Äldres läkemedelsanvändning

En presentation över ämnet: "Äldres läkemedelsanvändning"— Presentationens avskrift:

1 Äldres läkemedelsanvändning
Sten Landahl Sahlgrenska Universitetssjukhuset Ordförande Läkemedelskommitten i Västra Götaland

2

3 Läkemedel gör i grunden nytta för
patienten…. men kan också innebära risker. Vid kronisk sjukdom ger läkemedel, rätt använt, ökad livslängd och bättre livskvalitet. Många sjukdomar fordrar kombinationsbehandling och därmed flera läkemedel.

4 Den gamla människan svikt i flera organsystem vid sjukdom
Är ofta sårbar Små marginaler Funktionsförlust vid påfrestning svikt i flera organsystem vid sjukdom Därför komplex läkemedelsbehandling

5 Diagnostik Gör en helhetsbedömning av den äldre patienten och behandla utifrån denna helhetsbild Inte bara utifrån enskilda symtom

6 Behandlingsmål Återställ snarast patientens optimala funktionsförmåga

7 Farmakokinetik//farmakodynamik
Äldre och Läkemedel Farmakokinetik//farmakodynamik

8 Farmakokinetik Distribution Metabolism Utsöndring Varierande Fett BCM
ECW BCM Varierande

9 Farmakokinetik Förutsätt alltid att den äldre patientens njurfunktion är nedsatt (oberoende av kreatininvärde) när läkemedel med smal terapeutisk bredd som utsöndras via njurarna ordineras

10 Dynamik - åldrande Fysisk prestation Muskelstyrka Lungfunktion
Hjärtminutvolym Cerebralt blodflöde Receptorfunktion

11 Dosering Mot bakgrund av förändrad kinetik och dynamik hos sköra äldre patienter Starta med låga doser och titrera försiktigt upp till effektiv dos

12 Behandling med många läkemedel ökar interaktionsrisken
eller risken för additiva effekter

13 Absorption - interaktion
Fe2+ bildar olösliga föreningar (cheilat) med Antacida L-Dopa Tetracyklin

14 Receptorer - Interaktion
NSAID Hämmar effekten av diuretika Minskar blodtryckseffekten av b-blockerare och ACE-hämmare Minskar gluconeogenesen från levern: ökad risk för långvarig hypoglukemi hos diabetiker

15 Interaktioner Waran Salicylat, NSAID, paracetamol, tramadol

16 Äldres läkemedelsbehandling
Äldre patienter behandlas oftast med utgångspunkt från studier på personer <65 år Nästan aldrig studier på patienter >80 år

17 Äldres läkemedelsbehandling
Mycket få studier på äldre med många sjukdomar Samma behandlingsresultat som hos studiepopulationerna?

18 Behandlingsråd med bristande vetenskaplig bakgrund
Stora krav på samråd och noggrann uppföljning

19 Behandlingseffekt Mortalitet Morbiditet Symtomlindring - Livskvalitet
Ålder

20 Äldres återstående livslängd har ökat
Effektiva behandlingsmetoder (SCB 2006)

21 Lönar sig förebyggande behandling?
Blodtryck, lipider, osteoporos

22 blodtrycksbehandling har visat sig kunna minska insjuknandet i demens (Forette et al, Arch Int Med 2002: 162: 2046 ISH- Syst-Eur ) och stroke och hjärtsvikt men – ganska friska studiepersoner 22

23 Argument för läkemedels- prevention av kardiovaskulär risk
Bevis finns för nytta av behandling av blodtryck hos äldre (STOP, STOP-2, MRC-Elderly, SHEP, HYVET) liksom även för simvastatin-behandling (HPS)

24 Högt blodtryck föregår utvecklingen av demens
Icke denmenta Debut av Alzheimer efter 79 år SBP mm Hg DBP mm Hg 180 110 170 100 160 90 150 80 So it seems that high blood pressure is a major risk factor for the development of dementia. In this study by Ingmar Skoog and co-workers from Göteborg they followed 70 year old patients for 10 to 15 years. And they could show that those who developed dementia at the age of 80 had a higher blood pressure 10 years earlier than those who did not develop dementia. 140 70 70 75 80 85 70 75 80 85 Ålder Ålder Skoog I et al Lancet 1996

25 Läkemedel på recept 0-100 år >1 gång per år 2007
Folkhälsorapport 2009 – Läkemedel

26 80-åringar och äldre står på (använder?) i genomsnitt 5 -6 läkemedel
15% av dem står på 10 läkemedel eller fler 26

27 10 eller fler läkemedel per person > 80 år
6-10% 14-21% Öppna jämförelser 2009

28 > 3 psykofarmaka bland > 80 år 2007
1/3 >75 år på institution får neuroleptika 28

29 3 eller fler psykofarmaka per person
1,5-3,7% 5,5-8% Öppna jämförelser 2009

30 Ordinationsföljsamhet
1/3 följer alltid ordinationen 1/3 följer ibland ordinationen 1/3 följer aldrig ordinationen Inte relaterat till ålder i sig Källa: ABLA II rapport, 2001 30

31 Stor kassation 1128 ton läkemedel återlämnades 2009
150 402 förpackningar läkemedel från allmänheten till apoteken Apoteket AB 2010

32 Äldre står inte alltid på för många läkemedel
Äldre står ofta på för många olämpliga läkemedel

33 Riskläkemedel Bensodiazepiner Trötthet, muskelsvaghet, kognition
Neuroleptika extrapyramidala symtom, ortostatism stroke, sedation, kognition Lätta opioider konfusion, illamående, yrsel

34 Riskläkemedel NSAID Loopdiuretika Waran
Hjärtsvikt, njursvikt, blödningar Loopdiuretika Urvätskning, elektrolytrubbningar Waran Ökad blödningsrisk hos äldre

35 Läkemedelsbehandling orsakar ca
vårdskador om året i slutenvården i Sverige 5000 i Västra Götaland

36 Läkemedelstolerans Äldre tål högdos sämre än vad yngre gör

37 Kvaliten i äldres läkemedelsbehandling
Läkemedel - Äldre Kvaliten i äldres läkemedelsbehandling kan förbättras

38 Gör vi nytta med behandlingen?

39 Långvarig sjukdom 65-85+ Som är hindrande
Folkhälsorapport 2009 – Äldres hälsa Som är hindrande

40 Dödlighet 50-talet-2000-talet
Folkhälsorapport 2009 – Folkhälsan i översikt Folkhälsorapport 2009

41 Återstående livslängd efter 65 och 80 år
Folkhälsorapport 2009 – Äldres hälsa Folkhälsorapport 2009

42 Vad har vi gjort ? för att förbättra behandlingen
Patientutbildning Personalutbildning Läroböcker Studiecirklar Temadagar Fasut/Lärut Läkemedelsgenomgångar 15000 stycken via apoteket 2006

43 Vad har vi gjort ? för att förbättra behandlingen
Förskrivarstöd Kloka listan Medicinska riktlinjer Inplastade kort Kvalitetsindikatorer MiniQ och liknande Projekt

44 Vilka resultat ser vi? Färre biverkningar? Förbättrad sjukdomsbild?
Förbättrad livskvalitet? Förbättrad funktionsförmåga? Färre läkemedel? Lägre kostnader?

45 Rapport

46 Metod Systematisk litteratursökning av all relevant litteratur t.o.m 2007 (pat>65 år) Randomiserade kontrollerade studier och observationella studier har inkluderats

47 Slutsatser Förbättrad följsamhet kan fås genom
En kombination av individuellt anpassade insatser Utbildning, information till patienter Minskat antal läkemedel Förenklad läkemedelslista

48 Förbättrad följsamhet
Inga effekter av ökad följsamhet har dokumenterats efter 6 månader

49 Riskläkemedel Evidensstyrka 1 Evidensstyrka 3
Lm med antikolinerg effekt – psykiska störningar Benzodiazepiner – fallrisk NSAID – magblödningar Evidensstyrka 3 NSAID – hjärtsvikt Ökad risk för interaktioner

50 Riskläkemedel Alltför många äldre ordineras olämpliga läkemedel
ökad utbildning och information till i första hand läkare leder till minskad förskrivning av olämpliga läkemedel

51 Biverkningar Vanligare hos äldre 28-54% är undvikbara
20 % av äldre som söker sjukvård 28-54% är undvikbara

52 Biverkningar - orsaker
Felaktig ordination Uppföljning saknas Polyfarmaci

53 Slutsatser -LRP Minskning av vissa läkemedelsrelaterade problem kan ske genom Utbildning, information till sjukvårdspersonal Uppföljning och läkemedelsavstämning med multidiciplinära team eller personal med speciell läkemedelskompetens

54 SBU:s slutsatser Skapa rutiner för regelbunden avstämning av behandlingens effekt i samråd med patienten vid konsultationstillfället

55 Dosdispenseringssystem
Saknas vetenskapligt underlag för Om dosexpedition förbättrar följsamheten eller ger ökad patientsäkerhet

56 Sammanfattning ingen studerad enskild metod eller åtgärd påverkar läkemedelsanvändningen så att det leder till förbättrad hälsa, livskvalitet eller kostnadseffektivitet

57 Sammanfattning Begränsade effekter har kunnat visas på processmått såsom förekomst av olämpliga läkemedel, antal läkemedel, ökad följsamhet m m

58 SBU:s slutsatser ingen enskild åtgärd (t.ex läkemedelsgenomgångar) är tillräcklig flera samtidiga förändringar som informationshantering, rutiner och hjälpmedel för förskrivning och behandlingsuppföljning, samt utbildningsinsatser

59 SBU:s slutsatser vårdens organisationer
(regioner, landsting, kommuner, läkemedelssakkunniga,yrkes-organisationer, patientorganisationer) bör skyndsamt få ett gemensamt uppdrag som tar ett helhetsgrepp med många samtidiga insatser på olika nivåer.

60 Slutsatser Ytterligare forskning behövs
Som tar hänsyn till komplexiteten hos äldre patienter Med fler hälsorelaterade utfallsmått Över dokumentation och uppföljning

61 Strategi för Västra Götalandsregionen – 2008-2012
Äldre och läkemedel Strategi för Västra Götalandsregionen – Hälso- och sjukvårdsutskottet november 2008 Projektledare, Christina Edward

62 En strategi för äldre och läkemedel för
Högsta möjliga livskvalitet genom en Ändamålsenlig Dokumenterad Kostnadseffektiv läkemedelsbehandling i samsyn mellan patient och förskrivare

63 Utvecklingsområden Styrning Dokumentation Ansvar Kvalitet
Framgångsfaktorer kopplade till varje utvecklingsområde

64 Strategi Styrning Äldre är en prioriterad grupp i sjukvården vilket skall framgå av vårdgivarnas uppdrag Regionala och lokala vårdprogram och riktlinjer beaktar äldre patienter

65 Strategi Dokumentation
Journalsystem innehåller ett välutvecklat dokumentationssystem Läkemedelsdokumentation som följer patienten genom vården

66 Läkemedelsberättelser införs på regionens sjukhus
IT-stöd utvecklas för åtkomst till patientens läkemedelsinformation läkemedelsförteckningen, samordnad vårdplanering, Apodos, ”en patient en journal”. Patientinformationskortet, ”Vet du varför du tar dina läkemedel” implementeras

67

68 Patienten erbjuds en fast vårdkontakt
Strategi Ansvar Patienten erbjuds en fast vårdkontakt Patienten erbjuds en läkare med samordningsansvar för den totala läkemedelsbehandlingen

69 Ett IT-baserat kvalitetsstöd/förskrivarstöd för läkemedelsanalys
Strategi Kvalitet Varje patients läkemedelsbehandling utvärderas och ses över regelbundet (läkemedelsavstämning) I vårdkedjan råder samsyn på hur patienten ska behandlas (dokumentation, information) Ett IT-baserat kvalitetsstöd/förskrivarstöd för läkemedelsanalys

70 Strategi Kvalitet Regionen har fastställda kvalitetsindikatorer för ändamålsenlig läkemedelsbehandling Punktprevalensstudier av LRP genomförs på sjukhus

71 ingen enskild åtgärd löser hela problemet
Helhetsgrepp Läkekonst Dokumentation Läkemedelsavstämning Förskrivarstöd

72 Kunskap, Samverkan, Samråd
Äldre patienter har rätt till rätt läkemedel Kunskap, Samverkan, Samråd