Lund

19 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Klinik, forts Hemophilus influenzae Ofta patienter med underliggande lungsjukdom Successivt insjuknande Varierande allmänpåverkan Hosta, purulenta sputa Malin Inghammar, Inf klin, Lund

20 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Klinik, forts Mycoplasma pneumoniae Gradvis insjuknande Successivt ökande torrhosta Måttlig feber Huvudvärk Omgivningen ofta sjuk Lägre CRP jfr pneumokocker Ibland hypoxi Spridda infiltrat Dominans bland <50 år Malin Inghammar, Inf klin, Lund

21 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Klinik, forts Legionella pneumophila Feber Diarré, ont i magen Huvudvärk, konfusion Hosta efter något dygn, produktiv Allmänpåverkan Ibland hyponatremi, påverkat leverstatus Ofta patient med nedsatt immunförsvar Utomlands? Luftkonditionering/annan aerosol? Malin Inghammar, Inf klin, Lund

22 Fall 1 47-årig, tidigare frisk man
2 dygn frossa, feber 39-40o, ont i hö flank vid djupa andetag Sista dygnet tillkomst av hosta

23 Fall 2, status Högfebril, trött, RLS 1
AF 30/min, sat 90%, puls 110/min, BT 110/90 Enstaka krepiterande rassel höger bas

24 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Diagnostik Anamnes Bakomliggande sjukdom? Omgivningen? Utomlands? Immunkompetent? Plötsligt eller successivt insjuknande? Klinisk undersökning Allmäntillstånd, BT, puls, andningsfrekvens, SaO2, medvetandegrad, temp Auskultation (fokalt nedsatta andningsljud, krepitationer el dämpning?) Malin Inghammar, Inf klin, Lund

25 Pneumoni handläggning
CRP, vita mm Ev blodgas Odling för etiologiskt agens Blod x 2, sputum eller nasopharynx Ev antigenpåvisning i urin (Pneumokocker, Legionella) Atypiska agens? PCR på sputum alt bakre svalgväggsprov Serologi Malin Inghammar, Inf klin, Lund

26 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
CRP utvikning Absolut inte hela sanningen För pneumoni talar: CRP >100mg/L el >50mg/L efter 1v hos vuxna Men även influensa/adenoviros/lungemboli mm kan gen höga värden Mot pneumoni talar: CRP <20mg/L efter 24 tim sjukdom Malin Inghammar, Inf klin, Lund

27 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Handläggning, forts Lungröntgen Inte alltid nödvändigt vid typisk klinik Kan vara neg initialt Alveolära eller interstitiella infiltrat På alla vid inläggning 40% korrelation mellan ausk.fynd och rtgbild Bedömning av svårighetsgrad och vårdnivå CRB-65 (Confusion, Respiration, Blodtryck, Ålder) Malin Inghammar, Inf klin, Lund

28 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Aspekter hos barn Högre incidens än hos vuxna (virus + bakterier), bakteriella pneumonier samma incidens Kliniska tecken: Nedsatt AT, äter dåligt, kissar dåligt Feber och lungauskultation osäkra Små barn: takypné (>50/min hos barn < 1 år, >40/min hos barn >1 år) Större barn: subjektiva svårigheter att andas Malin Inghammar, Inf klin, Lund

29 Fall 2 53-årig kvinna, tid. frisk
Förkyld med hosta en vecka, hostar upp lite gulaktigt slem I går feber

30 Fall 2, forts Temp 38,5o BT 130/60, AF 20/min, sat 96%
Hårda rassel hö bas CRP 135, Vita 8,9 SHF pneumoni, ger penicillin V

31 Fall 2, forts Söker ånyo 4 dagar senare
Ej bättre, fortfarande febril, trött Besvärande hosta, nu torr Huvudvärk

32 Fall 2, forts Lungrtg bilat. glesa, utbredda infiltrat
Ingen pleurautgjutning Epidemiologi: 3 barn hemma (13, 15, 19 år), alla har hostat en längre tid men ingen feber och nu bättre

33 Fall 3 63-årig kvinna, tid. frisk
2 dagar sjukdomskänsla, muskelvärk, huvudvärk, feber Hosta, smärtor i bröst och buk, illamående, diarréer Varit på AquaKul med barn och barnbarn

34 Fall 3, forts Rassel bilat basalt
CRP 426, Vita 10,6, Na 129, K 3,6, ASAT 1,2, ALAT 2,3 Röntgen: alveolära infiltrat bilat. basalt

35 Diagnostik sammanfattning
Alla patienter Misstänkt atypiskt agens Allvarlig pneumoni Blododl x 2 Sputum o/el NPH-odl Överväg pnc-antigen i urin Pnc-antigen i urin Legionellaantigen i urin PCR på sputum /NPH-sekret för legionella, mykoplasma, chlamydophila Överväg bronkoskopi Malin Inghammar, Inf klin, Lund

36 Antibiotikabehandling
Pneumokocker alltid täckning Vanligast Högst mortalitet Ej rutinmässig täckning för atypiska agens pga hög självläkning Icke allvarlig pneumoni och normal tarmabsorbtion kan få behandling per os Aktiv expektans el fördröjd förskrivning vid oklarhet Malin Inghammar, Inf klin, Lund

37 Initial antibiotikabehandling
Icke allvarlig pneumoni Allvarlig pneumoni Kritiskt sjuk patient PcV (1gx3) el bensylpc (1-3gx3) Amimox (0,5gx3) vid misst H. influensae, ex KOL-patient Amimox (1gx3) el cefotaxim vid misst om pnc med nedsatt känslighet Bensylpc (3gx3) alt Cefotaxim (1gx3) till pat med allvarliga bakomliggande sjukdomar, ex svår KOL Bensylpc (3gx3)+ Levofloxacin(0,75gx1 el 0,5gx2) alt. Cefotaxim (1gx3) + erytromycin (1gx3) Erytromycin 500mg x 2, 7-10 dgr el Doxycyklin 100mg x 1 i 10 dgr (200mg dag 1) vid misstänkt atypiskt agens Makrolid el kinolon vid misstänkt atypiskt agens Pc-allergi: makrolid, doxycyklin el klindamycin 300mg x 3 i 7 dgr Pc-allergi: Klindamycin (0,6x3) och/eller makrolid Pc-allergi: klindamycin (0,6gx3) + levofloxacin enl ovan Ev bredare vid immunsuppression Malin Inghammar, Inf klin, Lund

38 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Behandlingstid Icke allvarlig pneumoni Allvarlig pneumoni Kritiskt sjuk patient 7 dagar 7 dagar om okomplicerat förlopp och ej etiologi enl nedan 10-14 dagar Legionella: 10 dagar S. Aureus / gram-neg tarmbakterier: dagar Övergång till peroral beh när feberfri (<38gr) och kliniskt stabil Malin Inghammar, Inf klin, Lund

39 Pneumoni - uppföljning
Telefonkontakt/återbesök efter 6-8 v Icke-rökare Yngre med okomplicerat förlopp Röntgenkontroll (6-8 veckor) och återbesök: Rökare >40 år Immunsupprimerade Långdraget förlopp Kvarstående besvär ”Suspekta” röntgen-förändringar initialt Motivera restriktiv antibiotikapolicy, dvs avstå från antibiotika el att alltid välja pcv i första hand om man kontrollerar att allt går bra efter ett par dagar. Malin Inghammar, Inf klin, Lund

40 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Nosokomial pneumoni Definition: pneumoni med debutsymtom tidigast 48 tim efter inläggning Hög incidens vid respiratorvård (ca 10%), ökar med antal dagar i respirator (VAP) Aspiration av smittämne som koloniserat oropharynx Malin Inghammar, Inf klin, Lund

41 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Nosokomial pneumoni Etiologiska agens Samma som för samhällsförvärvad + Ökad frekvens stafylokocker + Ökad frekvens gramnegativa tarmbakterier På IVA även Pseudomonas aeruginosa Försök fastställa etiologin, odlingar Ev BAL el bronkoskopi med borstprov Malin Inghammar, Inf klin, Lund

42 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Nosokomial pneumoni VÅRDAVD Etiologi Pneumokocker S. aureus H. influenzae E.coli, Klebsiella Behandling empiriskt Cefotaxim Piperacillin/tazobactam IVA Etiologi E.coli, Klebsiella Pseudomonas aer. S. aureus Behandling empiriskt Ceftazidim Karbapenem Piperacillin/tazobactam Aminoglykosider Malin Inghammar, Inf klin, Lund

43 Differentialdiagnoser-pneumoni
Vid avvikande förlopp tänk på Empyem/abcess Lungemboli Lungcancer Tuberkulos Hjärtsvikt Malin Inghammar, Inf klin, Lund

44 Nedre luftvägsinfektion - antibiotika?
Akut bronkit - nej! Exacerbation av kronisk bronkit - kanske Pneumoni - ja Influensa - nej Malin Inghammar, Inf klin, Lund

45 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Bra läsning Vårdprogram för Samhällsförvärvad pneumoni 2007, Västra Götalands vårdprogram för pneumoni, Läkemedelsverkets behandlingsriktlinjer för nedre luftvägsinfektioner i öppenvård, Malin Inghammar, Inf klin, Lund