Handläggning av ryggsjukdomar

En presentation över ämnet: "Handläggning av ryggsjukdomar"— Presentationens avskrift:

1 Handläggning av ryggsjukdomar
Klas Halldin Överläkare, med dr Ortopedi/ryggkirurgi SportsMed SU/Sahlgrenska Carlanderska

2 Vilka besvär har kunderna/patienterna?
Ryggsmärta/värk Nacksmärta/värk Utstrålande smärta/värk (rizopati) Hur skall detta hanteras? Carlanderska

3 Multidisciplinär uppgift
- Läkare (ortopedspecialist/ ryggkirurg) - Sjukgymnast Motiverad patient Vilka är våra roller? Carlanderska

4 Kirurgisk behandling är alltid en sistahandslösning!!
Läkarens roll - Utesluta åkomma som kräver medicinsk behandling (operation, antibiotika mm) Rådgivning angående möjligheter till kirurgisk behandling kontra icke kirurgisk behandling Kirurgisk behandling är alltid en sistahandslösning!! Carlanderska

5 Icke-kirurgisk behandling
Sjukgymnastik Naprapat Kiropraktor Min filosofi: sträva alltid efter hjälp till självhjälp Behandla dig själv under instruktion bättre än att få behandling bara. Carlanderska

6 Olika åkommor Värk i ryggen (ej utstrålning):
Degenerativ sjd (åldersförändringar/artros) Infektion Spontanfraktur - Osteoporos - Malignitet Reumatisk sjukdom Carlanderska

7 Olika åkommor Utstrålande värk: Diskbråck Spinal stenos Borrelia (MS)
Annan nervsjd Carlanderska

8 Omfattningen av ryggsjukdomar/ryggont
Just nu har 20 % ont i ryggen 50-80 % har någon gång under livet ryggbesvär vårdtillfällen / år 6000 ryggoperationer i Sverige / år Carlanderska 8

9 Degeneration – disk +/- facettleder
Vanligaste orsaken till ryggsmärta = ”Artros” i ryggens leder Degeneration – disk +/- facettleder Carlanderska 9

10 LUMBAGO Kotfraktur Tumörer Infektioner Diskbråck Spinal stenos
Carlanderska 10

11 Läkarens roll Hitta ”Röda flaggor” Spontan debut
Ingen variation till det bättre Nattvärk (inte bara ont vid vändning) Central smärta (i själva kotpelaren) Feber Viktnedgång Carlanderska

12 Diagnos vid ”Röda flaggor”
Patologisk fraktur Primär tumör (ortopedisk el hematologisk) Metastas Osteoporos Infektion (Diskit, Spondylit) Reumatisk sjukdom (Bechterew, PMR etc) Degenerativ ryggsjd men är här uteslutningsdiagnos Carlanderska

13 Akut lumbago - ”ryggskott” Akut nacksmärta
God prognos Vanligen bra på 1 vecka 90 % bra inom 3 månader, kan bli långvarigt!! Carlanderska 13

14 Behandling Sjukgymnastremiss för aktiv behandling och självkontroll
- Utbildning: inte vara ”rädd”/ vad får jag göra? - Låt inte smärtan styra, risk för kronifiering Återfallsfrekvensen är hög, tidig intervention och patientutbildning är en investering för framtiden!! Carlanderska 14

15 När/hur utreder vi? Utebliven förbättring på 3-6 v
(Om röda flaggor är det redan gjort!?) Uteslut bakomliggande sjd Enkelt lab: Hb, LPK, TPK, CRP, SR, Radiologi: röntgen eller MRT Carlanderska 15

16 Degenerativa tillstånd
Spinal stenos Diskbråck Segmentell ryggsmärta Speciellt allvarligt: - Ryggmärgsstörning (halsrygg,(bröstrygg)) (=myelopati) - Cauda equina syndrom (ländrygg) Carlanderska

17 Ländrygg Spinal stenos Diskbråck Carlanderska

18 För trångt för nerverna
Spinal stenos = För trångt för nerverna Buktande disk Hypertrofi av lig flavum Artros av facettleder Carlanderska 18

19 Spinal stenos Symptom:
Smärta, svaghet, domning i ben(en) ffa vid vanlig promenad och vid ansträngning (neurogen claudicatio) Ev värk/smärta rygg Carlanderska 19

20 Spinal stenos: naturalförlopp
Ofta utdraget; ovanligt med snabba förändringar 4-årsuppföljning av icke-op. pat. med spinal stenos var 70% oförändrade, 15% förbättrade och 15% försämrade Jonsson et al, Acta Orthop Scand, 251:67, 1993 Carlanderska 20

21 Spinal stenos: konservativ behandling
Träning (sjukgymnastik, gärna med flekterad rygg; motionscykel, obs! ger ej bättring av bensymtomen men bibehåller kondition) Ev Analegetica, NSAID etc Ev Korsett Om ej bra nog  ofta operation Carlanderska 21

22 Traditionell kirurgisk behandling
Återskapa plats för nerverna Carlanderska 22

23 Interspinosus implantat
Indikation Behandling av spinal stenos (central och foraminell eller facettledsartros. Tanke: Avlasta facettleder/bibehålla höjden förhindra kollaps av spinalkanalen Carlanderska 23

24 Postoperativ behandling
Omedelbar mobilisering, skrivs ut dag 1 eller 2 postop Ej lyfta/bära >10 kg Ej rörelser i ändlägen <6vv Successivt ökande bålstabiliserande rehab Carlanderska 24

25 Diskbråck ländrygg Carlanderska 25

26 Lumbalt diskbråck Ålder 30-50 år Livstids prevalens 1-5 %
Incidens (op) /miljon Män > kvinnor Två nedersta nivåerna 90 % God prognos 80 % bra spontant Carlanderska 26

27 Orsak till ischias smärta
Mekaniskt tryck + Biokemisk påverkan Carlanderska 27

28 Hur ställs diagnosen? Anamnes – typisk!!! Klinisk u.s.
Neurologisk störning: - SLR - känselstörning - svaghet - reflexbortfall MRT Carlanderska 28

29 Carlanderska 29

30 PROGNOS DISKBRÅCK Naturalförlopp- mycket god prognos avseende smärtan!! 80 % besvärsfria inom en månad 90 % inom 3 månader Dock vanligt med känselstörning och svaghet som ibland består Carlanderska 30

31 Operation ? Ischias > 6-8 veckor, ibland snabbare pga mkt svår smärtsituation Anamnes och klinik = MRT Carlanderska 31

32 Postop rehab Omedelbar mobilisering med sjukgymnast
Successivt ökande bålstabiliserande rehab Carlanderska 32

33 AKUT OPERATION Cauda equina syndrom
SUBAKUT OPERATION Progredierande nervskada Carlanderska 33

34 Cauda equina syndrom KOMPLETT: Pares analsfinkter
Tydlig ridbyxeanestesi Ofta ischias i båda benen Oförmåga till miktion Akut till sjukhus där akut ryggkirurgi bedrivs INKOMPLETT = tendenser till ovan: Svårare att säkert konstatera. Till sjukhus akut för undersökning Carlanderska 34

35 Cervikal spinal stenos/ myelopati
Cervikalt diskbråck Carlanderska 35

36 Diskbråck / symtom Rhizopathi Smärtutbredning Sens.störning
(Hyper- el hyposens. ) Muskelpåverkan Kraft Reflex Carlanderska 36

37 Myelopathi / symtom “Ryggmärgspåverkan”
Gångrubbning (ataxi, balansrubbn.) Fumlighet – koordinationsstörning (armar/ben) Fläckvis sens. Störning Miktionsstörning Sent: tetra/parapares Carlanderska 37

38 Myelopathi / klinik Hyperreflexi Subklonus
Babinski / Hoffman positivitet Carlanderska 38

39 Diagnos: MRT Carlanderska 39

40 Operation? Oförändrad armsmärta (> ~ 3 m)
Progredierande nervskadebild Myelopati Carlanderska 40

41 Diskektomi och fixation med Coalition.
Diskbråcksoperation Diskektomi och fixation med Coalition. Carlanderska

42 Operation av central spinal stenos och myelopati Op med korpektomi och ADD+ fixation
Carlanderska 42

43 Diskproteser Carlanderska 43

44 Segmentell rörelsesmärta SRS Segmentell instabilistet
”Ont i ryggen” Lumbago / lumbalgi DDD – degenerative disc disorder Carlanderska 44

45 Långvarig ländryggssmärta (”Kronisk lumbago”)
> 1 års duration (> 6 mån) Den diagnos som orsakar majoriteten av vår ohälsa (sjukfrånvaro) Carlanderska 45

46 Behandling långvarig ryggsmärta
Sjukgymnastisk behandling central Tidsspann varierar, viktigt med tålamod Typ: Bålstabiliserande rehab i 3-6 mån Analgetika Facettledsblockader Carlanderska 46

47 Fusion vs fysioterapi för segmentell rörelsesmärta
Ryggsmärta VAS mindre smärta bättre funktion nöjdare patient Physio Fusion (RCT – Svenska Ryggstudien, 2001) Carlanderska 47

48 Steloperation - tekniker
Carlanderska 48

49 Carlanderska 49

50 Pedikelskruvfixation=
basteknik Carlanderska 50

51 Lumbal Interbody Fusion
TLIF = Transforaminal Lumbal Interbody Fusion Carlanderska 51

52 Främre fusion med bur/skruv
Främre diskprotes Främre fusion med bur/skruv Carlanderska 52

53 Diskprotes 3 AXIS MOTION Carlanderska 53

54 Postop rehabilitering
Omedelbar sjukgymnastledd mobilisering Successivt ökande bålstabiliserande rehab Ej lyfta/bära >10 kg i 3 månader Ej rörelser i ändlägen Carlanderska 54

55 Tack! Klas Halldin Carlanderska