Smärta i ansikte, käkar och huvud- tandläkarens huvudvärk?

En presentation över ämnet: "Smärta i ansikte, käkar och huvud- tandläkarens huvudvärk?"— Presentationens avskrift:

1 Smärta i ansikte, käkar och huvud- tandläkarens huvudvärk?
Quality 2011 15 september 2011 Malin Ernberg

2 Frågor att (försöka) besvara…
Vad är klinisk ”spetsverksamhet/top of the line” idag? Vad är klinisk ”toppkvalitet”? Var ligger forsknings-/kunskapsfronten? Hur nära eller hur långt ifrån är den dagliga kliniska tandvården? Vad behöver den vanliga, kliniskt verksamma allmäntandläkaren veta och anpassa sin vård efter? Malin Ernberg

3 Smärta i ansikte, käkar och huvud- Nationella riktlinjer
Käkfunktionsstörning (TMD) Enda diagnos FK Tillstånd som påverkar ocklusionen Övriga funktionsstörningar/ parafunktioner Huvudvärkar Whiplash-associerad smärta (WAD) Utbredd muskelsmärta Neuropatiska smärttillstånd Sömnapné Malin Ernberg

4 TMD Symptom (Molande) smärta i käkar (käkleder, käkmuskler) eller huvud som förvärras vid käkfunktion Nedsatt gapförmåga Ömhet över käkleder, käkmuskler Överförd (refererad) smärta Käkledsljud, upphakningar, låsningar Tandslitage, bruxofacetter, fyllningsfrakturer Malin Ernberg

5 Associerade symptom är vanligt
Öron Öronvärk ”Lockkänsla” Tinnitus Yrsel Mag-tarmproblem IBS (46% TMD) Autonoma Snuva Ögonirritation/rodnad Neurologiska Sömnproblem Parestesier (domningar) Huvudvärk (52% TMD, 32% FTTH) Kronisk trötthet (46% TMD) Muskuloskelettala Nack-skuldervärk Fibromyalgi (18% TMD, 75% FM) Psykiatriska Depression (23% TMD) Plesch et al. 1996, Korszun et al. 1998, Glaros et al. 2007, Svensson et al. 2007 Malin Ernberg

6 Konsekvenser för individen
Nedsatt livskvalitet Knappt 1 av 5 hade stannat hemma från arbetet pga ansiktssmärta Knappt hälften hade sökt tandläkare/läkare för sin ansiktssmärta Macfarlane et al. 2002 Malin Ernberg

7 Sjukdomsorsaker Neuromuskulära faktorer Genetiska faktorer
Muskelhyperaktivitet Trauma Psykosociala faktorer Stress Somatisering (förlägger själsliga besvär till kroppskostymen) Ångest Genetiska faktorer Kön Personlighet Anatomiska faktorer Malocklusion (bettfel) Ledöverrörlighet Systemsjukdomar Inflammatorska ledsjukdomar (RA) Fibromyalgi Kan predisponera, initiera eller underhålla Malin Ernberg

8 Sjukdomsorsaker- multifaktoriell
Neuromuskulära faktorer Muskelhyperaktivitet Trauma Psykosociala faktorer Stress Somatisering (förlägger själsliga besvär till kroppskostymen) Ångest Stress Genetiska faktorer Kön Personlighet Anatomiska faktorer Felaktigt bett Ledöverrörlighet Systemsjukdomar Inflammatorska ledsjukdomar (RA) Fibromyalgi Hyper-aktivitet Kvinna Malin Ernberg

9 Riskfaktorer (OR) pat = 131, ktr = 196 pat = 97, ktr = 195
Tandgnissling 6 Sömnsvårigheter. 5 Huvudvärk 3 Smärta i andra delar av kroppen 3 Stress 3 Ansiktstrauma 3 Tuggummituggande/ Nagelbitande (ns) Tandpressning 5 Kvinna 4 Somatisering 4 Extraktion visdomstand 3 Bruxism 7 Ångest 5 Tandpressning 3 Kvinna 3 Trauma 2 pat = 131, ktr = 196 pat = 97, ktr = 195 pat = 83, ktr = 100 Macfarlane et al. 2001 Huang et al. 2002 Velly et al. 2003 Malin Ernberg

10 Är smärta och funktionsstörningar i käkarna vanligt?
Befolkningsstudier n ålder % Macfarlane et al Frågeformulär (9 fr ofs), senaste mån 2504 18-65 år 26 Rantala et al Frågeformulär (6 fr ofs, dysf) senaste 12 mån (ofta/dagl) 1339 30-55 år 13 Macfarlane et al Frågeformulär (ofs ansikte, mun, käkar, > 3 mån 2299 18-75 år 7 MacFarlane 2002 Smärta käkleder, framför örat, runt ögonen, i tinningen, vid gapning, vid tuggning, ”shooting pain”, ömhet käkmuskler, tungsveda. Om något av dessa symptom under senaste mån. Rantala 2004 Gapsvårigheter, svårt röra uk, trötthet i käkar, käkledsljud, upphakningar/låsningar, orofacial smärta MacFarlane 2006 Smärta i ansikte , mun käkar > 3 mån Malin Ernberg

11 Ungdomar Prevalens: 4.2% ansiktssmärta minst 1g/v Incidens 2.9%
Nilsson et al. 2005, 2007 Malin Ernberg

12 Sammantaget… Prevalens Incidens Behandlingsbehov Småbarn1-3%
Tonåringar ~ 4 % Vuxna ~ 10% Äldre vuxna ~ 6% Incidens Tonåringar ~ 3% Vuxna 2-4% Behandlingsbehov Vuxna ~ 5-16% von Korff et al 1998 Malin Ernberg

13 Men…. Endast 0,5–1,5 procent får behandling inom ramen för det statliga tandvårdsstödet Socialstyrelsen 2010 Malin Ernberg

14 Men…. Endast 0,5–1,5 procent får behandling inom ramen för det statliga tandvårdsstödet Socialstyrelsen 2010 Malin Ernberg

15 Betydande underbehandling
Varför??? Tandläkaren Bristande kunskap? Olönsamt? ”Besvärliga” patienter? Patienten För dyrt? Informerar inte tandläkaren? Tror inte det går att göra något åt? Malin Ernberg

16 Hur fånga upp patienterna?
Hälsodeklaration? Muntlig fråga? Vänta på att patienten berättar? Malin Ernberg

17 Ställ tre frågor till patienten….
Gör det ont i tinning, ansikte, käkleder eller käkar en gång i veckan eller oftare? Gör det ont när du gapar eller tuggar en gång i veckan eller oftare? Har du låsningar eller upphakningar i käken en gång i veckan eller oftare? Malin Ernberg

18 Om ja på någon fråga Uteslut dental genes till smärtan
Om negativ… Gör en undersökning av käksystemet Malin Ernberg

19 Undersök käkmusklerna
M. masseter Ursprung Buk Fäste M. temporalis Posteriort Mellanportion Anteriort Malin Ernberg

20 Fråga efter Palpation Använd 1-1,5 kg tryck Smärta Igenkänd smärta
Refererad smärta Igenkänd huvudvärk Använd 1-1,5 kg tryck Malin Ernberg

21 Undersök käklederna Smärta Använd 0,5-1, kg tryck
Över och runt laterala polen Använd 0,5-1, kg tryck Käkledsljud/upphakningar Gapning Stängning Sidorörelser Protrusion Malin Ernberg

22 Undersök gapförmågan Aktiv gapförmåga utan smärta
Aktiv gapförmåga med smärta Käkleder Käkmuskler Känd smärta Känd huvudvärk Assisterad gapförmåga Malin Ernberg

23 Psykosociala faktorer, beteende
Diagnostik - RDC-TMD Svår smärta Minimal stress Kan delta i dagliga och sociala aktiviteter Problem Vissa diagnoser mindra bra sensitivitet och specificitet Multicenterstudie DC-TMD Här ligger forskningsfronten kliniskt! AXIS I Besvär A Svår smärta Depression, ångest Kan inte delta i dagliga och sociala aktiviteter B AXIS II Psykosociala faktorer, beteende Dworkin & LeResche 1992 Malin Ernberg

24 DC - TMD Tre huvuddiagnoser… Muskelsmärta Käkledsdiagnoser
Huvudvärk förenad med TMD Schiffman et al 2010 Malin Ernberg

25 Muskelsmärta Myalgi Myofasciell smärta med smärta refererad till annan region Malin Ernberg

26 Kriterier Anamnes av smärta i ansikte, käke eller tinning under den senaste månaden som påverkas av käkrörelser, funktion eller parafunktioner och Smärta i käksystemet bekräftat av undersökaren och Klinisk us visar Minst ett område med palpationssmärta i masseter eller temporalis eller smärta vid maximal aktiv eller passiv gapning ”Igenkänd” smärta Sensitivitet Specificitet Myofasciell smärta, båda 0.90 1.00 Malin Ernberg

27 Käkledsdiagnoser Leddiagnoser Artralgi Degenerativ ledsjukdom
Malin Ernberg

28 Artralgi Anamnes av smärta i ansikte, käke, tinning, framför eller i örat under den senaste månaden som påverkas av käkrörelser, funktion eller parafunktioner och Klinisk undersökning visar Bekant smärta vid palpation av käkleder eller vid underkäksrörelser Sensitivitet Specificitet Artralgi 0.91 0.96 Malin Ernberg

29 Degenerativ ledsjukdom
Anamnes av käkledsljud den senaste månaden och Klinisk us visar Krepitationer vid palpation eller Patienten rapporterar krepitationer vid underkäksrörelser Ev bekräfta med bilddiagnostik (DT) Sensitivitet Specificitet Degenerativ ledsjukdom 0.40 0.91 Malin Ernberg

30 Diskdisplaceringar Klick! DD med reduktion
DD med reduktion och intermittenta låsningar DD utan reduktion med nedsatt gapförmåga DD utan reduktion utan nedsatt gapförmåga Klick! Malin Ernberg

31 Diskdisplacering med reduktion med intermittent låsning
Anamnes av käkledsljud och intermittent låsning med nedsatt gapförmåga den senaste månaden och Klinisk us visar Käkledsknäppning vid munöppning och/eller munslutning eller vid sidorörelser och protrusion minst 1 av 3 ggr Sensitivitet Specificitet DD med reduktion med intermittent låsning 0.46 0.97 Malin Ernberg

32 Diskdisplacering utan reduktion med nedsatt gapförmåga
Anamnes av nedsatt gapförmåga som är tillräckligt svår att den begränsar förmågan att äta och Klinisk us visar Max assisterad gapförmåga < 40 mm (inkl VÖB) Sensitivitet Specificitet DD utan reduktion med nedsatt gapförmåga 0.80 0.97 Malin Ernberg

33 Huvudvärk förenad med TMD
Lätt till måttlig huvudvärk och Bekräftelse av TMD-smärta via Anamnes: huvudvärk i tinningregionen som påverkas av käkrörelser, funktion, parafunktioner eller vila Klin us: ”bekant smärta” vid palpation av temporalis Huvudvärk som inte förklaras av annan diagnos Sensitivitet Specificitet Huvudvärk förenad med TMD 0.83 0.86 Malin Ernberg

34 Behandling State-of-the-art Malin Ernberg

35 Behandlingsprinciper
Minska smärta och obehag Förändra belastningsförhållanden för käkleden och käkmuskulaturen Förbättra funktionen och rörelseförmågan Skydda tänderna Minska risken för att sjukdomen och besvären kommer tillbaka Reversibel behandling Malin Ernberg

36 Rådgivning- hjälp till självhjälp
God effekt (prio 4) Information om tillståndet Stöd att hantera smärta Avslappningsövningar Receptfria analgetika Fysioterapi Värme Kyla Massage Malin Ernberg

37 1 TMD-ospecificerad 2 3 4 5 6 7 8 9 10 FoU Stabiliseringsskena
Rörelseträning (töjning, hållningsträning) Akupunktur NSAID, paracetamol Terapilaser 4 5 6 7 8 9 10 Malin Ernberg

38 1 Käkledssmärta 2 3 4 4 5 5 6 7 8 9 10 FoU Farmaka (NSAID)
Stabiliseringsskena Rörelseträning Capsaicinkräm Terapilaser 4 4 5 5 6 7 8 9 10 Malin Ernberg

39 1 Käkmuskelsmärta 2 3 4 5 6 7 8 9 10 FoU Stabiliseringsskena
Rörelseträning (töjning) Akupunktur Mjuk skena Frontal skena Triggerpunktsbehandling 5 6 7 8 9 10 Malin Ernberg

40 DD – utan reduktion symptomatisk
FoU 1 DD – med reduktion symptomatisk DD – utan reduktion symptomatisk 2 3 4 4 Töjning, tilläggsbeh Stabiliseringsskena TENS Stabiliseringsskena Rådgivning, koordination 5 5 6 6 7 7 8 9 9 10 Malin Ernberg

41 Huvudvärk förenad med TMD
FoU 1 Huvudvärk förenad med TMD 2 3 4 Akupunktur NSAID Bettskena 5 6 7 8 9 10 Malin Ernberg

42 Sammanfattning Fånga upp dina patienter med käkfunktionsstörning!
Tre validerade frågor Gör en klin us om positivt svar på någon fråga Diagnostisera enligt validerade kriterier (DC-TMD) Behandla enligt de Nationella Riktlinjerna för smärta och käkfunktionsstörningar Klinisk toppkvalitet på diagnostik och evidensbaserad vård! Malin Ernberg

43 Tack för uppmärksamheten!
Sammanfattning Fånga upp dina patienter med käkfunktionsstörning! Tre validerade frågor Gör en klin us om positivt svar på någon fråga Diagnostisera enligt validerade kriterier (DC-TMD) Behandla enligt de Nationella Riktlinjerna för smärta och käkfunktionsstörningar Klinisk toppkvalitet på diagnostiken och evidensbaserad vård Tack för uppmärksamheten! Malin Ernberg