Preventiv nefrologi på vårdcentralen

En presentation över ämnet: "Preventiv nefrologi på vårdcentralen"— Presentationens avskrift:

1 Preventiv nefrologi på vårdcentralen
SFAM:s ST-dagar 2011 Växjö

2 Mats Roman Överläkare Njursektionen Med klin Växjö

3 Agenda Mäta och förstå njurfunktion och njurskada
Nedsatt njurfunktion och risk Läkemedel vid nedsatt njurfunktion Vad kan göras på vårdcentralen? Remittera rätt

4 Varför skall vi intressera oss för njurarna?
Vanligt i befolkningen Stark koppling till hjärt-kärlsjukdom Kostsam vård Hög mortalitet och morbiditet i gruppen med kronisk aktiv uremivård Sänkt livskvalitet för patienter i kronisk aktiv uremivård

5 Klassifikation kronisk njursvikt
CKD 1 GFR N el.  och njurskada CKD 2 Lätt sänkt GFR ml/min CKD 3 Måttl sänkt GFR ml/min CKD 4 Kraftigt sänkt GFR ml/min CKD 5 Njursvikt <15 ml/min eller dialys

6 Epidemiologi CKD - stadium Prevalens (%) Pers per 1500 inv CKD 1 3,1
46 CKD 2 3,4 51 CKD 3 4,5 68 CKD 4 0,16 2 CKD 5

7 Risker vid nedsatt njurfunktion
Ökad risk för hjärt-kärlsjukdom Läkemedel Metabolt känsliga Nutritionsproblem

8 Risk för njursvikt Diabetes mellitus typ 1 och 2 Hypertoni
Hjärt-kärlsjukdom Läkemedel och annan toxisk påverkan Åldrande Primär njursjukdom

9

10

11 Vad är njurfunktion? GFR Koncentrationsförmåga Renalt blodflöde

12 GFR = Glomerulusfiltration
Bildningen av primärurin i njurarnas samtliga glomeruli Enhet ml/min Glomerulusfiltration, d.v.s. bildning av primärurin i njurarnas samtliga glomeruli, är det första steget i urinbildningen och det känsligaste och viktigaste måttet på njurfunktionen. 12

13 Olika metoder att bestämma GFR
Bestämning av GFR efter engångsinjektion av markör (iohexol) med ett eller flera blodprover för konc.bestämning Endogen markör Kreatinin Cystatin C

14 Estimerat GFR = eGFR Uppskattning av GFR på basen av koncentrationen av endogen markör ! Omräkning av markör till eGFR enl validerade formler Svaras ut i labresultat från många lab ESTIMAT!

15

16 Kreatinin Beroende av muskelmassa, kost, muskelanvändning
Vid höga serumkoncentrationer utsöndring i tubulussystemet och i tarm Svårt att uppskatta GFR! Omräkning via Cockroft-Gault eller MDRD.

17 Cystatin C Bildas i alla celler i kroppen
Utsöndras via glomerulär filtration Bryts ned i tubuluscellerna. Oberoende av kroppssammansättning Svårt att uppskatta GFR Formler under utarbetning och validering

18 Formler m.fl.

19 Iohexolclearance Golden standard Används på njurmott i utvalda fall.

20 Hur praktiskt använda? Rutinscreening – eGFR (S-krea)
Avvikare – eGFR (CyC o S-krea) Njurskada – eGFR (CyC o S-krea) Uppföljning av pat med tidigare känt eGFR – S-kreatinin Förnyat eGFR (CyC o S-krea) vid ändrad kroppskonstitution el allvarlig händelse

21 Dubblering av S-kreatinin (CyC)
Tumregel för tolkning Dubblering av S-kreatinin (CyC) innebär halvering av eGFR

22 Relativt eller absolut GFR-värde?
kroppsyta relativt GFR absolut GFR ml/min/1,73 ml/min 2 år 0, Vuxen 1, Vuxen 2,

23 Rekommendation för optimalt GFR
Ålder (år) GFR (ml/min/1,73 m2) < 2 okänt 2 - 17 > 65 Bör vara > 60

24 Njurskada Funktionsnedsättning Sänkt GFR Filterskada
Koncentrationsförmåga Elektrolytstörning Störning i syra-basbalans

25 Hur mäta njurskada Estimerat GFR Albumin/kreatinkvot U-Hb (testremsa)
(U-sediment)

26 Albumin/kreatininkvot
Detekterar både mikro- och makroalbuminuri Stickprov Hänsyn till njurfunktion Kan följas

27 Tolkning Mikroalbuminuri 3,0 -30 mg/mmol
Makroalbuminuri >30 mg/mmol Tas standardiserat = morgonurin För diagnos mer än ett prov som visar avvikande värde Feber, ansträngning kan ge falskt positivt

28 U-Hb (testremsa) Fortsätt använda testremsa
Kan indikera inflammation, tumör >5 p (alb och Hb) överväg snabbt progredierande glomerulonefrit – akut kontakt med njurmed

29 U-sediment Har ni mikroskopen kvar?
Enkel och snabb patientnära diagnostik Cylindruri - observandum

30 Mål preventiv nefrologi
Minska sjuklighet och dödlighet vid kronisk njursjukdom Minska risken för hjärt-kärlsjukdom Förlångsamma progresstakt Minimera uremiska komplikationer och symtom

31 Syfte preventiv nefrologi
Att patienter med kronisk njursjukdom med beskedligt förlopp skall kunna skötas i primärvården. Ökad samverkan mellan primärvård och specialistsjukvård för patienter med kronisk njursjukdom. Att patienter med kronisk njursjukdom i behov av njurmedicinsk specialistvård remitteras till nefrolog.

32 Läkemedel vid njursvikt
Utgå från eGFR och vid behov räkna om till absolut GFR Anpassa dos och doseringsintervall Försiktighetsprincipen, långsam upptitrering av dos

33 Vilka läkemedel? Exempel på läkemedel med övervägande eller enbart renal utsöndring: ACE hämmare (flertalet), aciklovir, antibiotika (många), atenolol, digoxin, flukonazol, gabapentin, litium, metformin, methotrexate, pregabalin och sotalol. Exempel på läkemedel med aktiva metaboliter som utsöndras via njurarna: SU-preparat (sulfonureider) och morfin.

34 Se upp med! ACEi/ARB NSAID Metformin Sulfonylureapreparat Digoxin
Mineralsalt (Seltin mm) Röntgenkontrast

35 ACEi o ARB vid nedsatt njurfunktion
Anpassa dos Acceptera upp till 25% ökning av S-krea Se upp med hyperkalemi Se upp med kombination med amilorid och spironolakton

36 Vad kan göras på VC Upptäck nedsatt njurfunktion och pat med risk
Tänk eGFR Mät albumin/kreatininkvot Glöm inte testremsa Frikostighet med residualurinbestämning

37 Riskpatienter Äldre Hypertoni med organskada Diabetes mellitus
Perifer kärlsjukdom Känt sänkt eGFR Känd mikro-/makroalbuminuri

38 Vad göra? Aktiv screening (eGFR; alb/krea-kvot; BT) >55 år Diabetes
Hypertoni Tecken till hjärt-kärlsjukdom Proteinuri Ärftlig njursjd Nefrektomi

39 Faktorer att påverka God blodtryckskontroll God metabol kontroll
Rökstopp Fysisk aktivitet (se Fyss) Lipidbehandling med statin vid CKD 1-3 Tveksam eller ingen effekt av statin vid CKD 4 och 5.

40 Blodtryck och proteinuri
Målblodtryck <130/80 (<120/80) Anpassas efter ålder, ortostatism, GFR-påverkan. Minskar proteinuri Minskar progress Förstahandsmedel ACEi eller ARB

41 Remiss till njurmed Snabb progress av njurfunktionsnedsättning
Proteinuri (hematuri) Nytillkommen el ökande eGFR < 30 ml/min/1,73m2 Alltid om yngre individer Om progress hos äldre Glöm inte telefonen

42 Akut remiss och kontakt
Nefrotiskt syndrom med njurfunktions- nedsättning Misstanke om snabbt progredierande glomerulonefrit Symtomgivande uremi om behandlings-indikation finns

43 Vilka kan skötas på VC >70 år
Lätt till måttlig proteinuri (alb/krea kvot <50 mg/ml) Välkontrollerat blodtryck Njursjd på basen av generell arteriosklerotisk kärlsjd el diabetes typ 2.

44 Anemi Skall utredas på vanligt sätt Renal anemi uteslutningsdos
I första hand peroral järnbehandling I andra hand parenteralt järn Erytropoietin ordineras i samråd med nefrolog

45 Kalium Kalium skall vara inom normala gränser
Se upp med läkemedel (ACEi, ARB el kaliumsparare) Mineralsalt Livsmedel Behandla acidos Dietistkontakt Resonium

46 Acidos Kontroll av standardbikarbonat nödvändigt
Natriumbikarbonat till normalisering Se upp med natriumbelastning

47 Budskap att ta hem! Identifiera personer med nedsatt njurfunktion och njurskada Använd eGFR Mät albuminuri med albumin/kreatinin kvot Var aktiv med behandling av blodtryck Värna diabetespatienter Följ upp! Remittera rätt Glöm inte telefonen