Ladda ner presentationen
Presentation laddar. Vänta.
1
ÄR DET NÅGON MENING ATT ANVÄNDA PARACETAMOL?
Jan G. Jakobsson Leg Läk, Med Dr, Docent Karolinska Institutet Karolinska Sjukhuset Sabbatsberg Närsjukhus Stockholm mail:
2
Kvalitet postoperativt
Smärta < 3 PONV ?!? Tidig mobilisering Kunna äta & dricka
3
Läkemedelsverket allmänt kring läkemedelsval
4
Paracetamol inom postoperativ smärtbehandling
All medel och tekniker (med rimlig/hög säkerhet) som kan bidra till att bibehålla en god smärtlindring men också minska behovet av opioider är av värde. Prof H Kehlet BJA 2005
6
Ett bra läkemedelsval God effekt God & bred dokumentation
7
Postoperativ smärtbehandling McQuay et al BMJ 1997
8
REVIEWER'S CONCLUSIONS:
Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD REVIEWER'S CONCLUSIONS: Single doses of paracetamol are effective analgesics for acute postoperative pain and give rise to few adverse effects.
9
Ett bra läkemedelsval 3. Få bi-/sidoeffekter
Tolereras väl i kliniska doser
10
Vs. placebo - illamående
11
Vs. placebo - yrsel
12
Ett bra läkemedelsval 5. Kan kombineras med andra läkemedel
Har gynnsamma effekter i kombination med andra preparat
13
It may be appropriate to combine paracetamol with NSAIDs
Comparative effect of paracetamol, NSAIDs or their combination in postoperative pain management: a qualitative review. CONCLUSION: Paracetamol is a viable alternative to the NSAIDs, especially because of the low incidence of adverse effects, and should be the preferred choice in high-risk patients. It may be appropriate to combine paracetamol with NSAIDs Hyllested et al Br J Anaesth Feb;88(2):
14
..en smärtsignal
15
Multimodal analgesi
16
Multimodal analgesi … kombinera analgetika med olika verkningsmekanism och sidoeffektsprofil i syfte att ge en god effekt med minsta möjliga förekomst av bi/sidoeffekter
17
Anaesthetic service for the new millennium The perioperative multi-modal approach
18
Intraoperativ multimodal analgesi
Marcain då såret sluts Inhaled anestesi Fentanyl vid inductionen Xylokain före incision
19
Postoperativ multimodal analgesi
opioids I.v. oralt NSAID / Coxibs paracetamol intravenöst oralt
20
Paracetamol Verkningsmekanism Biverkningar Preparat
Övervägande perifert verkande, exakt mekanism oklar Biverkningar Mycket få biverkningar i kliniska doser Överdosering kan leda till leverskada Preparat Paracetamol, Tabletter, brustabletter, Suppositorier, mixture och intravenös beredning
21
Perifert verkande analgetika
steroider Centrala effekter ASA, NSAID’s ? paracetamol ?
22
Farmakodynamik Den analgetiska effekten sammanhänger troligen med att paracetamolmolekylen kan fånga upp och oskadliggöra fria OH-- och O--radikaler, som bildas vid till exempel en vävnadsskada.
23
Farmakodynamik Paracetamol hämmar inte enzymet prostaglandinsyntetas (vilket NSAID gör). Det är dock möjligt att den analgetiska effekten till en del kan förklaras genom annan inverkan på syntesen av prostaglandiner och leukotriener.
24
Farmakodynamik Den antipyretiska effekten beror på påverkan på värmereglerande centra i CNS, varigenom värmeavgivningen ökar. Paracetamol påverkar inte trombocytaggregation eller blödningstid. Paracetamol tolereras i allmänhet väl av patienter med överkänslighet mot acetylsalicylsyra.
25
New perspectives on paracetamol
... at the same time, there is great interest in the mechanisms of the therapeutic actions of paracetamol and its effects on the different isoforms of cyclo-oxygenase. Prescott LF. Drugs. 2003;63 Spec No 2:51-6.
30
Biverkningar (FASS 2005) Vanliga (>1/100)
Övriga: Rodnad av rektalslemhinnan (gäller suppositorier). Sällsynta (<1/1000) Allmänna: Allergisk reaktion. Hud: Exantem, urtikaria, angioödem. Lever: Leverskada. Urogenital: Kreatininstegring.
31
Biverkningar (FASS 2005) Leverskada vid användning av paracetamol har uppträtt i samband med alkoholmissbruk. Vid långtidsanvändning kan risken för njurskador inte helt uteslutas.
32
Acetylsalicylsyra Verkningsmekanism Biverkningar Preparat
Övervägande perifert verkande, Hämnig/blocker av bildandet av prostaglandiner, leukotriener och tromboxan Biverkningar Mag besvär, gastrit, ulcus Ökad blödningsbenägenhet Överdosering kan leda till alvarig intoxikation Preparat ASA Tabletter, brustabletter, Suppositorier, mixture
33
Nonsteroidala antiinflammatoriska medel NSAID
Verkningsmekanism Övervägande perifert verkande, Hämnig/blocker av bildandet av prostaglandiner, leukotriener och tromboxan Biverkningar Mag besvär, gastrit, ulcus Ökad blödningsbenägenhet Överdosering kan leda till njurpåverkan, leverpåverkan Preparat NSAID Tabletter, brustabletter, Suppositorier, mixture och intravenösa beredningar
34
COX-II inhibitors Nussmeier N. at al. N Engl J Med Feb 15
35
Selektiva COX-II-hämmare Coxiber
Verkningsmekanism Övervägande perifert verkande, Hämnig/blocker av bildandet av prostaglandiner, leukotriener utan nämnvärd påverkan på tromboxanbildningen Biverkningar Mag besvär, gastrit, ulcus Misstänks kunna öka risken för kardiovaskulära events, AMI, stroke etc. Preparat Tabletter, brustabletter, Suppositorier, mixture
36
Morfinpreprat morfinanaloger Verkningsmekanism Biverkningar Preparat
Företrädesvis centrala effekter inom hjärna och ryggmärg, effekter på opiatreceptorerna Biverkningar Rikligt med bieffekter Gastrointestinala Illamående, förlångsammad GI-passage Andningspåverkan respiratorisk depression Allmän sedering Urinretention Gallkolik ….. Preparat morfinanaloger Tabletter, mixture, plåster och intravenös beredningar
37
NMDA-blockerare Verkningsmekanism Biverkningar Preperat
Blockerar/hämmar NMDA transmissionen Biverkningar Hallucinationer, mardrömmar, Sympatikusstimulering Preperat Ketamin injektionsberedning
38
Farmakokinetik Metabolism:
Paracetamol metaboliseras främst i levern via två huvudvägar: glukuronidkonjugering och sulfatkonjugering. Den sistnämnda vägen blir snabbt mättad vid doseringar överskridande terapeutisk dos. En liten del (mindre än 4%) metaboliseras av cytokrom P450 till ett reaktivt intermediat (N-acetylbensokinonimin) som under normal användning snabbt detoxifieras av reducerat glutation och utsöndras via urinen efter konjugering med cystein och merkaptursyra. Vid en kraftig överdosering ökar dock mängden av denna toxiska metabolit.
39
Metabolism Ok metabolism ! ”toxisk metabolism”
40
Farmakokinetik Elimination:
Metaboliterna av paracetamol utsöndras huvudsakligen i urinen. 90% av den administrerade dosen utsöndras inom 24 timmar främst som glukuronidkonjugat (60–80%) och sulfatkonjugat (20–30%). Mindre än 5% elimineras oförändrat. Halveringstiden i plasma är 2,7 timmar och total clearance är 18 l/timme.
41
Anestesi 2000 – Intensitet Smärta/smärtstimulering Tid……..
42
Anestesi 2000 – morfin preparat “Gold Standard”
Intensitet opioid Preemtivt.. eller bara så att terapeufiska koncentrationer finns vid den tidpunkt smärtstimuleringen påbörjas Smärta/smärtstimulering Tid……..
43
Anestesi 2000 – Lokal eller regional bedövning
Intensitet lokalanestetika Tid……..
44
Anestesi 2000 – GA - Lokal eller regional bedövning + MAC
Intensitet opioid lokalanestetika Tid……..
45
Anestesi 2000 – Multi-modal approach
Intensitet opioid lokalanestetika Perifertverkande analgetika Tid……..
46
Anestesi 2000 – Multi-modal approach
Intensitet opioid lokalanestetika Perifertverkande analgetika Tid……..
47
Paracetamol Första dos Tidpunkt för 1:a dos? Hur skall det ges?
När, före, under eller efter? Hur skall det ges? Iv bättre än oralt? Rektal! Storlek av 1:a dos? Högre dos bättre än “normal”? Var går gränsen säker dos?
48
Perifert verkande analgetika
Paracetamol 1 gram x 4 Startdos; mg/kg Max effekt Maxdos Sämre resorption rektalt
49
Efter op Stående behandling Tilläggsbehandling- ”rescue behandling”
Paracetamol NSAID Coxib Oral opiat Tilläggsbehandling- ”rescue behandling” opioid iv. Oral opiat
50
Paracetamol Terapeuftisk plasma koncentration; 10 - 20 mg/ml
mol/l
51
Biotillgänglighet beroende av administrationssätt
122 66
52
Early bioavailability of paracetamol after oral or intravenous administration. Holmer Pettersson P, Owall A, Jakobsson J. Acta Anaesthesiol Scand Aug;48(7):
53
Rektalt tillfört paracetamol
54
Oralt tillfört paracetamol; vanlig tablett eller ZAP tablett
2 gr 1 gr
55
Oralt tillfört paracetamol; vanlig tablett eller ZAP tablett eller iv
Oralt tillfört paracetamol; vanlig tablett eller ZAP tablett eller iv. prodafalgan 2 gr prodafalgan 1 gr
56
Supp eller brus ? 2 gr 1 gr 2 gr 1 gr
57
Supp, brustablett eller intravenöst perfalgan
2 gr 1 gr 2 gr 1 gr
58
Prodafalgan vs perfalgan
59
Biotillgänglighet beroende av administrationssätt
60
Terapeuftisk koncentration, inom 20 minuter
61
Oralt paracetamol ger ett osäkert upptag
62
Plasma koncentrationer för och efter 4:de dosen
63
Intravenös vs rektalt paracetamol thoraxkirurgi
64
Intravenous acetaminophen (paracetamol): comparable analgesic efficacy, but better local safety than its prodrug, propacetamol, for postoperative pain after third molar surgery. Significant effects versus placebo (P < 0.01) were obtained with both active treatments on pain relief, pain intensity difference on a 100-mm visual analog scale, and on a categorical scale (except for propacetamol at 6 h). No significant differences were noted between active groups except at 1 h. Six-hour weighted sums of primary assessments showed significantly better efficacy than placebo (P < ) and no difference between active treatments. Median stopwatch time to onset of pain relief for active treatment was 6-8 min after infusion start. Moller P. et al. Anesth Analg Jul;101(1):90-6,
65
Onset of acetaminophen analgesia: comparison of oral and intravenous routes after third molar surgery. RESULTS: The onset of analgesia after propacetamol was shorter (3 min for bolus administration, 5 min for 15-min infusion) than after oral acetaminophen (11 min). Active treatments were significantly better for all parameters (pain relief, pain intensity, patient's global evaluation, duration of analgesia) than placebo (P<0.05). Moller PL. Et al.Br J Anaesth May;94(5):642-8.
66
Efficacy and safety of single and repeated administration of 1 gram intravenous acetaminophen injection (paracetamol) for pain management after major orthopedic surgery. The intravenous acetaminophen and propacetamol groups differed significantly from the placebo group regarding pain relief from 15 min to 6 h (P < 0.05) and median time to morphine rescue (intravenous acetaminophen: 3 h; propacetamol: 2.6 h; placebo: 0.8 h). Sinatra et al Anesthesiology Apr;102(4):
67
Efficacy and safety of single and repeated administration of 1 gram intravenous acetaminophen injection (paracetamol) for pain management after major orthopedic surgery. Intravenous acetaminophen and propacetamol significantly reduced morphine consumption over the 24-h period: The total morphine doses received over 24 h were / mg for intravenous acetaminophen, / mg for propacetamol, / mg for placebo, corresponding to decreases of -33% (19 mg) -29%(17 mg) for intravenous acetaminophen and propacetamol, respectively. Sinatra et al Anesthesiology Apr;102(4):
68
Intravenous acetaminophen reduced the use of opioids compared with oral administration after coronary artery bypass grafting. The intravenous group received less opioids than the orally treated group, 17.4 +/- 7.9 mg 22.1 +/- 8.6 mg (p = 0.016). PONV incidence and VAS scores did not differ. 50 of 77 patients reported VAS scores >3 with no difference between groups. Pettersson P. Et al. J Cardiothorac Vasc Anesth Jun;19(3):306-9.
69
Kliniska effekter
71
Morfin konsumtion Ca. – 20 %
72
Smärta (VAS)
73
PONV
74
Sedation
75
Urinretention
76
Sammanfattning
77
Intravenös vs oral paracetamol 1 gr x 4 vid hjärtkirurgi
+ PCA
78
En enkel & strikt behandlingsplan..
79
Behandlingstrappa Lokalbedövning i sårområdet
80
ÄR DET NÅGON MENING ATT ANVÄNDA PARACETAMOL?
Ja paracetamol har en klar plats inom postoperativ smärta
81
ÄR DET NÅGON MENING ATT ANVÄNDA PARACETAMOL?
Ja paracetamol har en klar plats inom postoperativ smärta
82
Paracetamol 1 gr x 4 oralt så fort det går iv. tidigt postoperativt
Supp är ett mindre bra alt. .. är en del av multimodal analgesi
83
Paracetamol - Kostnad Pris/ 1 gr SEK 1 gr x 4 Tablett 0.96 4
Brustablett 1.80 7.20 Supp. 2.44 9.80 Iv. 62.50 250
84
Kan man få ut mer av paracetamol…
85
Analgesic efficacy and safety of intravenous paracetamol (acetaminophen) administered as a 2g starting dose following third molar surgery. The analgesic efficacy of a 2g starting dose of IV paracetamol was superior over the recommended dose of 1g in terms of magnitude and duration of analgesic effect for postoperative pain following third molar surgery, with no significant difference between groups regarding safety. Juhl G et al Eur J Pain Aug 4;
86
Morphine-sparing Effect of Acetaminophen in Pediatric Day-case Surgery Korpela, Reijo MD; et al Anesthesiology: Volume 91(2) August 1999 pp
87
Morphine-sparing Effect of Acetaminophen in Pediatric Day-case Surgery Korpela, Reijo MD; et al Anesthesiology: Volume 91(2) August 1999 pp
88
vid postoperativ smärtbehandling
Paracetamol vid postoperativ smärtbehandling Ja 1 gr x 4, i första hand oralt, om patienten inte kan ta tabletter är intravenös tillförsel att rekommendera Tack för er uppmärksamhet
89
Före op Information Patienten skall vara informerad omkring ingreppet, dess risker och vad som kan beskrivas kring det postoperativa förloppet ..en informerad och ”motiverad patient” är lättare att sköta och erbjuda god vård än en orolig och rädd person
90
Före/under op Ge lämpliga läkemdel i rimlig dos med avseende på
Ingreppets art Patientens vikt, ålder och status Ge läkemedlet/läkemedlen i tid och i en beredning som medför att patienten har terapeutiska koncentrationer i “målorganet/målvävnaderna” innan ingreppet/smärtan börjar.
91
Efter op Följ patienten med upprepade frågor kring smärta och obehag
VAS en naturlig del av den postoperativa vården Se till att patienten har tillgång till smärtbehandling så att era kvalitetsmål uppnås
Liknande presentationer
