Kameran Daham Karolinska Universitetssjukhuset

En presentation över ämnet: "Kameran Daham Karolinska Universitetssjukhuset"— Presentationens avskrift:

1 Kameran Daham Karolinska Universitetssjukhuset
Medicinsk Diagnostik Kameran Daham Karolinska Universitetssjukhuset

2 Rätt diagnos kräver - Kvalificerad anamnes - Noggrann underökning

3 De Fem T TID TRO på patienten TRO på sig själv TÄNKA TRÄNING
Kvalificerad anamnes samt noggrant status ger vägledning om rätt diagnos i 90% av fallen. Viktígt att bilda sig en egen uppfattning. Yttre förutsätningar kan optimeras i form av avskildhet belysning britsen fri 3

4 Status tips Du ska leda undersökningen Tänk på klädsel och hygien
Parfym och rökfri sjukvård Tänk på dina känslouttryck Förklara dina åtgärder och fynd Patienten lagom ”avklädd” 4

5 Status, ytterligare tips
Ostört rum God belysning Fristående brits Kontrollera undersökningsbrickan Arbeta systematiskt Använd checklista Anteckna omedelbart 5

6 Gör mer omfattande undersökningar i lugn och ro
Allmäntillstånd (AT) Vid svårt påverkad AT: Viktigt med diagnostisk & terapeutisk procedur inriktad på livsuppehållande funktioner. Vid opåverkat AT Gör mer omfattande undersökningar i lugn och ro

7 Påverkan Vakenhetsgrad Orientering Tal Minnesförmåga Mentalt tillstånd
Sensoritet, smärtpåverkan Motilitet Andning Cirkulatoriskt Hud Temp

8 Vakenhetsgrad, Mentalt tillstånd, Sensoriet
Alert? Somnolent? Stupor? Coma? Mentalt tillstånd: Orienterad till tid. person och rum? Sensoritet: Matt? Smärtpåverkad? Vakenhetsgrad: Avgörande för fortsatt handläggning. Mentalt tillstånd: Är pat förvirrad? Är det en begynnande demens? Sensorium: Är pat påverkad? Trött, tagen, smärtpåverkad? 8

9 Glasgo Coma Scale (15) Ögonöppning: - Ögonen hålls spontant öppna 4
- Ögonen öppnas vid tilltal 3 - Ögonen öppnas efter smärtstimulering 2 - Ingen ögonöppning vid smärtstimulering 1 Svar på tilltal: - Fullt orienterad 5 - Desorienterad/konfusionell 4 - Reagerar på tilltal med enstaka ord 3 - Reagerar på tilltal med oartikulerat ljud 2 - Ingen reaktion på tilltal 1 Motorisk reaktion - Vid tal åtlyder uppmaning adekvat 6 - Vid smärtstimulering: - Reagerar ”lokaliserande” vid smärtstimulering 5 - Undandragande rörelser vid smärtstimulering 4 - Flekterande rörelser vid smärtstimulering 3 - Extenderande rörelser vid smärtstimulering 2 - Ingen reaktion vid smärtstimulering 1

10 Observera! Diskrepans mellan pat:s uppgifter & verklighet
Simulera eller dissimulera!! Räkna med att pat hör allt även om hon/han är bortom all kontakt.

11 Andning Andningsfrekvens, normalt 12-16/min. Dyspné , graden av dyspné
Dyspné utan hypoxemi Hypoxemi utan att uppleva andnöd Andningsrörelser (regenbundna, dåliga, ytliga) Andningsmönster (takypné, ortopné, hyperventilation)

12 Ortopné Andfåddhet i liggande
Vid vä-sidig hjärtsvikt och pga ökat återflöde från splanchnicusområdet till lungorna Vid KOL/astma förbättras ventilationen rent mekaniskt pga att thoraxrörelserna underlättas.

13 Andning Kussmaul andning = hyperapné; djup, flåsande, snabb regelbunden andning ex-vis koma, acidos Ytlig andning vid smärta Bradypné vid ↑↑ intrakraniellt tryck, morfin Biots andning (djup, långsam och oregelbunden)

14 Hyperventilation Takypné + djupa andetag
Kan orskas av ångest, metabol acidos (diabetes ketoacidos, ASA-förgiftning, uremi).

15 Cheyne-Stokes Oregelbunden andning
Hyperventilation åtföljd av apne´perioder Under apné perioder stiger CO2-halten, denna stimulerar andningscentrum och hyperventilering åtföljer, när CO2 åter följer en apné period Ses ibl hos äldre friska personer, vid hjärnskador, hjärtsvikt och uremi.

16 Andningsljud Pipande och forcerad utandning vid astma
Väsande inandning vid högt sittande hinder Bublande ljud av fulminant lungödem

17 Cyanos - Varierande grad av blå-blåröd miss-färgning av hud och slemhinnor Central Perifer

18 Central Cyanos Iakttas lättast i munnens slemhinnor
Kan vara svårt att bedöma hos färgade

19 Perifer cyanos Förträdesvis perifert Extremiteter, örsnibbar, näsa

20

21 Ödem Svullnad av vävnader pga ansamling av vätska i det intersitiella rummet. Lokalt Generellt

22 Lokalt ödem Venös stas Lymfatisk stas Inflammatorisk Allergisk

23

24 Generellt ödem Hjärtsjukdom Leversjukdom Njursjukdom
Svält och malnutrition Tarmsjukdomar Brännskador Långvariga blödningar där E-konc givits utan att ersätta plasmaförlusten

25 Dehydrering Minskad turgor (om man lyfter ett veck kvarstår detta onormalt länge) Torr & skrynkig hud Torra slemhinnor, torr tunga Mjuka ögonbulbar Snabb tunn puls, sjunkande BT

26 Nutrition och Hydrering
Nutritionstillstånd Vikt, längd, fett, muskulatur, ålder? Hydrering Turgor, ögonbulber Man skall notera alla avvikelser från normala proportioner, Kan nämligen vara uttryck för hormonella rubbningar, kromosomavvikelser eller typiska sjddrag. Är pat avmagrad? Underviktig? Överviktig? BMI? Måste få en uppfattning av kroppen. Ex Cushing; uttalad bukfetma, smala extremiteter samt buffalo hump. Väldigt muskulös: anabola steroider? Ordet åldersadekvat. Hydrering; 60% av kroppsvikt utgörs av h2o.Ex 70 K 1/3 ECV=14 L. 1/4 plasma, 3,5 L, 3/4 interstillt, 10,5L 5% av vikt plasmavolym, 15% av vikt interstitiell volym. Vid vätskedeficit på 3-5 L får man symptom i form av minskad turgor. huden blir torr och skrynklig. Lyfter man upp ett veck så blir det kvar så onormalt länge.Ögonbulberna känns mjuka. Munnens slemhinnor och tunga känns torra. 26

27 Dehydrering orsaker Bristande vätskaintag
Varm väderlek, feber, svettningar Hyperkalcemi Diabetes ketoacidos Addisson Diabetes insipidus Diarré/kräkningar

28 Ofrivilliga rörelser Fin tremor vid tyreotoxikos, alkoholabsytinenes, eller pga läkemedel Grövre tremor vid Mb Parkinsons sjukdom Flapping-fenomen: ofrivillig flaxande sporadisk rörelse, i handleder och fingrar främst vid hepatisk encefalopati

29 Kroppsbyggnad, vikt och fettfördelning
Vid Cushings sjukdom uttallad bukfetma, smala extremiteter & sk buffalo hump Kroppshållning: kotkompression vid osteoporos, orörlighet vid Bechtrews sjukdom

30 Gynekomasti Förstoring av bröstkörteln/körtlarna hos män
Ses normalt hos pojkar under puberteten Vid prolaktinom då ev även galaktorré Läkemedel som östrogen, spironolakton, digitalis

31 Behåring Total förlust av könsbehåring vid hypofysinsuff
Om håret är vårdat kan ge viss uppfattning om pat:s psykiska och somatiska tillstånd Tunn pubisbehåring normal hos äldre ex 65 år, bör utredas hos yngre

32 Temperatur Mun/axill-temp ligger 0.5 grader lägre än den rektala
Vistelsen i kall omgivning Hyper- hypotyreos Infektion Inflammatoriska tillstånd Tumör

33 Hudförändringar Erytem = rodnad av varierande utbredning
Makulös erytem i nivå med omgivande yta Papel = upphöjd jmf med omgivande hud Hudutslag kan vara fjällande Vesikel = blåsbildning Pustler = pus-innehållande vesikler Ulceration = sårbildning Krusta = sårskorpa Fissur = springa, spricka Fistel = en onormal förbindelse mellan två hålrum, eller ett hålrum och huden.

34 Hudförändringar Striae = lineära ärrliknande förändringar när huden töjts ut snabbt som vid snabb viktökning, graviditet och Cushings syndrom. Färska striae = ljusröd Äldre striae = vitaktig genomskinlig Vid Cushing = blåröd

35 Sår- rivmårken, klåda Rivsår ofta på ödematösa ben, ingångs-port för infektion? Ex rosfeber Klådrelateterade hål ffa på överkroppen, nervositet, psykiskt betingat? Generella rivmärken, vid ex uremi och då ofta en gulgrå hudfärg, leukemi/lymfom Ikteriska patienter Dermatologiska sjukdomar

36 Hudblödningar Spontana eller som följd av trauma
Purpura = ytliga hudblödningar Ekkymoser = subkutana blödningar Petikier = små ytliga blödningar c:a 1-2 mm i diameter, oftast på underbenen, konjuktiva och slemhinnan

37 Vaskulit En form av palpabel purpura, ofta ganska liten och avgränsad som ibl kan ulcerera Beror på kärlskada pga ett stort antal sjukdomar med immunologisk bakgrund.

38

39 Kärlförändringar i huden
Telangiektasier = dilaterade småvener ses vid: Exponering för väder och vind Alkoholism Strålbehandling Spiders, levercirros? kan förekomma hos friska gravida. Spiders = kärlspindlar, en arteriol i centrum med utlöpare mot periferin, pressa en genomskinlig linjal mot, den bleknar men återkommer när du lättar på trycket.

40

41 Stickmärken Misstänk missbruk vid medvetandesänkning/påverkad andning
Stickmärken +sänkt medvetande + små pupiller = opiat-missbruk? Stickmärken + upprymd/hyperaktiv = amfetamin? Stickmärken, risk för blodsmitta?

42 Hyperpigmentering Generell hyperpigmentering, Addisson, hemokromatos, läkemedel, amiodarone, guld, amitryptyline, fentiazin, sendoxan (lågvarigt bruk) Fråga om solexponering, solarium? Malignt melanom, om hyperpigmenterade födelsmärken ändrat sig på senare tid

43 Depigmentring Generell vid långvarig hypofysinsuff, uttallat blek pat
Vitiligo = depigmenterade hudområden oftast på händer och ansikte.

44 Anemi Blek hud och slemhinnor Ikterus vid hemolytisk anemi
Nagel-förändringar vid Fe-brist anemi Koilonyki

45 Ikterus Gulaktig missfärgning av huden och sklera
Ljusgul färgton + normal urin färg troligen okonjugerat bilirubin. Hemolys? Gilberts syndrom? Mörkare färgton + mörk urin + avfärgad avföring leverskada? Gallstas?

46 Ikterus Exempel Ikterus + rikliga stickmärken + icke palpabel lever eller mjälte, misstänk i.v missbrum med virushepatit > 60 år + alkohol-lukt+ ikterus + spiders + hård knölig lever, misstänk levercirros eller lever-malignitet.

47 Händerna Handen kall och fuktig, sympatikus-påverkan pga ångest? Cor-inkomp? Varmt och fuktigt, hypertyreos? Kalla och cyanotiska händer vid kallt klimat, Raynauds fenomen?

48 Naglar Koilonyki = skedformiga naglar vid järnbristanemi
Trumpinnefingrar = förtjockad nagelbädd, ger fingrets ytre del en uppdriven och förtjockad karaktär. Kupig profil (urglasnaglar) Psoriasis kan ge missfärgade gropiga naglar Nedsatt cirkulation kan ge förtjockade fåriga naglar

49 Mun och svalg Läppar (sår, ragader, tumörer)
Munslemhinna (färg, pigmentering, sår xerostomi, afte, svamp, leukoplakier) Tänder, tandkött (karies, protes, hyperplasi) Tunga (storlek, färg, beläggning) Gombågar, tonsiller (rodnad, svullnad, membraner) Spottkörtlar (inflammation, sten, tumör, systemsjukdomar) Först görs en översiktlig inpektion av ansikte och hals. Munhåla och svalg inspekteras mha av tungspatel och god belysning. Palpering av tunga, munbotten. Läppar: blåsor på rodnad botten, Herpes. Impetigo: gulsmetigt krustabelagt. Munvinkel, sprickor sk munvinkelragader nutritionsbrist järn eller B-vitamin. Sår kan vara ca ffa om underläpp. skarpt avgrändande vita eller röda områden. eller illa sittande proteser. Munslemhinna: En rad förändringar kan drabba den här regionen. Färg: Addison vid den buccala slemhinnan. Xerostomi betyder torra slemhinnor. Normalt glider handskar och spatel lätt. Tungan blir lobulerad och torr.Ex Sjögrens Syndrom Sår, fläckar, tumörer.Infektioner, svampbeläggningar. Sår pga afte. Vita fläckar kan vara leukoplaki. Om inslag av rött eller helt dominerande rött ökad risk för malignitet. Tänder: Egna? Sanerade? Protes? Ta alltid bort protes! Gingivahyperplasi kan ses vid tandlossning samt som biverkning till lm. Atrofi av halva tungan? Skada på N. Hypoglossus. Färg: Cyanotisk? Beläggningar? Candida? Tunga: Intorkad? Rodnad? Svullen? Beläggningar? Atrofisk? Glatt? Blek? Undersöks med gaskompress på spetsen av tungan samt drar tungan åt sidan. SAMT PALPATION. Tungan är förstorad vid akromegali, Downs syndrom, amyloidos. Atrofi av halva tungan? Skada på N. Hypoglossus.Färg: Cyanotisk? Beläggningar? Candida? Gombågar och tonsiller: Säg AH; mjuka gommen lyfts upp, tungan trycks ner med spatel OBS tryck på sidan, minimerar risken för kräkreflex Tonsilllit? Rodnade, svullna tonsiller med vita beläggningar. Halsböld: ensidig buktning av främre gombågen samt trismus samt sväljningsproblem. Ensidig tonsillit hos äldre utan inf symptom cave ca. Mononukleos: rodnade tonsiller med gulvita proppar ej trismus.Grötigt tal. Faryngit: Svullen, granulerad slemhinna på bakre svalgväggen. Området bakom bakersta kindtanden trigonum retromolare "Coffin´s Corner" bör inpekteras noga pga risk för utveckling av svårupptäckt lömsk ca Spottkörtlar: Inflammation, sten, tumör Tonsilllit? Rodnade, svullna tonsiller med vita beläggningar. Halsböld: ensidig buktning av främre gombågen samt trismus samt sväljningsproblem. . 49

50

51 Lymfkörtlar

52 Lymfkörtlar Storlek Lokalisation Förskjutbarhet Konsistens Ömhet Yta
Efter infektion- förstorade lång tid Metastas- hårda, oömma Infektion-ömma Ventrikelca, lungca, bröstca -metastas i vä supraclav Wirchows körtel 52

53 Supra/infraklavikulära

54 Lymfkörtlar

55 Axillära

56 Axillära

57

58

59

60

61

62 Tyreoidea Inspektion Palpation Auskultation Funktionsstatus

63 Inspektion Om möjligt i sittande Förse pat med ett glas vatten
Inspektera halsen framifrån och från sidorna Op-ärr, fixerad hud, storlek, ev noduli (storlek,lokalisation, rörelse vid sväljning) Inspektionen omfattar även motorik, kroppsbyggnad, muskulatur mm.

64 Palpation Bäst att stå bakom den sittande patienten, undersök med händernas fingertoppar Först lokalisera sköldbrosket, nedanför det ligger isthmuspartiet som känns som ett band som korsar trachea Man fixerar trachea med ett lätt tryck från ena sidan och försöker avgränsa den andra loben genom att be pat svälja.

65 Palpationsfynd Ömhet Lobens storlek, form, konsistens, ev noduli eller ojämnheter samt rörelser i förhållande till hud och underlag Graves tyreotoxikos mjukare och lymfocytär tyreoidit fastare konsistens Palpera alltid regionala lymfkörtlar

66 Auskultation Blåsljud över thyreoidea talar för tyreotoxikos
Hjärtauskultation måste ingå då hjärtat påverkas av ändrad metabolism

67 Funktionsstatus Bedömning av de organ/organsystem som påverkas vid hypo- och hyperfunktion Hudens konsistens, temp & förändringar Hjärtstatus inklusive pulsar Motorik, tremor Ögonstatus: exoftalmus, periorbital svullnad, konjuktival injektion, svullnad av bindehinnan (kemos), vidgad rima, bedömning av ögonrörelser

68 Exoftalmus Exoftalmus definieras ofta som att ögats främre yta når minst 3 mm längre fram än övre normalvärdet Normalvärdet varierar mellan olika etniska grupper och ofta anges en övre normalgräns för vita till 20 mm, för svarta amerikaner till 22 mm och för japaner till 18 mm

69

70

71

72 BT:s-mätning Vid 1:a tillfället alltid hö & vä arm
Vanligen är skillnaden mellan hö och vä mindre än 10 mm Hg Vid upprepade kontroller sker mätningen alltid i hö arm Såvida sidoskillnaden inte är betydande ska BT mätas i den arm som har högst BT

73

74 Praktiskt utförande Vitrockshypertoni
Manscheten anbringas fast kring överarmen Ej hårt eller löst Manschetens nedre del c:a 2 cm ovan armvecket Normalt mäts BT i liggande eller sittande efter 5 minuters avspänd vila Hos pat med BT:s-sänkande och äldre mäts BT även efter 1 min i stående

75 Viktigt att tänka på!! I liggande skall manscheten vara i hjärthöjd, dvs inte vila på britsen. En speciell stödkudde, HELP-kudden (Heart Level Pillow)

76 Själva utförandet Pumpa snabbt till c:a mmHg över det förväntade systoliska artärtrycket Stetoskopets klock- eller membrandel ska vara anlagd över a. brachialis i höjd med armvecket Trycket i manscheten minskas långsamt c:a 2 mm per sekund samtidigt som blodtrycksmätarens utslag följs

77 BT Pulssynkrona ljud uppträder när det systoliska BT nås
Ljuden försvinner vid det diastoliska BT Minst 2 mätningar skall utföras i direkt följd Medelvärdet beräknas

78 Gränsvärden för BT Normalt <140 >90 Hypertoni Mild 140-159 90-99
Systoliskt Diastoliskt Normalt <140 >90 Hypertoni Mild Måttlig Svår

79 BT:smätning Felkällor
Apparatrelaterade Felaktig manschettbredd (40-50% av armomkretsen) Felaktigt kalibrerad mätare Patientrelaterade Icke komprimerbart kärl, atheroscleros Arytmi Hög slagvolym Stress, kaffe, tobak Stress, kaffe , tobak höjer med ca 10 mm Hg var. Hög slagvolym då nås inte fas 5. Ex graviditet, aortainsufficiens. Pulsationer ända till 0 mm Hg. 79

80 Undersökarberoende Felaktigt armläge, 14 cm för lågt ger 10 mmHg för högt BT För snabbt tömd manschett För hårt stetoskoptryck Dålig hörsel

81 Perifer cirkulation anamnes
Smärta Perifer kyla Blekhet Kroniska sår Bakomliggande sjukdomar Risk faktorer

82 Hud-färg och temp Hudfärg (onormal blekhet kan tala för grav artär-insuff) Hud-temp (lägg dorsalsidan av handen mot olika delar av extremiteten Färg & temp bör tolkas med försiktighet Kalla fötter kan bero på vasokonstriktion och är vanligt hos kärlfriska

83 Cirkulation Sår distalt, på tår eller fingrar
Vid betydande venös insuff ses eksem-liknande förtjockad hud typiskt belägna ovan mediala malleolen Ytliga åderbråck, sligriga vidgade vener Trycksår på t.ex hälarna hos långvarigt liggande patienter

84 Palpation av perifera pulsar
I ljumsken a. femoralis I knävecket a. poplitea På foten a. tibialis posterior och dorsalis pedis Bedömningen görs utifrån nivån där pulsationen är nedsatt.

85

86 Auskultation, Perifer BT och Doppler
Auskultation. Blåsljud, ett stenoserat område? Det systoliska BT i nedre extremiteterna kan bekräfta/avfärda misstanken Dopplerflödesmätare kan användas för att detektera pulsationerna

87 Ankeltryck Akeltrycket skall vara minst lika högt som armtryck
Vid ankeltryck < 50 mmHg i kombination med sår eller vilosmärtor föreligger kritisk ischemi Som mått på perifer cirkulationsrubbning används ofta ankel-index, normalt ≥ 1 Ankel-index = systoliskt ankeltryck/systoliskt armtryck

88 Exempel formulering AT
Vaken och orienterad till tid, rum och person. Överviktig, ffa bukfetma (BMI 31 kg/m2). Opåverkad i vila men dyspné vid avklädning och gång, går fö obehindrat med käpp. Pittingödem till halva underbenen bilateralt. Ingen cyanos eller ökad halsvensstas. Afebril. 88

89 Ex formulering MoS, Lgll, Thyr
Egna sanerade tänder, retningsfria slemhinnor. Lymfknutor: Inga palpabla i huvudhalsregion, fossae supraclav, axiller eller ljumskar. Thyreoidea: Hö lob inspekteras och palperas större än vä, fast oöm och utan resistenser. Följer väl vid sväljning. 89

90 Frågor! 90