Den svenska primärvården och dess patienter

En presentation över ämnet: "Den svenska primärvården och dess patienter"— Presentationens avskrift:

1 Den svenska primärvården och dess patienter
Allmänmedicin – Den svenska primärvården och dess patienter Malin Engberg, AT-läkare och fd student vid MUG

2 Upplägg Allmänmedicin Primärvård Symtom – utredning och behandling
Frågor

3 Allmänmedicin – vad är det?
”Allmänmedicin är en medicinsk specialitet som har sin tyngdpunkt i mötet med patienten. Specialiteten innefattar kompetensen att möta människor i alla åldrar med alla sorters hälsorelaterade problem samt att självständigt bedöma och behandla dessa, också de upplevelser och besvär som inte orsakas av definierbar sjukdom”

4 Så om jag inte mår bra… 112 – Om det är akut!
1177 – Sjukvårdsupplysningen Vårdcentralen / Jourcentralen Akutmottagningen

5 Vårdcentralen BVC Provtagning åt slutenvården
Uppföljning efter slutenvård Diabetes- och hjärtkontroller Förebyggande vård Alla besvär som tycks icke-akuta

6 Vårdcentralen Kompetens inom alla medicinska områden Goda resurser
Vid behov kontakt med specialist (slutenvård) - remiss

7 Vårdcentralen – Vem där?
Distriktsköterska – telefon Distriktsköterska - besök Allmänläkare – besök Sjukgymnast, laboratorie, arbetsterapeut, samtalsterapeut etc.

8 Vårdcentralen Vanliga sökorsaker: Infektioner Astma och allergi
Buksmärta Ledsmärta Hjärtbesvär KOL…

9 Hur är det då att arbeta som läkare på en vårdcentral?

10 Akut yrsel

11 Yrsel Sinnesvilla som innehåller ett moment av rörelser:
En känsla av att omgivningen rör sig Rotation inne i huvudet (diffus)

12 Akut yrsel – Vad ska jag tänka på?
Är det en skada i örat eller hjärnan? Behöver patienten remitteras vidare? Behövs neuroradiologisk undersökning? I så fall vilken?

13

14 Akut yrsel - Orsaker Sensoriskt fel – Nedsättning i något eller några av orienteringssystemen Tolkningsfel – CNS-skada eller adaption till annan miljö Ökad känslighet – Psykisk orsak

15 Yrsel - Typer Rotatorisk Nautisk / Ostadighetsyrsel Presynkope
Ospecifik

16 Yrsel - Nautisk Inadekvat proprioception Cervikogen yrsel
Ändring av miljö, t.ex. efter båttur

17 Yrsel - Rotatorisk Central: Cerebellär infarkt/blödning
Intoxikation (fenytoin) Migränyrsel MS Ponsvinkeltumör Vertebrobasilarisinfufficiens Wallenbergs syndrom / PICA Småkärlssjukdom

18 Yrsel - Rotatorisk Perifer: Godartad lägesyrsel / Kristallsjuka
Vestibularisneurit Mb Menière Vestibulärt schwannom /Akustikusneurinom Labyrintit Zoster oticus

19 Hur skiljer man på central och perifer yrsel?
Perifer Central Impulstest Patologisk Normal Illamående/Kräkning Svår Varierande Balansstörning Mild/måttlig Svår Hörselförlust * Ovanlig Neurologi Ovanligt Vanligt Nystagmus Horisontell Varierande Frenzel Ökad spontan- Minskad spontan- nystagmus nystagmus * Ensidig akut insättande hörselnedsättning i samband med yrselproblematik: Tänk ff.a. på Ménières sjukdom, labyrintit, akustikusneurinom, zoster oticus.

20 Akut yrsel – Anamnes Typ av yrsel?
När kommer yrseln? Hur länge sitter den i? Vegetativa symtom? Hörselnedsättning? Neurologiska bortfall? Smärta? Läkemedel?

21 Akut yrsel - Status Förutom det vanliga är detta särskilt viktigt:
Impulstest (VOR) Ögonstatus – Nystagmus utan och med Frenzels glasögon Dix-Hallpikes test Positioneringstest Neurologstatus!

22 Nu ska ni få göra impulstestet på varandra!
Lite integration… Nu ska ni få göra impulstestet på varandra!

23 Godartad lägesyrsel ”Bakre båggång går, lateral båggång kommer på bår”
Försvinner vid stillaliggande! Patologiskt impulstest Inget neurologiskt avvikande Lägesnystagmus Diagnosticeras med hjälp av Dix-Hallpikes (bakre båggången) och/eller positioneringstest (laterala båggången) Behandlas med Epleys manöver

24 Vestibularisneurit Kraftig kontinuerlig yrsel med minutinsättande
Patologiskt impulstest Inget neurologiskt avvikande Horisontell spontannystagmus Skickas till akutmottagningen för omhändertagande!

25 Cerebellär infarkt / blödning
Kan vara svårt att skilja från vestibularisneurit! Normalt impulstest! Ataxi Varierande nystagmus Skickas till akutmottagningen för omhändertagande

26 En patient med akut rotatorisk yrsel, spontannystagmus och normalt impulstest har en central lesion tills motsatsen är bevisad!

27 Hur gör vi med röntgen? Vid misstanke om cerebellär lesion bör man göra en röntgenundersökning CT kan endast med säkerhet utesluta blödning i cerebellum MR?

28

29 Ländryggsmärta

30 Ländryggsmärta Var femte läkarbesök Två typer:
Ländryggsmärta utan bensmärta (lumbago, rygginsufficiens) Ländryggsmärta med bensmärta (ischialgi, lumbago-ischias)

31 Ländryggsmärta Akut lumbago har god prognos:
> 60% smärtfria inom två veckor 80-90% inom tre månader Om smärta > tre månader, sämre prognos

32 Ländryggsmärta Riskfaktorer: Hög ålder Övervikt Tidigare ryggproblem
Ångest / Depression Missnöjdhet med arbetet

33 Ländryggsmärta Uteslut det definierbara! Diskbråck Diskdegeneration
Spondylolistes (kotglidning) Spondylodiskit (infektion i ryggraden) Kotkompression Metastaser Spinal stenos Spondyloartropatier UVI / pyelonefrit

34 Ländryggsmärta - Utredning
Utförlig anamnes! Status ska inkludera både ortopediskt ryggstatus samt neurologstatus Lab: SR, CRP, LPK, u-sticka och temp Röntgen hos <20 och >50 med förstagångsdebut, samt hos alla patienter med smärta mer än tre månader

35 Ischialgi mellan 30 och 70 graders vinkel
Lasègues test Ischialgi mellan 30 och 70 graders vinkel

36 Ländryggsmärta När ska man göra en MR?
Vid motoriska bortfallsymtom och vid utredning om tumör / metastas / infektion MR är en färskvara!

37 Ländryggsmärta – Två saker du inte får missa!
Vid misstanke om cauda equina-syndrom ska patienten remitteras akut till ortopedisk akutmottagning! Ridbyxanestesi Svårighet att känna blåsfyllnad Försämrad kontroll över analsfinktern

38 Ländryggsmärta – Två saker du inte får missa!
Vid misstanke om spondylodiskit ska patienten remitteras akut till ortopedisk akutmottagning! Dunkömhet – Testas bäst med reflexhammare Allmänpåverkan som vid infektion

39 Vi fortsätter utesluta…
Diskbråck – Status, MR Diskdegeneration - Rtg Spondylolistes (kotglidning) - Rtg Spondylodiskit (infektion i ryggraden) – Förhöjda labprover Kotkompression - Rtg Metastaser - Rtg Spinal stenos - MR Spondyloartropatier – Förhöjda labprover UVI / pyelonefrit – Förhöjda labprover, ful sticka

40 När ska patienten till ortoped?
Akut: Ryggtrauma Cauda equina-syndrom Spondylodiskit Remiss: Ryggsmärta > 3 månader (bedömning av ev. operation)

41 Inget på prover eller röntgen…
Adekvat omhändertagande! Normal aktivitet Råd om rörelser: Stå / ligga bättre än sitta Gå upp och rör dig av och till Undvik framåtböjda positioner Lyft nära kroppen / inga tunga lyft Psoasställning

42 Psoasställning

43 … 4. NSAID vid behov 5. Sjukskrivning? 6. Sjukgymnastik!
7. Återbesök inom 2-3 veckor 8. Nytt återbesök om ytterligare fyra veckor. Om neurologisk påverkan, överväg MR och remiss till ortoped!

44 Sömnstörningar

45 Sömnstörningar 5-10% av befolkningen Typer: Hyposomni Hypersomni
Insomningsbesvär Orolig sömn med multipla uppvaknanden För tidigt uppvaknande Hypersomni Störd dygnsrytm Parasomni

46 Sömnstörningar - Orsaker
Pyskiatriska: Depression – Tidigt uppvaknande Psykossjukdomar Narkotikamissbruk Stresstillstånd Bristande sömnhygien

47 Sömnstörningar - Orsaker
Somatiska: Narkolepsi Sömnapné Thyroideastörningar Diabetes Anemi Ålder

48 Sömnstörningar - Utredning
Anamnes är av största vikt Lab: Hb, TSH, b-glukos

49 Sömnstörningar - Behandling
Riktad behandling vid somatisk/psykiatrisk diagnos

50 Sömnstörningar - Behandling

51 Sömnstörningar - Behandling
Farmakologisk behandling: Icke-beroendeframkallande: T. Propavan (propiomazin) mg T. Atarax (hydroxizin) mg T. Lergigan (prometazin) mg T. Nozinan (levomepromazin) 5-50 mg (neuroleptikum) Droppar Theralen (alimemezin) mg (neuroleptikum) Beroendeframkallande: T. Imovane (zopiklon) 3,75-7,5 mg T. Stilnoct (zolpidem) 5-10 mg T. Heminevrin (klometiazol) mg till äldre T. Circadin (melatonin) 2 mg till äldre

52

53 Sömnstörningar - Uppföljning
Beroende på bakomliggande orsak Ej slentrianmässig förskrivning av läkemedel!

54