0nt i magen-funktionellt eller annat?

En presentation över ämnet: "0nt i magen-funktionellt eller annat?"— Presentationens avskrift:

1 0nt i magen-funktionellt eller annat?
Barngastroenterologi Sörmland 2011, Adrian Press

2 Anna 8 år Sedan ca 1 år ont i magen,olika tider, ibland på natten, ingen diarre eller kräkningar, äter lite sämre Recid. stomatit aftosa, ibland ont i ländryggen Pappa har celiaki

3 Anna 8 år

4 Anna 8 år Utredning: CRP: 22, Blodstatus: Hb 105, MCV: 72, Albumin: 34, Transglutaminas IgA: neg, Calprotectin i faeces: 780, ALAT ua Endoskopi: kron. ospecifik inflammation i antrum, term. Ileit med granulom MR tunntarm: termin. Ileit Diagnos: M. Crohn i tunntarm+Antrum+oral extraintestinal:Sakroileit

5 Anna 8 år Behandling: 5-ASA, kostbehandling i 4 v peroral klinisk remission, CRP<8, calprotectin: 249

6 Kroniska buksmärtor hos barn
Prevalens: ca 20 % av alla skolbarn Bara ca 10 % har en organisk orsak 90% funktionell, även funkt. obstipation Ca 10-30% av alla med funktionella buksmärtor söker läkarvård- en av de vanligaste orsakerna till läkarkonsultation Enorma kostnader-enorm oro

7 Karakteristiska symtom vid funktionella buksmärtor
Periumbilikal eller epigastrisk lokalisation, Inga nattliga buksmärtor Oftast mindre än 1 timme dels med vegetativa symtom som blekhet,illamående Bra AT mellan smärtintervaller Kroppslig status ua eller palpömhet periumbilikal

8 Alarmsymtom vid funktionella buksmärtor
Avplanande tillväxtkurva! Försenad pubertet! Nattliga symtom Blod i avföringen Ingen ork/dålig AT/feber Sväljningsproblem Koppling till födoämnen Artrit Pos. reseanamnes

9 Kroppslig status och alarmsymtom vid funktionella buksmärtor
Undervikt,försenad pubertet Smärtlokalisation ej periumbilikal/epigastrisk Resistens, hepatosplenomegali Perianala förändringar/munsår Spidernävi som levertecken/erytema nodosum/inflammatoriska noduli

10 Kroniska buksmärtor Funktionella buksmärtor är en ”uteslutdiagnos”-men hur mycket utredning ska göras? Kännedom av differentialdiagnoser !! Klassifikation enligt Rom III : irritabel tarm sjukdom (45%),abdominal migrän(23%), funktionell dyspepsi (15%),funktionell abdominal smärta (15%) Rom III: Kräkningar, Aerofagi, Obstipation

11 Rom III Klassifikation av pediatriska GI-rubbningar baserad på patientens symtom: funktionell dyspepsi: epigastrisk smärta utan avföringsrubbning ingen evidens för inflammatorisk,anatomisk,metabolisk eller neoplastisk process minst i 2 mån,minst 1 gång/vecka

12 Funktionell dyspepsi Inga nattliga besvär,viktnedgång
Ingen dysfagi/kräkningar Rom II: gastroskopi obligatorisk PPI ? Helicobacter pylori Kostanamnes! (fett,koffein,skräpmat)

13 Helicobacter pylori infektion
Prevalens: 50% av världsbefolkningen, 20-30% av invandrarbarn, ca 2% av svenska barn Smittkälla: oftast mamma under första 3 åren Symtom: oftast inga symtom, ibland rec. epigastr. buksmärtor/järnbristanemi Utredning: bara vid signifikant smärta/nattliga smärtor: fecal Hp-Ag (ca 92% sensitiv.), gastroskopi (ulcus, odling, diff-diagnoser)

14 Rom III 2. IBS : Abd. obehag eller smärta med (minst 2 av): -smärtan lättar vid tarmtömning -smärtan associerad med förändrad avf % frekvens smärtan associerad med förändrad avf konsistens Ingen evidens för inflammatorisk,metab., anat. eller neoplastisk p.

15 Patientfall, Arvid 14 år Mamma har autoimmuntyreoidit+IBS
Trött sedan ca 6 mån, men orka träna Ibland ont i magen , men inte på natten Avföring varannan till var 3:e dag, ibland lös, ibland hård, inga kräkningar Kortast i klassen Inga pubertetstecken, testiklarna prepubertär ca 2 ml bilat.

16 Arvid 14 år Hb 102, MCV 70, Leukoc.+Tromboc. ua
Transglutaminas IgA > 100 HLA-DQ 2/8 pos TSH,T4 ua, ALAT ua

17 Celiaki - indikation för utredning
Symtomatiska barn, ca 20-30% Asymtomatiska barn Kron./intermittent diarre buksmärta Failure to thrive, viktnedgång Kortvuxenhet, Försenad pubertet Amenorrö Järnbristanemi Obstipation,kräkningar Koliken ,meteorism Trötthet Stomatit aftosa, rez. Transaminasstegring Osteoporos Dermatit herpetiform Första grad släktingar D.m. typ 1 Down syndrom Autoimmuntyreoidit IgA-brist

18 Oligosymtomatisk Celiaki Asymtomatisk/ Silent Celiaki
Failure to thrive Svullen mage Diarre Irritabilitet Celiaki Buksmärtor Kräkningar Obstipation Hämmad längd/viktutveckling Försenad pubertet Tandemaljskada Lever/ Neurologiska sjd Trötthet Symtomatisk Klassisk Celiaki Oligosymtomatisk Celiaki Inga subjektiva symtom (men t.ex osteoporos, järnbrist, nedsatt fertilitet) Förstagradssläktingar Pat med D.m. Typ I (8%) Autoimmun tyreoidit IgA brist(5%), JRA (3%) Asymtomatisk/ Silent Celiaki

19 Celiaki- 3 av 4 kriterier Nya diagnoskriterier 2012
1. Symtom 2. HLA-DQ 2/8 3. Transglutaminas IgA/Endomysium IgA 4. Histologi bara om Transglutaminas IgA> 100 blir histologi optionellt

20

21 AaaaaaaaauaArvidADiagnostik

22 Normal slemhinna Subtotal villusatrofi
Histologi Normal slemhinna Subtotal villusatrofi PAD karakteristisk men ej patognom

23 Laktosintolerans Prevalens i Sverige ca 2 %, Turkiet ca 50%, Somalia ca 90 % Adult laktosintolerans ( symtom efter 5-10 år) versus sekundär laktosintolerans Symtom: ont i magen, meteorismus, diarre, typiska IBS- symtom

24 Laktosintolerans Utredning: H2- andningstest Elimination/provokation Genotypisering hos europäer Problem med gentest: ingen information om laktasaktivitet !! Positiv gentest betyder inte ”Tål inte laktos”

25 Rom III 3. Abdominal migrän : paroxysmala episoder av intensiv, periumbilikal buksmärta, minst 1 timme besvärsfria intervaller veckor till mån smärtan påverkar vardagslivet minst 2 av: apptitlöshet,nausea,kräkn.,HV,fotofobi, blekhet minst 2 episoder/12 mån

26 Abdominal migrän Typisk ålder 5-10 år Maximal smärta
Hereditet för migrän Många besök på akuten Evt. utlösande trigger te koffein,nitrit,emotioner,svält,sömnbrist,flicker-ljus

27 Orsaker-funktionella buksmärtor
Genetiska faktorer Motilitetsstörning Visceral hyperalgesi Postinfektiösa mukosaförändringar

28 Orsaker-psykosozial Psykisk stress försämrar GI-symtom
Psykisk och psykiatrisk komorbiditet vanlig, te ångest, depression, ADHD Oftast typ. familjära mönster med dålig coping av barnets smärta smärtförstärkning Fysisk eller sexuell övergrepp som barn eller adolescent Skolfrånvaro-ont cirkel

29 Funktionella buksmärtor
Funktionella buksmärtor är en ” uteslut-diagnos” Kännedom av differentialdiagnoser

30 Differentialdiagnoser vid kroniska buksmärtor
Inflammatoriska sjukdomar: Esofagit/GERD Gastrit/ulkus/helicobacter IBD - Crohn,ulcerös kolit Gastroenterit-bakteriell,parasitär Eosinofila inflammationer Urinvägsinfektioner Kolecystit,Pankreatit,Hepatit,Vaskulit (sällsynt)

31 Differentialdiagnoser vid kroniska buksmärtor
Födoämnesöverkänslighet: Celiaki Intestinala födoämnesallergi/intolerans Kolhydratintolerans-laktos,fruktos,sakkaros

32 Differentialdiagnoser vid kroniska buksmärtor
Motilitetsstörningar: Obstipation Akalasi Gastropares med reflux

33 Obstipation, tremånadskoliken, funktionell buksmärta, Bukmigrän
Kirurgisk nödfall? Viral syndrom ? Intestinal obstruktion? Appendicit? Hepatobiliär? Pankreatit? Funktionell? Nedsatt AT, kontin.buksmärta, galliga kräkningar, Peritonit Klinisk stabil,feber,diarre hosta, tonsillit Afebril,kraftig koliksmärta,illamående,evt kräkningar (gallig,fecal) Plötslig buksmärta,evt illamående,feber, migrerande buksmärta hö Smärta under hö arcus,illamående, hepatomegali, ikterus Obstipation, tremånadskoliken, funktionell buksmärta, Bukmigrän Lab :CRP, syra bas,BÖS,Sono, Laparotomi Labprover,Rö- lunga,rehydrering reevaluering Sono: invagination,BÖS Passage-Rö,kirurg. utredning Lab:CRP,Leuko, Sono,kirurg.+gyn. utredning Labprover,Sono, evt MRCP Nej Nej Nej Nej Nej Adapterad från Boyle 2004,Ontario

34 Funktionell obstipation
Fysiol. avförinsfrekvens: 0-6 mån, helammad: 0,5-40/vecka 0-6 mån, ersättning: 5-40/vecka 6-12 mån: 5-28/vecka 1-3 år: 4-21/vecka > 3 år : 3-14/vecka

35 Funktionell obstipation,>95%
Diagnoskriterier (minst 2 >2 mån): Mindre än 2-3 defekationer/vecka Mer än 1 episod/v med inkontinens Defekationssmärta, analfissur! Barnet ”håller sig” Palpabel bais i rektum eller abdomen Storvoluminösa avföringar

36

37 Funktionell obstipation
Alarm symtom Mekonium> 24 t Failure to thrive Avföring som en pinne Trång sfinkter, tom rektum Explosionsliknande defekation Enterokolitsymtom

38 Funktionell obstipation
Kostanamnes !! Vatten, fiber,mjölkprodukter

39 Funktionell obstipation
Cochrane Review 2010: PEG (Movicol) är bättre än Laktulos gällande avföringsfrekvens, konsistens och förbättring av buksmärta Mindre biverkningar (gaser/knip)

40 Funktionell obstipation
Terapi (ESPGHAN): Movicol junior, tömmningsbehandling 1,5-2 g/kg/d i 2-3 d, evt. Klyx Underhållsbehandling Movicol jun. 0,5-0,8 g/kg/d,minst 2mån, självständig justering Laktulos/Importal 1-2 ml/kg/d, barn under 12 mån Kostråd ( frukt+grönt 3-5ggr/d), mer vatten Avföringsdagbok med Bristolskala Gastrokolisk reflex – träning/toatider postprandial, ska aldrig hålla sig Samtal minst 15 min/familje

41 Differentialdiagnoser vid kroniska buksmärtor
Konkrement i gallblåsan Cyster i gallvägar/pankreas Nefrolitiasis, felbildningar i njurar Ovarialcysta,Endometrios,Klamydia Tumör: te Lymfom,Wilms-TU,Ovarial-TU etc. Medelhavsfeber,Porfyri

42 Kroniska buksmärtor Labutredning:
Blodstatus,CRP, Krea, Urinstatus, Transglutaminas IgA Eventuell: ALAT,ASAT,Amylas,Na,K,Ca,Albumin, Blodsocker Calprotectin ,f-Hp-Ag, f-parasiter, TSH,T4

43 Kroniska buksmärtor Radiologi: Ultraljud,BÖS,MR-tunntarm,CT, Kontrast-passage (H2-andningstest): laktos,fruktos,sakkaros, bakteriell överväxt Gastro-Koloskopi

44 Funktionella buksmärtor
Terapi : Läkare/patient relation-Empati Formulering och förklaring av arbetshypotes Viktig att sätter punkt Smärtan är realitet och ska accepteras Ta reda på utlösande faktorer,te stress,oro,sömnbrist,måltidsordning ”Bli expert på din mage”-symtomdagbok (intensitet,karaktär,situation) Hjälp med stresshantering: idrott, vuxna som bollplank, sömnrutiner, samtal

45 Funktionella buksmärtor
Terapi: Evt. psykosomatisk/psykol. utredning Kostinfo-livsmedelverkets rekommendationer Interessanta studier om Probiotika!! Bra prognos-om ingen psykiatr. komorbiditet

46 Sammanfattning Funktionella buksmärtor är vanliga
Psykiska/familjära faktorer Typisk anamnes och klassificering enligt ROM III Typisk uteslutdiagnos-kom ihåg differentialdiagnoser Behandling siktar på sjukdomsinsikt, information,livstilfaktorer