Protetiska perspektiv på de äldre

En presentation över ämnet: "Protetiska perspektiv på de äldre"— Presentationens avskrift:

1 Protetiska perspektiv på de äldre
Angelika Lantto, doktorand KI , biträdande övertandläkare Luleå

2 Förbättrad tandhälsa Mindre karies Fler tänder långt upp i åldrarna

3 Medeltalet av tandantal ökade från 22,7 1983 till 24,2
Edman K, Ohrn K, Holmlund A, Nordström B, Hedin M, Hellberg D. Comparison of oral status in an adult population year of age in the county of Dalarna, Sweden in 1983 and Swed Dent J. 2012;36(2):61-70 I Dalarna minskade antalet tandlösa individer från 15% 1983 till 3% 2008. Medeltalet av tandantal ökade från 22, till 24,2 Prevalensen av helprotes (båda käkarna) minskade från 15% 1983 till 2%

4 Lundegren N, Axtelius B, Akerman S Oral health in the adult population of Skåne, Sweden: a clinical study. Acta Odontol Scand Dec;70(6): doi: / Epub 2011 Dec 20. Tandhälsan i Skåne var god med låg sjukdomsfrekvens och ett stort antal kvarvarande tänder högt upp i åldrarna. Skillnader fanns mellan olika åldrar, utbildningsnivå och etnicitet, men inte mellan kön.

5 Hugoson A, Koch G, Bergendal T, Hallonsten AL, Slotte C, Thorstensson B, Thorstensson H Oral health of individuals aged 3-80 years in Jönköping, Sweden in 1973, 1983, and II. Review of clinical and radiographic findings. Swed Dent J. 1995;19(6): Antalet tandlösa individer halverades från 1973 till Upp till 50-årsåldern har individerna i stort sett kompletta dentitioner

6 Mindre avtagbar protetik Mer implantat
EpiNorr 2011, ISBN Förbättrad tandhälsa Fler tänder Mindre avtagbar protetik Mer implantat

7 EPI norr, % tandlösa 65 år 41% 25% 3% 75 år 35% 14%

8 Complete tooth loss in the study groups vs. matched controls
Complete tooth loss in the study groups vs. matched controls. The confidence intervals have been calculated according to the Agresti-Coull adjustments5 with the PropCIs package for the R system Main categories % Edentulism (95% CI for the difference) Elderly in nursing homes (n=79) Matched group 33 6 (0.118 to 0.506)* Younger functionally impaired (n=109) Individuals with psychiatric diseases (n=37) 3 19 (-0.01 to 0.07) (0.065 to 0.382)* Lantto A, Lundqvist R, Wårdh I. Tooth loss and prosthetic treatment in dependent and functionally-impaired individuals with respect to age and gender. Accepted for publication in The International Journal of Prosthodontics in okt ober 2014.

9 Ökad medellivslängd Bild från Statens Folkhälsoinstituts hemsida

10 Män Kvinnor Vid födelse Vid 50 år Vid 65 år __________________________________________________________________ , , ,93   , , ,05 , , ,42   , , ,02 Från Statistiska centralbyrån

11 Äldres behov har förändrats

12 Ålderstrappan förr …

13 … och nu

14

15 Andelen äldre ökar Fler friska äldre Fler sjuka äldre
Fler sjuka äldre med egna tänder

16 Socialstyrelsen ”Ju äldre vi blir, desto större är risken att vi blir sjuka. Antalet personer med många samtidiga sjukdomar blir allt fler. Detta är en naturlig följd av att den äldre befolkningen ökar. ”

17 Åldrande Mindre reservkapacitet generellt
Orala strukturer: påverkan på muskulatur, slemhinnor, alveolarben, käkleder, nerver/blodkärl Orala funktioner: tuggning, oral perception, tal, estetik/fysionomi, psykosociala aspekter

18 ”Fragility means challenges”
Kommunikation Psykologiska aspekter (depression, demens mm) Motivation Polyfarmaci

19 Faktorer för retention av helprotes
Fysisk retention Ocklusion Motorisk förmåga

20 Helprotes Rebasering Duplikatprotes Ny protes Immediateprotes

21 Patientfall Kvinna ca 75 år Van protesbärare
Nöjd med utseendet på protesen, men tycker att tänderna är nötta Önskar ny protes, men så lik den gamla som möjligt

22 Information om olika alternativ
Informera – inte sälja! Äldre personer kan vara mer rädda för det som är okänt och nytt Föreslå behandling när patienten fortfarande är i god form och motiverad

23 Terapidiskussion Informera om olika alternativ Kostnadsupplysning
Lyssna på patienten! Vi enas om duplikatprotes enligt trestegsmetoden

24 Planera

25 Besök 1 Bestäm betthöjning Färg Index Avtryck av protes

26 Avtryck i puttymaterial…
A. Lantto

27 … av slemhinnedelen A. Lantto

28 Alginatavtryck av protes
A. Lantto

29 Alginat i helsked även i uk
A. Lantto

30 Besök 2 Provning Slemhinneavtryck

31 Slemhinneavtryck i tanduppsättningen
A.Lantto

32 Besök 3. Utlämning.

33 Utmaningar med protesbärande för åldrande patienter
Försämrad motorisk förmåga Svåra anatomiska förhållanden Muntorrhet Låg taktil förmåga Nedsatt neuroplasticitet

34 Strukturella fördelar med overdentures
Motverkar benatrofi Motverkar muskelatrofi

35 Funktionella fördelar med overdentures
Mer gymnastik för tung-, läpp-, kindmuskulatur Ökar taktila sensitiviteten Ökar muskelkoordination Ökar tuggeffekt/bitkraft vilket eventuellt påverkar nutritionsstatus

36 Implantatstödd overdenture
Goda förutsättningar för adaptation till implantatstödd overdenture eftersom konstruktionen sitter fast. Efter 4 veckors användning (med nattanvändning) har patienten adapterat

37 Ett av de sista nöjena i livet

38 Ur Uppsala Nya Tidning, måndag 27 oktober 2014

39 Optimalt BMI hos äldre Ett BMI mellan 25 och 30, som motsvarar övervikt hos yngre och medelålders personer, är det optimala intervallet förenat med långt liv hos äldre.

40 Andra fördelar med overdentures
Enkla att hantera Enkla att rengöra Enkla att reparera/aktivera Modifierbara om ett implantat går förlorat Reversibla superstrukturer

41 Overdentures ska vara lätta att ta av och på för patienten

42 Om något händer Skruva lös distanserna och montera på en täckskruv/läkdistans

43 Antal och placering av implantat i underkäken
2 implantat: ball, Locator, bar 4 implantat: teleskopkronor, bar

44 Overdentures i underkäken
Visser A, Raghoebar GM, Meijer HJ, Batenburg RH, Vissink A. Mandibular overdentures supported by two or four endosseous implants. A 5-year prospective study. Clin Oral Implants Res Feb;16(1):19-25 CONCLUSION: There is no difference in clinical and radiographical state of patients treated with an overdenture on two or four implants during a 5-year evaluation period. Patients of both groups were as satisfied with their overdentures.

45 OBS! Posterior benresorption
de Jong MH, Wright PS, Meijer HJ, Tymstra N. Posterior mandibular residual ridge resorption in patients with overdentures supported by two or four endosseous implants in a 10-year prospective comparative study. Int J Oral Maxillofac Implants Nov-Dec;25(6): CONCLUSIONS: There was a significant difference in mandibular posterior residual ridge resorption between patients treated with either two or four implants to stabilize an overdenture. No correlation was shown between mandibular posterior residual ridge resorption and peri-implant marginal bone loss. The confounding factors of marginal bone loss around the implants, age, gender, initial mandibular height, and the number of years the patient had been edentulous failed to show a significant effect on posterior ridge resorption. Mindre resorption med 4 implantat! (Inget samband med periimplantit) Viktigt att rebasera!

46 2 eller 4 implantat i underkäken
Höga muskelkrafter: 4 implantat Låg muskelkraft, sköra patienter: 2 implantat

47 Räcker ett implantat? Walton JN1, Glick N, Macentee MI. A randomized clinical trial comparing patient satisfaction and prosthetic outcomes with mandibular overdentures retained by one or two implants. Int J Prosthodont Jul-Aug;22(4):331-9. CONCLUSION: Lower component costs and treatment times, with comparable satisfaction and maintenance time over the first year, indicate that a mandibular overdenture retained by a single midline implant may be an alternative to the customary two-implant overdenture for maladaptive denture patients. OBS! Ett implantat ger rotation av suprakonstruktionen. Hur påverkar det alveolarbenet? Mer långtidsuppföljningar behövs.

48 Overdentures i tandlös överkäke
4 implantat Maximal area för implantatstöd Ingen interferens med anteriora gommen – fonetiska zonen Undvik bentransplantat Placera implantat i området för premolarer och molarer Undvik tuberområden

49 Sammanfattning Magneter kan användas vid svaga krafter, speciellt för sköra äldre Ball-attachments passar äldre patienter Barer lämpligt för yngre Teleskopkronor passar alla, men är mycket tekniskt komplicerat, kräver skicklig tekniker.

50 Experiment á la Frauke Müller
Smörj Nivea på dina glasögon Ta på trädgårdshandskar Försök köra flossing

51 Dåligt tandstatus/tandlöshet
Oralt handikapp

52 Många äldre förlorar många tänder innan de blir omsorgsberoende
Holmén A, Strömberg E, Hagman‐Gustafsson M, Wårdh I, Gabre P. Oral status in home‐dwelling elderly dependent on moderate or substantial supportive care for daily living: prevalence of edentulous subjects, caries and periodontal disease. Gerodontology 2012;29(2):e503-e511.

53 J. Fiske, D.M. Davis, C. Frances and S. Gelbier.
The emotional effects of tooth loss in edentulous people. Brittish Dental Journal 1998. Slutsats: Tandförlust kan vara handikappande. Det har en djup effekt på livssituationen för många drabbade, även för dem som verkar ha välfungerande proteser.

54 Mastication for the mind – The relationship between mastication and cognition in ageing and dementia Weijenberg et al ”The findings of the present review suggest a causal relationship between mastication and cognition in animals and healtyh humans.” ”There is additional support for a relationship between mastication and cognition in the elderly population, including those, perhaps even especially those, suffering from dementia.”

55 SBU-rapport 2010 Tandförluster
Att förlora tänder medför en förlust av livskvalitet Livet blir begränsat Många patienters tillvaro präglas av sänkt självkänsla, lägre social status och försämrad funktion Behandling innebär en återkomst till normalt liv

56 Behandling med tandersättning
Avtagbar protetik Fast protetik Kan vara svår att bära, särskilt vid vissa funktionsnedsättningar Inte lika acceptabelt idag som tidigare Krävande behandlingsprocedur Komplicerade hygienrutiner

57 Nationella riktlinjer
Tandvården bör erbjuda personer med total tandlöshet i överkäken implantatstödd bro, implantatstödd täckprotes eller total plattprotes (prioritet 2).

58 Tandvården bör erbjuda personer med total tandlöshet i underkäken
Implantatstödd bro (prioritet 2) Implantatstödd täckprotes (prioritet 3) Total plattprotes (prioritet 4)

59 Individuell bedömning!!!

60 Protetisk behandlingsplanering inom gerodontin

61 I. Akademisk behandlingsplan (idealisk)
Allmän hälsa Fysiska eller mentala handikapp Autonomi Cost/benefit

62 Klinisk behandlingsplan (realistisk)
Subjektivt behandlingsbehov Familj, närståendes synpunkter Preliminär behandling

63 Aktuell behandlingsplan (möjlig)
Ändringar, justeringar

64 Inget varar för evigt! Livets olika faser
Adaptera konstruktionerna allt eftersom

65 Pigg på ytan …

66 Anpassa behandlingen efter patienten
Noggrann anamnes Terapidiskussion tillsammans med patienten Var öppen för olika behandlingsalternativ Behandlingens längd

67 Värdera alltid nyttan med behandlingen mot risken för skada!
Är det säkert att min behandling förbättrar situationen för patienten?

68 Individer med funktionsnedsättning?
SBU. Tandförluster Kunskapsluckor: … ”… Behandlingens utfall utifrån patienternas perspektiv är särskilt angeläget att analysera, i synnerhet för personer med kroniska sjukdomar eller funktionshinder och bland de äldsta…”

69 Lantto A, Wårdh I. Acta Odontol Scand. 2013; 71: 525-533
Dental implants in the functionally impaired: experience from the patients' perspective Lantto A, Wårdh I. Acta Odontol Scand. 2013; 71:

70 Implantatbehandlingen är en normaliseringsprocess
Funktionshindrade har rätt till tandvård Det finns samband mellan livssituationen och implantat-behandlingen Tandlöshet är en börda för funktionshindrade Det är viktigt att förstå vad implantat-behandlingen innebär Lantto A, Wårdh I

71 Svårighetsgrad? Benmängd?
Om benmängden är för liten, vilken metod ska användas? Sinuslift? Benersättning? Höftbenstransplantat? Patientens hälsa och ork är avgörande!

72 Hur ska den färdiga konstruktionen skötas?
Fast eller avtagbart? Har patienten en möjlighet att själv rengöra? Hur ser framtiden ut?

73 Vilka behandlingsbehov av implantatbehandling kommer att finnas?
Färre hela käkar Singelimplantat (En del yngre patienter med trauma samt äldre med enstaka tandförlust) Delbroar (Mest äldre patienter)

74 Behandling med ”delimplantat”
Ofta komplicerade fall

75 Komplikationer? Tidiga implantatförluster: Operationsrelaterade
Medicinskt relaterade Rökning

76 Sena komplikationer: Biologiska: Periimplantit, överbelastning
Tekniska: Porslinsfrakturer, mikroläckage, dålig passform, dålig hygienisk utformning OBS: Rökning!

77 Varför har tänderna förlorats?
Parodontit? OBS: samband parodontit – periimplantit Periimplantit uppstår oftast efter ett antal år, sedan går det fort! (Roos-Jansåker 2007) OBS: Rökning!

78 Sammanfattning Implantat en bra terapi, men viktigt med en bra utredning och god planering. Patienten måste vara delaktig i planeringen.

79 Terapiplanering

80 Diagnos Prognos Behandling Epikris

81 Protetisk anamnes Utred förutsättningslöst Vad är patientens problem?
Vad är patientens önskan? Hur är patientens hälsa? Mediciner? Kostvanor? Social situation? Rökning? Erfarenhet av parodontit? Protetisk historia? Vilka förutsättningar har patienten att hålla rent? Vad är de ekonomiska ramarna?

82 Undersökning Extraoralt: Käkleder, tuggmuskler, lymfkörtlar, läppslutning, läpplinje vid leende Intraoralt: Slemhinnor, salivation, karies, parodontalstatus, bettförhållanden, kristor, benmängd Röntgen: Helt tandstatus? Panoramaröntgen? Vid implantat ev. tomografisk undersökning? Studiemodeller

83 Förbehandling Sanering Preprotetisk slipning Långtidsprovisorier
Utvärdering

84 Avtagbar partialprotes
Oftast reversibel behandling  Relativt billig  Flexibel, går att justera  Sitter löst  Behöver justeras relativt ofta  Samlar plack  Inte lika socialt accepterat som tidigare 

85 Avtagbar partialprotes
Viktigt med förbehandling Preprotetisk slipning Förningsplan Ocklusala stöd, lingualskena mm.

86 Tänk på alla terapialternativ!
Utgå från patienten, inte dig själv Fast eller avtagbart kan vara lika bra

87 Patientfall Kvinna i 60-årsåldern Tandvårdsfobi
Länge sedan senaste tandläkarbesök Ingen tandvärk just nu, men har haft kraftig tandvärk i perioder

88 Anamnes Fullt frisk Inga mediciner Inga allergier Röker inte

89 Extraoralt status Lymfkörtlar u.a. Bettfysiologiskt u.a.
Visar inte gingivalrand vid maximalt leende

90 Intraoralt status Karies Tandsten Frakturer Infekterade rotrester
Slemhinnor u.a. God salivation God munhygien

91 Diagnoser Karies Kronisk parodontit Apical periodontit
”Tandluckor” i överkäken, dubbelsidig tandlöshet bakom 5:e tanden i underkäken

92 Patientens önskemål Ta bort alla tänder Helprotes

93 Behandlingsplan Steg 1 Behandling av tandvårdsrädslan
Börja försiktigt med enkla åtgärder Diskutera terapin kontinuerligt under varje besök Övergå sedan till att extrahera de utdömda tänderna, ta de lätta tänderna först

94 Fobibehandling Team med psykolog Landstingets tandvårsstöd S10
Kunskap om ångest Exponering Vänjningsbehandling Självständig behandling Utvärdering

95 Kontinuerlig terapidiskussion
Enas om att börja med partialprotes. Reversibel behandling Kan gå vidare med fast protetik om hon ändrar sig senare

96 Patientfall Kvinna 65 år Kontaktorsak: Dåligt fungerande restbett. Svårt att tugga. Vill ha fler tänder, framförallt i överkäken. Allmän anamnes: Högt blodtryck. Lätt att blöda. Har haft magsår. Röker. Medicinerar med Seloken och Salures. Överkänslig mot NSAID.

97 Status Allmänt: 66-årig kvinna vid gott AT
Lokalt: extraoralt: låg betthöjd. Visar mycket gingiva vid leende.

98 Patientfall

99 Kontaktorsak Man i 70-årsåldern Proteser fungerar sämre
Önskar fastsittande tänder i båda käkarna

100 Ont från tänderna

101 Apicalröntgen 11, 12, 13

102 Anamnes Högt blodtryck
Medicinerar med Atenolol (betareceptorblockerare) Röker inte Pensionär

103 Status Allmänt: 70-årig man vid god hälsa
Lokalt extraoralt: Rak profil, sänkt betthöjd, visar ej ök-frontens gingivalrand vid maximalt leende. Bettfysiologiskt u.a. Lymfkörtlar u.a.

104 Intraoralt status Restbett ök, uk. Postnormalt djupt bett. Alveolarbarskonstruktion i ök, etsbro i uk. Samtliga kronor reparerade. Parodontalt u.a. Apicalömhet Fistelöppning reg 16. Tandlösa områden klädda med fast gingiva. Bucc-ling kristabredd från ca 5 mm i reg 21 till ca 7 mm i reg 25. I uk smal krista, ca 5mm i båda sidopartier.

105 Diagnoser Karies Apical periodontit Periapical abscess med fistel
Protesstomatit Tandluckor i båda käkarna Enkelsidig tandlöshet i vänster överkäke Dubbelsidig tandlöshet i underkäken

106 Förslag till åtgärd?

107 Preliminär behandlingsplan
Akutbehandling: rotbehandling, kariesexkavering mm. Tandburen bro i höger överkäke och underkäksfronten Implantatbroar i vänster överkäke och underkäkens sidopartier Remiss för tomografisk röntgenundersökning

108 Remissvar från röntgen
Dålig tillgång till ben i båda käkarna. Befintligt ben är av lucker kvalitet. Förutsättning för implantat inte så bra. Specialistrond

109 Definitiv terapi Extraktion av samtliga tänder i ök utom 17
Fast implantatbro i ök Kombinationsprotetik med fast tandburen bro i uk med alveolarbarer i sidopartierna samt avtagbar protes med knäppen

110 Bentransplantat Från höger crista iliaca till munnen med buccala onlay för att möjliggöra fixturinstallation. Även inlägg i sinus bilateralt.

111 Vårdplan Extraktioner 16, 13, 12, 11 HÖK Bentransplantation
Implantatbro på 6 fixturer i ök Mk-bro med alveolarbarer Delprotes i uk

112 Kostnad Ca kr utan FK-ersättning Ca för patienten

113 Bentransplantat I narkos Inlagd på sjukhus Kryckor i 4 veckor

114 Utlämning

115 Implantatbro i titan-akryl på fixturnivå

116 Kombinationsprotes med mkbro 33-43 med alveolarbarer och delprotes

117 5-årskontroll

118 Olerud E, Hagman-Gustafsson ML, Gabre P
Olerud E, Hagman-Gustafsson ML, Gabre P. Oral status, oral hygiene, and patient satisfaction in the elderly with dental implants dependent on substantial needs of care for daily living. Spec Care Dentist 2012; 32(2): “Dental implants have satisfactory function even in individuals who are elderly and have substantial needs for supportive care.”

119 Något har hänt!

120 Patientfall

121 Förslag på åtgärd?

122 Om problem uppstår: skruva lös konstruktionen. Ca 30 min arbete.

123 Problem med egna tänder. Tidsåtgång för sanering?

124 Patientfall

125 Kontaktorsak Kvinna 80 år Förlorat 14 Önskar fast tandersättning
Vill inte slipa på granntänderna Vill inte ha avtagbar protes

126 Anamnes Högt blodtryck Blodtrycksmedicin I övrigt frisk

127 Förslag på åtgärd?

128 Läkdistans reg. 14

129 Distans reg. 14

130 Helkeramisk krona reg. 14

131 Patientfall Man 80 år Lösa glesa tänder Svårt att tugga
Estetiskt problem Önskar fastsittande fina tänder

132 Anamnes Frisk Inga mediciner

133 Distanser och preparerade tänder

134 Provning broskelett

135 Utlämning

136 Tre år senare

137 Patientfall

138 Kontaktorsak Besvär med proteser Sitter löst i båda käkarna
I underkäken även besvär från tänderna

139 Anamnes Man i 70-årsåldern Frisk Icke rökare Inga mediciner

140 Restbett uk

141 Status Allmänt: 72-årig man vid gott at
Lokalt e.o: Käkleder och tuggmuskler u.a. Lymfkörtlar u.a. Rak profil. Lätt sänkt betthöjd. Harmonisk läppslutning. Visar inte gingiva i överkäken vid normalt tal eller maximalt leende.

142 Intraoralt status: Helt tandlös överkäke, betandad 33, 34, 44.
Samtliga tänder karierade. Sänkt marginal bennivå, men inga patologiska tandköttsfickor. Hel överkäksprotes med nötta tänder i sidopartierna. Delprotes i underkäken med nötta tänder och dålig anslutning till restbettet. Dålig retention på bägge proteserna. Bra krista i överkäken. Underliggande slemhinna u.a. Tandlösa områden i uk har god bredd och är klädd med fast gingiva.

143 Förslag till åtgärd?

144 Tidig belastning

145 När det bästa inte går att genomföra
Försvagad hälsa Kan ej samarbeta

146 Patientfall

147 Kontaktorsak Tappat tänder Proteser fungerar dåligt Svårt att äta
Vill ha nya tänder Tandvårdsrädd

148 Gammal pök+huk

149 Anamnes Psykiskt sjuk Psykofarmaka
Bor ensam, men får hjälp av lokala stödteamet Länge sedan senaste tandläkarbesök

150 Status Allmänt:67-årig psykiskt sjuk kvinna vid i övrigt gott at.
Lokalt e.o: Käkleder, tuggmuskler och lymfkörtlar u.a. Prenormal profil. Sänkt betthöjd. Ansträngd läppslutning.

151 Intraoralt status: Befintliga tänder i ök: 13, 11. Rotrest 12 utan patologi. Tandsten. Pök med dålig retention. Tandlös uk. Huk med dålig retention. Prenormal bettrelation med elongerad 11. Bristfällig munhygien.

152 Patientens perspektiv
Tandvårdsrädd, psykiskt sjuk Kan inte tänka sig att dra ut en tand/rotrest Vill kunna tugga och vill se bra ut

153 Terapidiskussion

154 Uttag i HP för 13, 11

155 Patientfall

156 Kontaktorsak Långtidstemporär bro frakturerad vid 11-21
Villl ha tänder så att hon kan äta och så att hon ser bra ut

157 Anamnes Hjärtsvikt Grav övervikt Astma
Diger medicinlista, inklusive Varan

158 Status Allmänt: 85-årig hjärtsjuk kvinna med påverkat at.
Lokalt e.o: Käkleder och tuggmuskler utan smärtpåverkan, men begränsad gapförmåga. Lymfkörtlar u.a. Torra läppar. Ofullständig läppslutning.

159 Intraoralt status Betandad 15-11. 34, 33- 45.
Rotrester 21, 22 utan infektioner. Långtidstemporär bro Postnormalt djupt bett.

160 Rötter kvar under protesen

161 Lingual skena

162 Patientfall

163 Kvinna i 70-årsåldern

164 Patientfall Allmän anamnes: Reumatism.
Läkemedel: Calcichew, Orudis, Salazopyrin, Trombyl, Folacin, Seloken, Prednisolon, Methotrexate 6 tabletter måndagar, tisdagar, Remicade injektioner var 8:e vecka Lokal anamnes: Genomgången parodontalbehandling, önskar tandersättning för saknade tänder Allmänt status: 66 årig kvinna med påverkat at pga. reumatism

165 Patientfall

166 Journal Kontaktorsak: inkommande remiss
Aktuellt: Förlorat tänder i höger ök, trasiga framtänder. Önskar förstärkning av egna tänder och utfyllnad av tandlucka. Vill ha fast tandersättning.

167 Allmän anamnes: Lungfibros RA (SLE?) Hypothyreos
Får hjärtflimmer ibland vid ansträngning Syn- och hörselnedsättning Senast sövd för ca 10 år sedan Får lätt blåmärken, men tandutdragning har gått bra Blodtryck 136/82 Använder rollator ibland

168 Läkemedel Ventolin Atrovent Bricanyl Pulmicort Serevent
Prednisolon vid behov

169 Status Allmänt: 71-årig kvinna vid gott at.
Lokalt: e.o: harmonisk läppslutning, rak profil, visar inte gingivalrand vid maximalt leende i.o:

170 Terapi steg 1 Betthöjning med Björn-Dahl-skena (ca 6 mån)
Fixturinstallation reg 16, 15 (sinuslift)

171 Terapi steg 2 Sammanbunden implantatbro reg 16-15.
Kronor i helkeramik reg 13-23 Kronor reg. 34, 35, 44, 45

172 Tack för uppmärksamheten!