MYELOM Komplikationer Understödjande behandling

En presentation över ämnet: "MYELOM Komplikationer Understödjande behandling"— Presentationens avskrift:

1 MYELOM Komplikationer Understödjande behandling

2

3 Njur insufficiens(30%) M-protein Neuropati (33%) Hyperviscositet
Amyloidos Immun brist Infektion (15%) Benmärgs infiltration Hypercalcemi (15% to 20%) Skelett destruktion Skelett smärtor Lytiska lesioner (70%) Anemi (10% to 35%) 3 3 3

4 Kliniska manifestationer
Skelettsmärtor /Frakturer Njursvikt Infektioner Anemi trötthet Hypercalcemi Tromboser/Blödningar Neurologiska symptom, parestesier Manifestationer av hyperviskositet Ca 10% är asymptomatiska /har endast milda symptom vid diagnos

5

6 Skelettsmärtor Frakturer
Skelettdestruktionerna orsakas av proliferation av tumörceller,aktivering av osteoklaster som bryter ner skelettet och hämning av osteoblaster som formar nytt ben. Maligna plasmaceller producerar osteoklast aktiverande faktorer OAF ( IL-1,lymfotoxin,makrofag inhiberande faktor MIP och TNF) som stimulerar osteoklaster. . Ger osteolys-smärtor-frakturer. Vanligaste symptomet vid myelom , ca 70% drabbas. Ofta värst vid belastning

7 Åtgärder vid skelett sjukdom
-Behandla myelomet -Smärtlindra paracetamol-morfinpreparat -Bisfosfonater -Strålning - Smärtlindring - Förhindra fraktur - Spinalkompression -Ortopedisk intervention-profylaktisk spikning - Spinal kompression - Stabilisering rygg kyfoplastik, vertebroplastik -Fysioterapi . Hjälpmedel

8 Man född -51 . Myelomdiagnos Dubbel autolog transplanterad. PR. Stabil sjukdom I fem år. Under påsken 2008 under slalomåkning vid tvärbromsning knäckte det till i nacken. Svårt att böja nacken och lite ont därefter men inga neurologiska symptom. Fortsatte att åka slalom i fyra dagar till… DT halsrygg visade destruerade kotor C2,C7. Kortikal defekt I C7. Vertebroplastik.

9

10 Rekommendationer för profylaktisk bisfosfonat behandling
Bisfosfonatbehandling rekommenderas alltid vid nydiagnostiserat behandlingskrävande myelom oavsett skelett engagement. I första hand rekommenderas pamidronat 30 mg iv eller zoledronat 4 mg iv en ggn i månaden Efter två års behandling kan behandlings uppehåll övervägas om respons uppnåtts el platåfas och myelomet inte är behandlingskrävande.

11 Zoledronat eller pamidronat?
NMSG studie Pamidronat 30 mg jmf med 90 mg. Dubbelblind, randomiserad studie, 504 patienter. Samma effekt på skelett komplikationer och livskvalitet. MRC Myeloma IX Zoledronat 4mg iv jmf med clodronat 1600 mg po x1.Zoledronat ökade OS signifikant (5,5 månader) och PFS signifikant (2,0 månader) och minskade sign skelett relaterade händelser. Jmf mellan pamidronat och zoledronat i en jämförande studie visade inte på ngn säker skillnad i effekt.

12 Bisfosfonatbehandling
Bisfosfonater ska inte ges om GFR<30ml/min. Njurfunktionen ska följas under behandlingen. Andra biverkningar sällsynta men pat kan få feber, myalgier, atralgier,influensa liknande symptom som kommer ca timmar efter infusionen. Kortison antihistaminer långsammare infusion

13 Men… Långvarig behandling kan ge osteonekros i käkben. Innan profylax ska patienten bedömas av tandläkare och tandhygienist. Eventuella infektionsfoci ska saneras och tandextraktioner utföras vb. Under bisfosfonat behandling ska om möjligt tandskador behandlas konservativt.Annars av käkkirurg. IV, intravenous. 13

14

15 Oseonekros Incidens 0,8-12% retrospektiva studier,även subkliniska.
I NMSGs studie fick 8/252 pat ON i 90 mg gruppen och 2/252 pat som fick 30mg. I MRC Myeloma IX studien fick 4% (35/983) ON i zoledronat armen och 1%(3/979) i clodronat armen. Zoledronat>pamidronat>orala BPs

16 Denosumab RANKL hämmare Hämmar omogna bencellers utveckling till osteoklaster Inte godkänt vid myelom behandling, studier pågår.

17 Hypercalcemi 1/3 av patienterna får ngn ggn hypercalcemi
Ger törst,huvudvärk , polyuri, svaghet, förvirring, koma. Mild-svår S-Ca 2,9 jon Ca 1,45 Akut behandling -Rehydrera ev diuretika - Kortison - Bisfosfonater -Kalcitonin Starta specifik myelom terapi

18 Infektioner hos myelom patienter
Vanligaste dödsorsaken Hypogammaglobulinemi Benmärgs infiltration av plasmaceller, 20% har leukopeni vid diagnos. Cytotoxiska terapier, Kortison, transplantationer. Dåligt svar på pneumokock och influensa vaccin

19 Åtgärder God tillgänglighet för patienten vid infektionssymptom. G-CSF
Gammaglobulinsubstitution Profylax -Långtidsprofylax m penicillin, upprepade bakteriella infektioner -Pneumocystis jirovecii profylax , hög dos steroider -Varicella zoster reaktivering ,bortezomib , högdos steroider -Svamp , högdos steroider Vaccinationer och profylax efter transplantationer enl lokala rutiner.

20 Zoster: Dermatomal Distribution
Midthoracic (T4, T5) dermatomal distribution of zoster.

21 Är cancer-relaterad anemi vanlig
Är cancer-relaterad anemi vanlig? European Cancer Anaemia treatment of anaemia survey Ludwig H, 2004 Anaemia prevalence in different cancer types Survey (ECAS) was a prospective epidemiology, observational survey conducted in 24 European countries to evaluate the prevalence, incidence anThe European Cancer Anaemia d treatment of anaemia (defined as haemoglobin <12.0g/dL) Data was obtained from 748 cancer centres with over 1,000 participating physicians Data collected included demographics, tumour type, performance status and haemoglobin (Hb) levels, cancer treatments and anaemia treatments Patients were evaluated for up to 6 months Anaemia was most frequent in patients with gynaecological cancer (81%) and lung cancer (77%); Of these patients Hb levels were between g/dL in 57% gynaecological patients and in 54% lung cancer patients (not shown in slide) Hb levels between g/dL were frequent in gynaecological patients (35%) and lung cancer patients (39%). The remaining lung and gynaecology patients had Hb levels <8.0g/dL (not shown in slide) Of the 15,367 patients enrolled: 14,912 were available for evaluation and 39.3% were anaemic. Most patients (29.3%) had mild anaemia (Hb between g/dL; moderate anaemia occurred in 8.7% (Hb g/dL) and severe anaemia in 1.3% (Hb< 8g/dL) This slide shows haemoglobin levels at enrollment according to tumour type. Data is based on an evaluable population of 14,912 of which there was missing/uncategorised data in 1,248 patients 1. Ludwig H, Van Belle S, Barrett-Lee P et al. Eur J Cancer 2004;40: 21

22 Är cancer-relaterad anemi ett problem?
Comparison of fatigue in the general population with fatigue in cancer patients1,2 FACT- Fatigue subscale Group General population n=1,010 Non-anaemic cancer patients n=113 Anaemic cancer patients n=2,292b F (post-hoc) Mean (SD)a 43.6 (9.4) 40.0 (9.8) 23.8 (12.6) 1,071.8b, G>N>A Median 47 42 23 - Range 2-52 9-52 0-52 FACT is the Functional Assessment of Cancer Therapy – the fatigue scales consist of 13 items The general population reported less fatigue ( they had higher values of the FACT-fatigue subscale than in either of the two cancer groups When gender, age and HB values were analysed using regression analysis to predict fatigue in cancer patients, Hb level was the only significant predictor of fatigue, accounting for 8% of the variance in fatigue score 1. Butt Z & Cella D. Chapter 14: Relationship of haemoglobin, fatigue, and quality of life in anaemic cancer patients, pp in Recombinant Human Erythropoietin (rhEPO) in Clinical Oncology. Scientific and clinical Aspects of Anemia in Cancer. Ed. M.R. Nowrousian,2nd edition 2008 2. Cella D, Peterman A, Passik S et al. Cancer 2002;94: Adapted by Butt Z & Cella D from Cella, Lai, Chang et al. 2002 a. Higher values indicated a better quality of life score/less fatigue; b Of the 2,369 anaemic patients, 97% completed a baseline questionnaires: b p<0.001 Hb level was the only independent and significant predictor of fatigue in anaemic cancer patients 22

23 Är fatigue ett problem? Fatigue better tolerated by doctors than by their patients
“What is more important to be reduced or relieved by treatment: fatigue, pain or both equally?” 20 40 60 80 100 Oncologists Patients Response (%) Fatigue Pain Both equally 41 34 6 5 94 1 Vogelzang N et al. Semin Hematol 1997;34 (suppl 2):4-12

24 Blod transfusion Snabbaste sättet att höja Hb-nivån !! Men……
Övergående effekt Svårt att uppnå en långvarig stabil Hb-nivå Billigt? Ofarligt?

25 Erytropoetin behandling
Kontraindicerat om Okontrollerad hypertension Hb ökning >10g/l på en vecka Använd lägsta dos som höjer Hb nivån Hb ska inte överskrida 120g/l Senaste REMS guidelines exkluderar användning av EPO hos patienter som beh m kurativ intention. ESA, erythropoiesis stimulating agent; Hb, hemoglobin; REMS, risk evaluation and management strategy. Kurtin S. J Adv Pract Oncol. 2012;3:

26 Men endast 50-65% svarar på EPO.
Hedenus M et al. J Clin Oncol 2005;23:6941–6948 Darbepoetin alfa Placebo P <0.001 P <0.001 P <0.001 n = 174 n = 86 n = 88 64 60 56 n = 86 n = 170 n = 84 23 Key points Darbepoetin alfa increased the percentage of patients achieving a Hb response to 60%, from 18% in the placebo group (P <0.001).1 When analysed by malignancy type, the difference between response rates in the darbepoetin alfa and placebo groups was significant in each case: lymphoma: darbepoetin alfa 64% vs placebo 13% (P <0.001) myeloma: darbepoetin alfa 56% vs placebo 23% (P <0.001).1 Background Previously published studies have suggested a possible difference in the Hb response rate between patients with multiple myeloma and lymphoma, although more recent studies have not supported this observation.2,3 In the present study, similar rates of response were seen in both sets of patients. References 1. Hedenus M, et al. Br J Haematol. In press. 2. Dammacco F, et al. Br J Haematol. 2001;113: 3. Österborg A, et al. J Clin Oncol. 2002;20: 18 13 Overall Lymphoma Myeloma * Hemoglobin response is defined as an increase of 2 g/dL from baseline in the absence of any RBC transfusion within the preceding 28 days

27 FID orsak till att endast 50-65% svarar på EPO.?
Hedenus M et al. J Clin Oncol 2005;23:6941–6948 Darbepoetin alfa Placebo P <0.001 P <0.001 P <0.001 n = 174 n = 86 n = 88 64 60 56 n = 86 n = 170 n = 84 23 Key points Darbepoetin alfa increased the percentage of patients achieving a Hb response to 60%, from 18% in the placebo group (P <0.001).1 When analysed by malignancy type, the difference between response rates in the darbepoetin alfa and placebo groups was significant in each case: lymphoma: darbepoetin alfa 64% vs placebo 13% (P <0.001) myeloma: darbepoetin alfa 56% vs placebo 23% (P <0.001).1 Background Previously published studies have suggested a possible difference in the Hb response rate between patients with multiple myeloma and lymphoma, although more recent studies have not supported this observation.2,3 In the present study, similar rates of response were seen in both sets of patients. References 1. Hedenus M, et al. Br J Haematol. In press. 2. Dammacco F, et al. Br J Haematol. 2001;113: 3. Österborg A, et al. J Clin Oncol. 2002;20: 18 13 Overall Lymphoma Myeloma * Hemoglobin response is defined as an increase of 2 g/dL from baseline in the absence of any RBC transfusion within the preceding 28 days

28 Hur behandlas cancer-relaterad anemi
Hur behandlas cancer-relaterad anemi? Onco-haematologists from nine European countries (n=375) were surveyed 2011 on their last five cancer patients treated for CIA (n=1730). Hedenus M et al; submitted for publication 2013

29 Cancerrelaterad anemi är vanligt
bör och kan behandlas EPO är ofta ett bättre och billigare alternativ än blodtransfusion Järn är viktigt för en effektiv erythropoes Intravenöst järn Ges vid funktionell järnbrist (Tsat<0,25 ferritin<100) Intolerans PO järn vid absolut järnbristanemi Grav järnbristanemi där snabb effekt önskas Potentierar Epo-behandling och gör den kostnadseffektiv Symtomgivande järnbrist utan anemi bör behandlas ?

30 Blödningsbenägenhet Thrombocytopeni (trc < 100 x 109/L) 5% har trcpeni vid diagnos Kan vara behandlingsrelaterat Trc transfusioner vid blödningsrisk Abnorm trc funktion Abnorm koagulation- paraprotein täcker trc yta WBC, white blood cells. Kurtin S. J Adv Pract Oncol. 2012;3:

31 Risk Faktorer förTromboembolism
Individuella riskfaktorer Allmänna ålder Övervikt eller diabetes Kardiovaskulär eller njursjukdom Akut infektion Koagulations defekter Protein C, protein S brist, faktor V Leiden mutation förhöjda homocystein nivåer Central venös kateter Tidigare DVT, PE, el tromboflebit Sjukdomsrelaterade Myelom eller annan malignitet Trauma, operation,hospitalisering Immobilisering, pareser Hyperviskocitet Behandlings relaterade Hög dos dexametason Thal, len, pom Multiagent kemoterapi EPO Dox, doxorubicin; DVT, deep vein thrombosis; len, lenalidomide; PE, pulmonary embolism; pom, pomalidomide; thal, thalidomide. Palumbo A, et al. J Clin Oncol. 2014;32: Palumbo AV, et al. Leukemia. 2008;22: PEP Group. Lancet. 2000;355: Pal S, et al. Blood. 2010;115: Rome S, et al. Clin J Oncol Nurs. 2008;12(suppl 3):21-28. 31

32 Trombos profylax Hedenus 2006 Behov bedöms utifrån
1.Individuella riskfaktorer 2.Myelomrelaterade riskfaktorer 3.Terapirelaterade riskfaktorer LMWH Beh m Thalidomid el Lenalidomid och har två eller fler individuella el myelomrelaterade risk faktorer. Övriga ges ASA. Ingen profylax om trc <50 Hedenus 2006

33 Neuropati Orsaker Vanligaste symptomen
Endokrina tillstånd Hypotyroidism Diabetes Bindvävssjukdomar Kärlsjukdomar Läkemedel Herpes zoster Vanligaste symptomen Känselnedsättning Neuropatiska smärtor Myelom- och behandlings- relaterat Hyperviskositets syndrom Incidens av PN hos obehandlade patienter :39% Incidens av grad 3/4 CIPN med nya läkemedel Bortezomib: 26% - 44% ↓ om beh en ggn I veckan jmf m 2ggr/v ↓ om SC administration Thalidomide: 28% - 41% ↑ med högre doser och lång behandlingstid Carfilzomib: 14% CIPN, chemotherapy-induced peripheral neuropathy; PN, peripheral neuropathy; SC, subcutaneous. Gleason C, et al. J Natl Compr Cancer Netw. 2010;7: Palumbo A, et al. J Clin Oncol. 2014;32: Kurtin S, et al. J Adv Pract Oncol. 2013;4:

34 Hypercalcemi Amyloidos Ryggmärgskompression POEMS syndrom
Neurologiska symptom Hypercalcemi Amyloidos Ryggmärgskompression POEMS syndrom

35 Behandling av neurogen smärta
Tillägg med Gabapentin Karbamazepin Högdos opiater? Lokal strålbehandling Hög frekvent TENS Neurokirurgi Smärtenhet-blockader

36 Hyperviskositets Syndrom
Ökad mängd cirkulerande immunoglobuliner. Kan ge spontana blödningar tandkött, nässlemhinnor ,rektalt, vaginalt Neurologiska symtom som yrsel, synstörningar hörselnedsättning, domningar, huvudvärk, frånvaroattacker-koma Hjärtsvikt, dyspne, trötthet, anorexi.

37 Beh hyperviskocitets syndrom
Beh av grundsjukdomen Plasmaferes

38 Rehabilitering

39 Palliation