Eventuella vårdskador, patienter att utreda

En presentation över ämnet: "Eventuella vårdskador, patienter att utreda"— Presentationens avskrift:

1 Eventuella vårdskador, patienter att utreda
Kan de identifieras i Gynop / GKR Ban Al Tameemi, ST-läkare Sara Larsson, vårdutvecklare Margareta Nilsson, registeranalytiker Birgitta Renström registerkoordinator Mats Löfgren, registerhållare

2 Att följa kvalitet För att följa en förändring på kliniknivå måste det man följer vara frekvent förekommande (>10%). Allvarliga komplikationer är sällan förekommande, ligger på 3-4 % för hysterektomi, varför de ej går att följa för förbättringspotential.

3 Undvikbara skador i vården
De som får ersättning via LÖF är bedömda som vårdskador. Är de en delmängd av de verkligt drabbade? Om så kan, liknande patienter identifieras i registret för lokal utredning/åtgärd?

4 Finns de LÖF-ersatta i registret?
År 2005 – 2012 ersattes 564 patienter som skulle finnas i Gynop/GKR 479 fanns i GynOp/GKR, bortfall 15% Lågt bortfall - men hittas komplikationerna GynOp samlar data från vårdtillfället 8v postoperativ enkät där pat beskriver ev. komplikationer och konvalescensen Enkätsvaret till behandlande läkare för bedömning 95% svarsfrekvens

5 Frekvens vårdskador/allvarliga komplikationer hysterektomier
Av hysterektomier hade 182 ersatts via LÖF, 0,6% Förväntade vårdskador/allvarliga komplikationer är ca 3% Vad kännetecknar de som ersätts?? Kan en algoritm skapas som hittar liknande fall??

6 Vilken kombination av faktorer stämmer bäst för hysterektomier

7 Läkarbedömningen allvarlig komplikation är stark prediktiv faktor
Förutsätter att enkäterna bedöms

8 Läkarbedömningens seriositet Hysterektomier
2400 patienter uppgivit allvarlig komplikation 700 (1/3) av läkare bedömts komplikationsfri

9 Övriga gynekologiska operationer
Adnex (äggstock/äggledare) Framfall Inkontinens Algoritm skapades på liknande sätt

10 Träffar algoritmen rätt patienter?
Ca 250 senaste patienterna som algoritmen identifierade Fyra skilda sjukvårdsområden: Danderyd, Linköping, Sundsvall och Västerbotten Journalgranskning i kategorierna Oklart händelseförlopp - händelseanalys Klarlagt händelseförlopp - internutredning Inget att åtgärda Var händelsen incidentrapporterad?

11 Hur föll algoritmen ut Sjukhusens egna vårdutvecklare, journalgranskare Antal/ månad Händelse-analys Intern utredning Ingen åtgärd Totalt antal Internt rapporterad Linköping 1,7 5 41 12 58 1+4 Danderyd 2,7 11 64 Sundsvall 0,7 33 15 2 50 Västerbotten 0,9 40 22 14 76 1 Totalt 89 119 248 2+4 Totalt % 36% 48% 16% 3,23%

12 Vilka operationer har högst risk
Relaterat operationsvolymerna har: Hysterektomi och adnexoperation samma risk Prolaps 1/4 jämfört hysterektomi Inkontinens 1/5 jämfört hystererktomi

13 Vilka komplikationer och skador
Samma patient finns ofta i två kategorier

14 Hittas rätt patienter?? 36 % bör händelseanalyseras
48% bör internutredas 16% ingen åtgärd 6 av 208 var incidentrapporterade 2 patienter för riktat omhändertagande

15 Tack för uppmärksamheten