Disposition i AT-material

En presentation över ämnet: "Disposition i AT-material"— Presentationens avskrift:

1 Disposition i AT-material
Vad är försäkringsmedicin? Försäkringar och Försäkringskassans organisation Bakgrund: Försäkringskassan och omvärlden Grundläggande termer, ersättning, omfattning och om Fk:s arbetssätt Avstämningsmöte, en del i Fk:s utredningsarbete Regler: Läkaren är inte skyldig sjukskiva om han inte anser det befogat, PDL §16 Vilka omfattats av sjukförsäkringen? DFA-kedjan, ICF och om observerbar funktionsnedsättning Försäkringskassans handläggare beslutar om ersättning Sjukdom som begrepp i lagen Om avslag, indragning och överklagan FMR:s roll och om FMR-handledning

2 Fortsättning disposition av AT-material
Rehabkedja, sjukpenning på fortsättningsnivå och normalnivå samt fler dagar med sjukpenning på respektive nivå Arbetslivsintroduktion, vad ingår och hur gick det Arbetsgivarens ansvar Rehabilitering, samordnad rehabilitering och olika aktörers ansvar Förstadagsintyg, df:s skyldigheter och om sjukskrivningsproblem Förebyggande sjukpenning Sjukersättning Beslutsstödet (separat fil) DFA specialbilder (separat fil) Övriga försäkringar (separat fil) Lagregler överkurs (separat fil)

3 Välkommen till utbildning i försäkringsmedicin för AT-läkare
.

4 Vad är försäkringsmedicin?
Läkarens arbetsvillkor Samverkan andra samhällsaktörer INTYG REHABILITERING LIV och HÄLSA i SAMHÄLLET Patient – Läkare MÖTE Kontakt med vården när något känns tungt, oroande eller smärtsamt. Det kan vara en normal, naturlig reaktion och behöver inte vara ett medicinskt problem. Medicinskt adekvata åtgärder Ibland fattar läkare beslut om att ”sjukskriva” som del av vård och behandling. Försäkrings-juridiskt beslut om Rätt till ersättning Behov av rehabilitering Syftar till att återupprätta passformen mellan arbetets krav och individens, på grund av sjukdom, begränsande förmåga

5 Försäkringsmedicinsk definition
”Försäkringsmedicin är ett kunskapsområde om hur funktionstillstånd, diagnostik, behandling, rehabilitering och förebyggande av sjukdom och skada påverkar och påverkas av olika försäkringars utformning samt därmed relaterade överväganden och åtgärder inom berörda professioner.” (Ur FK policy) De fyra spänningspunkterna är: Definitionen anger att försäkringsmedicin är ett kunskapsområde med vetenskapliga anspråk när det gäller vetenskaplig metodik och teorianknytning, men även ett ämnesområde som handlar om praktisk färdighet och klinisk skicklighet. För att utveckla det försäkringsmedicinska ämnesområdet behövs både insatser för att stödja forskning inom området, men även den praktiska färdigheten behöver utvecklas. Den vetenskapliga teoribildningens koppling till den kliniska vardagen är avgörande för det försäkringsmedicinska ämnets attraktivitet. Definitionen anger att försäkringsmedicin handlar om sjukvårdens utredande och behandlande insatser i förhållande till att uppgifter om detta förmedlas i olika medicinska underlag som behövs för tillämpningen av försäkringsförmåner. Ett bra försäkringsmedicinskt förhållningssätt måste relatera till de medicinska insatserna så att försäkringsförmånernas krav på olika underlag på ett naturligt sätt blir en integrerad del av vård och behandling. Försäkringsmedicin handlar också om hur sjukvårdens olika behandlingsinsatser påverkar patientens behov av försäkringsinsatser men även om hur olika försäkringsförmåner påverkar patienten och dennes behov av sjukvård. Denna ömsesidiga växelverkan mellan sjukvårdens insatser och försäkringsförmånernas påverkan behöver belysas inom ramen för det försäkringsmedicinska arbetet. Dialogen och diskussionen gällande området försäkringsmedicin behöver ge plats för ett problematiserande förhållningssätt i frågan om försäkringsförmånernas positiva och negativa påverkan på patienten. Slutligen anger definitionen att det försäkringsmedicinska ämnesområdet behöver både ha ett patientperspektiv och ett vårdgivarperspektiv. Det betyder att en försäkringsmedicinsk strategi måste fokusera på att utveckla själva mötet mellan sjukvården och patienten när det handlar om behovet av försäkringsförmåner av olika slag. Nationellt försäkringsmedicinskt forum 2008

6 Sjukfrånvaro i olika länder i % av alla anställda som har varit frånvarande från arbetet på grund av sjukdom i en vecka eller mer. NL Sverige Norge

7 Ersättningsdagar i mars 2013
Ohälsotalet, rullande 12 månader (dagar med sjukpenning och sjukersättning hos personer mellan år.)

8 Ersättningsdagar i mars 2013
På 60-talet var ännu norrlänningarna friskast i Sverige. - De var nog folk "av hårdare virke", förklarade DN då. Ohälsotalet, rullande 12 månader (dagar med sjukpenning och sjukersättning hos personer mellan år.)

9 Diagnoser och sjukskrivning

10 Försörjda i olika ersättningssystem Helårsekvivalenter i olika ersättningssystem Tusentals personer Källa: A-dep Utfall tom 2006

11 Begrepp Karensdag sjukfallets första dag utan ersättning
Sjuklön från arbetsgivaren Sjukpenning från Försäkringskassan Rehabiliteringsersättning för rehabilitering Aktivitetsersättning långtidssjuka yngre i års ålder Sjukersättning >30 år, före detta ”förtidspension”

12 Regler … Dag 1: Karensdag
Dag 2-14: Sjuklön för anställda Sjukpenning om arbetslös Dag 8: Läkarintyg till arbetsgivaren, om arbetslös till Försäkringskassan Dag 15: Sjukpenning från Försäkringskassan Läkarintyg till Försäkringskassan Vid behov: Fördjupad utredning - SLU, TMU

13 Ersättning och omfattning
Ingen ersättning under karensdagen 80 procent utbetalt av lönen under sjuklöneperioden 80 procent utbetalt efter 2 v och under första året av inkomsten men max beräknat på kr/mån (7,5 x basbeloppet Från ) Kvartsstegs nivåer för ersättning härefter Kollektivavtal ger ofta mer ersättning från arbetsgivaren!

14 Sjukanmälan från a.g till Fk för sjukpenning
Tidsförlopp vid sjukskrivning Sjukanmälan från a.g till Fk för sjukpenning Sjuklön Om tveksamt informeras pat inom 3 dagar. Brev om komplettering till läkare. Beslut inom 30 dagar. Tid 1 2 15 Karens Tidig bedömning Avslag Beviljad ersättning

15 Fortsatt bedömning Tidig bedömning Ansökan SA A R B E T S F Ö
Telefonutredning Resultat: Plan för återgång i arbete/ Planering för fortsatt hand- läggning Personligt möte SASSAM-kartläggning Oklarhet -ytterligare utredning krävs, ex SLU/TMU Arb.givar utlåtande Avstämningsmöte Gemensam kartläggning med Arbetsförmedlingen SA- prövning Förnyad Utredning SE

16 Avstämningsmöte Efter förslag från Läkarförbundet 2002
Utgör del i Försäkringskassans utredningsarbete Klarlägga förutsättningar fördeltids/heltidsarbete Lägga grund för plan för återgång i arbete Försäkringskassan beslutar om avstämningsmöte Patienten är skyldig att delta… Minst tre parter; patient, Försäkringskassa, arbetsgivare och behandlande läkare Försäkringskassan ska, om det behövs för att kunna bedöma i vilken mån den försäkrades arbetsförmåga fortfarande är nedsatt på grund av sjukdom samt om det behövs rehabiliteringsåtgärder eller ytterligare utredningsåtgärder, begära att den försäkrade deltar i ett särskilt möte (avstämningsmöte) för bedömning av hans eller hennes medicinska tillstånd, arbetsförmåga och behov av och möjligheter till rehabilitering (110 kap 14§ SFB)

17 Att skilja på intyg och utlåtande - en praktisk indelning (SOU 1994:71)
Beskrivning av sakförhållanden, såsom status, vård och behandling. Utlåtande Bedömning av sakförhållandens inverkan på viss situation - såsom arbetsoförmåga. Lagen skiljer egentlig inte på vad ett intyg från en läkare kallas, det är alltså detsamma om intyget kallas utlåtande, attest eller jämförbar beteckning. Däremot kan i lagar o förordningar definieras vad intygen skall innehålla. Uppdelning i intyg och utlåtanden är därför en praktisk betingad indelning för att särskilja vad som sägs för sjukvården om intygens innehåll i patientdatalagen §16 ( f.d. patientjournallagens 10§). Här anges att det enda som journalförande personal är skyldiga att yttra sig om är om given vård och behandlig.

18 Patientdatalagen (PDL 2008:355) - har ersatt patientjournallagen 2008 07 01
16 § Den som enligt 3 § är skyldig att föra patientjournal ska på begäran av patienten utfärda intyg om vården. (Med vård avses i denna lag även undersökning och behandling.) Man är alltså skyldig att yttra sig om vård och behandling, men inte att göra några bedömningar… Det innebär att man aldrig är skyldig att göra några som helst bedömningar, såsom av eventuell nedsatt arbetsförmåga. Härav följer alltså också att om inget vårdförhållande förlegat, exempelvis om läkaren inte träffat pat tidigare, så finns ingen skyldighet att yttra sig eller intyga något alls. Någon lagstadgad skyldighet för läkare att utfärda ”sjukintyg” till försäkringskassan av typ ”Medicinskt underlag för bedömning av rätt till sjukpenning och eventuellt behov av rehabilitering” finns således inte.

19 Patientdatalagen (PDL 2008:355) - har ersatt patientjournallagen 2008 07 01
Läkaren är inte skyldig att sjukskriva om han/hon inte anser det befogat… 16 § Den som enligt 3 § är skyldig att föra patientjournal ska på begäran av patienten utfärda intyg om vården. (Med vård avses i denna lag även undersökning och behandling.) Man är alltså skyldig att yttra sig om vård o behandling, men inte att göra några bedömningar… Det innebär att man aldrig är skyldig att göra några som helst bedömningar, såsom av eventuell nedsatt arbetsförmåga. Härav följer alltså också att om inget vårdförhållande förlegat, exempelvis om läkaren inte träffat pat tidigare, så finns ingen skyldighet att yttra sig eller intyga något alls. Någon lagstadgad skyldighet för läkare att utfärda ”sjukintyg” till försäkringskassan av typ ”Medicinskt underlag för bedömning av rätt till sjukpenning och eventuellt behov av rehabilitering” finns således inte.

20 Vad krävs för att få sjukpenning?
Man behöver en försäkringstillhörighet (FTH)... Sjukpenning förutsätter en ”SGI” SjukpenningGrundande Inkomst om: - Grundregel: Skall ha påbörjat ett arbete med varaktighet på minst 6 mån i Sverige - Skall ha en inkomst om minst 24 procent av basbeloppet (ca kr/år) I vissa situationer kan man bli av med sin SGI, det vill säga att man kan bli ”nollklassad”.

21 Ingångskriteriet i försäkringen, enligt svensk definition…
Sedan behövs en sjukdom vars konsekvens gör att man inte kan arbeta Ingångskriteriet i försäkringen, enligt svensk definition… Sjukdom Funktionsnedsättning på ”organnivå” Aktivitetsbegränsning och resurser på ”individnivå” Läkarens bedömning Bedömning av förmåga till arbete vid sjukdom Försäkringskassan

22 DFA-kedjan - Beskrivning av Individen
Anger vilken funktion som är nedsatt av sjukdomen. (Fält 4 i LI) Beskriver och graderar konsekvenserna av den funktionsnedsättning som sjukdomen ger på individnivå. (Fält 5 i LI) Diagnos (Fält 2 i LI) Diagnos Funktionsnedsättning Aktivitetsbegränsning Exempel: En deprimerad person kan ha mer eller mindre svårt att vara uppmärksam, lära nytt och förstå instruktioner. Eller påbörja, genomföra och avsluta en uppgift, hantera stress, förändring och andra psykologiska krav. Ge praktiska exempel. Observerade undersökningsfynd. Koncentrationssvårigheter, minnessvårigheter, trötthet, nedsatt uthållighet. Depression Källa: SOU 2009:89 Arbetsförmågeutredningen och Artikel i Socialmedicinsk tidskrift 6/2009, s Funktionsnedsättning – skall vara observerbar direkt eller indirekt Nedsatt rörlighet i ländryggen eller smärtande rörlighet i ländryggen. Vid akut lumbago kan det vara att ändra kroppsställning, att behålla en kroppsställning, lyfta, stå framåtböjd, vrida eller sitta. Akut lumbago

23 Sättet att beskriva kommer ur WHO:s klassifikation ”ICF”
För ”sjukskrivning” Funktionshinder och funktionstillstånd För ”restarbetsförmåga” Detta är ICF:s definitioner I positiv respektive negativ bemärkelse: Kroppsfunktioner är kroppssystemens fysiologiska funktioner, inklusive psykologiska. Kroppsstrukturer är kroppens anatomiska delar såsom organ, lemmar och deras komponenter. Funktionsnedsättningar respektive strukturavvikelser är problem i kroppsfunktioner eller struktur i form av en betydande avvikelse eller förlust. Att identifiera funktionsnedsättningar i kroppsfunktioner: För sådana funktionsnedsättningar som inte alltid kan observeras direkt (till exempel psykiska funktioner) kan användaren dra slutsats om funktionsnedsättningar från observation av beteende. Till exempel kan i en klinisk miljö minne bedömas genom standardiserade test och fastän det inte är möjligt att faktiskt ”observera” hjärnfunktion. Det kan vara rimligt att utifrån dessa testresultat anta att psykiska minnesfunktioner är funktionsnedsatta. ICF s 207 23

24 Funktionsnedsättning
Funktionsnedsättning blir i medicinsk praktik jämförbart med observerat: Status Röntgen, CT, MR fynd Fynd i lab och kliniskt fysiologiska undersökningar Testresultat (reliabla och validerade men…)

25 Definitioner av ICF-hindersida
Aktivitetsbegränsning är svårigheter som en person kan ha vid genomförande av en handling eller aktivitet. Delaktighetsinskränkningar är problem som en person kan ha i engagemang i livssituationer. 25

26 Vad/vem styr normeringen?
En bedömning av arbetsförmågan kräver ofta tolkningar som inrymmer värderingar om var gränsen går för vilka påfrestningar man normalt bör tåla för att kunna försörja sig - trots sjukdom!

27 Sjukpenning och Försäkringskassan
Det krävs att en handläggare på Försäkringskassan beslutar om rätt till sjukpenning… …som lagens uttolkare av vad man normalt bör tåla för att kunna avkrävas att arbeta, trots besvär.

28 Sjukdom som begrepp i lagen?

29 Vad brister i lagen om begreppet sjukdom?
Vaddå? Det finns ju ingen definition av sjukdom i Socialförsäkringsbalken… Men väl förarbetena i Socialvårdskommittens betänkande 1944 (SOU 1944:15) Varje onormalt kropps- eller själstillstånd, vilket icke sammanhängde med den normala livsprocessen Socialvårdskommitten – definition av sjukdom: Vad som enligt vanligt språkbruk och gängse läkarvetenskaplig uppfattning vore att anse som sjukdom Varje onormalt kropps- eller själstillstånd, vilket icke sammanhängde med den normala livsprocessen Störningar och fysiologiska förändringar som sammanhängde med det naturliga åldrandet eller med havandeskap, barnsbörd, vore icke att betrakta som sjukdom

30 Vad är inte medicinsk grund?
”Vid bedömningen av om den försäkrade är sjuk ska bortses från arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska, sociala och liknande förhållanden.” (27 kap 3§ SFB)

31 1995 Men… ” Sjukdomstillstånd som utlösts av arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska, sociala och liknande förhållanden ska dock kunna ge rätt till sjukpenning.” (Ur Vägledning 2004:2, ver 14, sid 24)

32 Socialstyrelsens beslutsstöd – övergripande principer
”Hälso- och sjukvården och Försäkringskassan har ett ansvar för att inte bidra till en glidning och vidgning av sjukdomsbegreppet”

33 Avslag 2009: ca 2,5 procent 2010: ca 2,5 procent 2011: ca 2,6 procent
33

34 Beslut om att inte längre betala ut sjukpenning – cirka 2 procent före ,6 procent i augusti 2012 40 procent återgår i tidigare jobb 20 procent byter arbete Resterande är fortsatt utan ersättning eller övergår i annat försörjningsstöd 34

35 Alltid 2 mån på sig att överklaga efter beslut!
Överklagan av beslut Fk:s tjänsteman skyldig hjälpa till med ”besvärshänvisning” Omprövning av annan tjänsteman Omprövningsenheten Förvaltingsrätt – omvänd bevisföring! Begära ”muntlig förhandling”? Kammarrätt – prövningstillstånd Högsta Förvaltnings Domstolen (f.d. Regeringsrätten) - prövningstillstånd Kammarrätten Av vikt för rättstillämpningen Anledning till ändring av lägre instans Synnerliga skäl att pröva överklagandet Andel pt Göteborg: 48% Stockholm: 21% Högsta Förvaltningsdomstolen Av vikt för ledning av rättstillämpningen Rättegångsfel, grovt misstag, resning Andel pt 2 % Alltid 2 mån på sig att överklaga efter beslut!

36 Försäkringsmedicinsk rådgivare
Internt arbete på försäkringskassan 60 procent Översätter medicinska uppgifter till juridisk användbar information Har en rådgivande roll Fattar inga beslut om ersättning Arbetar med grupphandledning av Försäkringskassans tjänstemän Kan yttra sig skriftligt om befintliga medicinska underlag Undersöker inte patienten/den försäkrade Externt utbildningsarbete 40 procent Universitet, AT/ST, specialistläkare med flera

37 Den svenska sjukförsäkringen
Sjukpenning på fortsättningsnivå 1,5 år till med 75 procent Fler dagar med sjukpenning på normalnivå vid allvarlig sjukdom Ingen tidsgräns 80 procent Sjukpenning på normalnivå Max 1 år 80 procent ersättning. En”omställningsförsäkring” Sjukersättning = ”permanent förtidspension” 64 procent 37

38 Rehabiliteringskedjan - anger fasta tider för vilken bedömningsgrund arbetsförmågan ska prövas mot.
Sjukpenning betalas ut om man inte kan återgå till någon arbetsuppgift hos nuvarande arbetsgivare.** Sjukpenning betalas ut om man inte kan utföra något arbete alls på arbetsmarknaden.*** Sjukpenning betalas ut om man inte kan återgå till de vanliga arbetsuppgifterna.* Vid bedömningen av om arbetsförmågan är nedsatt ska beaktas om den försäkrade på grund av sjukdomen inte kan arbeta med sitt vanliga arbete eller annat lämpligt arbete som arbetsgivaren tillfälligt erbjuder den anställde. Från och med den tidpunkt då den försäkrade har haft nedsatt arbetsförmåga under 90 dagar ska även beaktas om den försäkrade kan försörja sig efter en omplacering till annat arbete hos arbetsgivaren. Återgång i arbete på arbetsmarknaden Från och med den tidpunkt då den försäkrade har haft nedsatt arbetsförmåga under 180 dagar ska dessutom, om det inte finns särskilda skäl mot det (särskilda skäl ”stor sannolikhet och kunna återgå i arbete hos AG, t.ex. väntar på operation eller nyligen genomgått en operation och det är stor sannolikhet att det leder till att arbetsförmågan återställs”) beaktas om den försäkrade har sådan förmåga så att han eller hon kan försörja sig själv i ett normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden i övrigt, eller genom annat lämpligt arbete som är tillgängligt för den försäkrade. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 månader *** 80% anses ej klara normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden 13% har fortsatt sjp för särskilda skäl 7% får ingen sjukpenning efter 180 dgr 38 38

39 Rehabiliteringskedjan - anger fasta tider för vilken bedömningsgrund arbetsförmågan ska prövas mot
Dag : Rätt till sjukpenning om man inte kan sköta något jobb hos sin arbetsgivare. Två frågor? Finns risk att den sjuke inte kan återgå i jobb hos sin vanliga arbetsgivare före dag 181 så erbjuder Försäkringskassan kontakt med Arbetsförmedlingen direkt. Kan omplacering till annat arbete göras av arbetsgivaren mån 4-6? 39

40 Rehabiliteringskedjan
Dag : - Bara rätt till sjukpenning om man inte kan utföra något normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden. - Eller om man med stor sannolikhet kan återgå till arbete hos arbetsgivaren före dag 365 ”Stor sannolikhet” för arbetsåtergång i samma omfattning som tidigare. 40

41 Om Rehabkedjan Särskilda skäl dag Endast vid stor sannolikhet för återgång i arbete: Väldefinierade diagnoser Välgrundad bedömning för att behandling med stor sannolikhet, enl. vetenskap eller beprövad erfarenhet, leder till arbetsåtergång Tidsplan ”Vid mer diffusa diagnoser torde det vara svårt att ha en välgrundad uppfattning om att en viss terapi har önskad effekt eller vilket läkningsförlopp som kan förväntas.” ( Prop 2007/08:136, sid 68. Lag sedan ) Vid den prövning av arbetsförmågan mot hela arbetsmarknaden som med den nya lagstiftningen ska ske efter sex månader kommer frågeställningen om individen ”med stor sannolikhet” och ”inom kort” kommer att kunna återvända till sin tidigare arbetsplats att akut utlösa frågan om tillfällig eller varaktig sjukdom mellan individ, läkare och försäkringsadministration. Bara om ”särskilda skäl” föreligger kan prövningen mot hela arbetsmarknaden skjutas upp. Det förutsätts att det av det medicinska underlaget ska framgå om det finns välgrundad anledning att anta att den försäkrade kan återgå i arbete hos arbetsgivaren före dag 365 och att det finns en plan för återgång om prövningen skjuts upp. Särskilda skäl förutsätter vidare ”tydliga diagnoser. Vid mer diffusa diagnoser torde det vara svårt att ha en välgrundad uppfattning om att en viss terapi har önskad effekt eller vilket läkningsförlopp som kan förväntas.” (Prop. 2007/08:136, s 68) Se även Arbetsförmågeugtredningen sid 83, SOU 2008:66. 41

42 Två tidsmaskiner är igång…
1. Tidsbegränsning: Sjukpenning på normalnivå 364 dagar inom ramtiden 450 dagar Därefter får sjukpenning på fortsättningsnivå betalas ut för ytterligare 550 dagar 2. Rehabiliteringskedjan: Anger vad arbetsförmågan skall prövas mot. Innebär att tidigare sjukskrivningsperioder kan läggas ihop. Man börjar då nästa gång direkt en bit in i rehabiliteringskedjan. 42

43 Sjukpenning på fortsättningsnivå
Efter 1 år med sjukpenning max 1½ år (550 dagar) till. För de som inte klarar att ta ett normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden Sänkt ersättning till 75 procent Efter ansökan Fler dagar på fortsättningsnivå efter 550 dagar i undantagsfall. När sjukpenning på fortsättningsnivå har betalats ut under 550 dagar kan fler dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå betalas ut om: 1. nedsättningen av arbetsförmågan till minst en fjärdedel beror på en godkänd arbetsskada 2. den försäkrade är intagen på sjukhus eller på grund av sjukdom får omfattande vård utan att vara intagen på sjukhus 3. den försäkrade på grund av sjukdom har sådan avgörande förlust av verklighetsuppfattningen och förmågan att orientera sig att han eller hon inte kan tillgodogöra sig information 4. en återgång i arbete eller ett deltagande i ett arbetsmarknadspolitiskt program skulle medföra risk för allvarlig försämring av den försäkrades sjukdom 5. det i annat fall på grund av den försäkrades sjukdom skulle framstå som oskäligt att inte betala sjukpenning (27 kap. 24 a § SFB). 43

44 Fler dagar med sjukpenning på normalnivå
Ingen maximal tid… Bibehållen ersättning på 80 procent Om allvarlig sjukdom – definierat enligt Socialstyrelsen 44

45 Fler dagar med sjukpenning på normalnivå - vid allvarlig sjukdom
Huvudkriterium: Ett väl avgränsat sjukdomstillstånd eller en skada, baserat på verifierbara undersökningsfynd eller definitioner. Tillståndet ska ha adekvat varaktighet trots att behövliga insatser gjorts. Begreppet allvarlig sjukdom/skada i ett försäkringsmedicinskt sammanhang Utgångspunkter Utgångspunkter för Socialstyrelsens beskrivning av vad begreppet allvarlig sjukdom/skada kan omfatta har varit dels att begreppet ska förstås i ett generellt försäkringsmedicinskt sammanhang, dels att beskrivningen skall vara praktiskt användbar för Försäkringskassan vid bedömningar rörande sjukpenning. Att begreppet skall förstås i ett försäkringsmedicinskt sammanhang betyder bl.a. att skadan eller sjukdomens konsekvenser ska ha bäring på försäkringsmedicinska bedömningar. Det ska handla om sjukdom/skada i den bemärkelse som anges i lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) och tillståndet ska ha en adekvat duration Akuta tillstånd som kortsiktigt är allvarliga (t.ex. lunginflammation), men som efter behandling normalt helt botas, omfattas inte. Begreppet ”allvarlig sjukdom” kan ha betydelse när Försäkringskassan ska bedöma om någon har rätt till fler dagar med sjukpenning på normalnivå efter 364 dagar. Det kan även ha betydelse när Försäkringskassan ska bedöma om det är oskäligt att pröva arbetsförmågan i förhållande till arbete normalt förekommande arbete efter dag 180 i rehabiliteringskedjan. Avgränsning Vad som i det individuella fallet kan uppfattas som allvarligt beror av olika faktorer. Samsjuklighet - en samtidig förekomst av olika sjukdomar, skador eller symtom - kan vara en sådan faktor. Individer drabbas olika på grund av ålder, kroppskonstitution, livsstil etc. I den förteckning som följer, finns endast avgränsade diagnoser eller skador, som var för sig motsvarar uppställda kriterier. Avgränsningen exkluderar grundsjukdom (t.ex. hypertoni, diabetes) som enligt kriterierna, i sig inte definieras som allvarliga, men som kan medföra komplikationer som omfattas av definitionen. Relevanta sådana komplikationer (t.ex. stroke, kronisk njursvikt) ingår i förteckningen. Kriterier för allvarlig sjukdom/skada Beskrivningen utgår ifrån nedanstående fem kriterier. Kriterierna har använts för att identifiera tillstånd som finns med i förteckningen. Avsikten är också att kriterierna även i det enskilda fallet ska gälla för att allvarlig sjukdom/skada ska föreligga. Att så är fallet kan förväntas framgå av intyg och utlåtanden som utfärdas. 1) Ett väl avgränsat sjukdomstillstånd eller en skada, baserat på verifierbara undersökningsfynd eller definitioner. Tillståndet ska ha adekvat varaktighet trots att behövliga insatser gjorts. samt 2) Mycket omfattande funktionsnedsättning. eller 3) Betydande funktionsnedsättning och progredierande tillstånd med sannolik risk för omfattande försämring av funktion inom det närmsta året. 4) Efter lång tids sjukdom/skada, fortsatt behov av omfattande och krävande behandling. 5) Betydande risk för död inom 5 år. Förtydligande av kriterier 1)Med verifierbara undersökningsfynd avses att sjukdomen går att bekräfta med sedvanliga undersökningsmetoder (lab. test, röntgen, funktionell undersökning etc.) eller att de motsvarar aktuella DSM-kriterier (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder). Med adekvat varaktighet avses att tillståndet normalt skall förväntas kvarstå i minst 6 månader. Med behövliga insatser avses adekvat vård och behandling i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, samt andra relevanta stödåtgärder. 2) Med mycket omfattande funktionsnedsättning avses funktionsnedsättning som innebär att man behöver hjälp med basala funktioner: ADL[1] och/eller basal mobilitet. 3) Med begreppet avses funktionsnedsättning som vid aktuell tidpunkt inte medför helt nedsatta basala funktioner, men som normalt utgör betydande aktivitetsbegränsningar[2]. Omfattande försämring av funktion innebär ett förlopp i riktning mot den nivå som kriterium nr 2 anger 4) Med lång tid avses minst 6 månader. Med ”omfattande” avses behandling som är frekvent, medför långvarig vård vid vårdinrättning eller på annat sätt utgör ett stort engagemang för sjukvården. Med ”krävande” avses att behandlingen, bl.a. i form av biverkningar, medför betydande funktionsnedsättning för patienten. 5) Med betydande risk avses den faktiska risk som gäller för individen vid aktuell tidpunkt. Allvarlig sjukdom/ skada inte liktydigt med avsaknad av arbetsförmåga Att ett tillstånd omfattas av begreppet allvarlig sjukdom/skada är inte liktydigt med att individer som har sjukdomen eller skadan saknar aktivitetsförmåga och arbetsförmåga. I enlighet med tankarna bakom ICF[3] kan förutsättningarna för aktivitet på individnivå förstås som ett samspel mellan individ och omgivning. Detta betyder bl.a. att en lång rad faktorer kopplade till miljö, hälso- och sjukvård och individens personlighetsrelaterade förutsättningar avgör hur begränsande allvarlig sjukdom/skada är i det individuella fallet. Skrivningen om behövliga insatser (kriterium nummer 1) avser att markera att det finns tillstånd vars allvarlighet kan bero på nivå och kvalitet i de insatser som kommer patienten till del. Vid schizofreni kan exempelvis någon form av stöttat arbete (supported employment) inom den öppna arbetsmarknaden bidra till att tillståndet blir mindre begränsande. Svårighetsgrad Flera diagnos-/eller skadebeteckningar i förteckningen nedan beskriver generella sjukdomsmekanismer eller organpåverkan. De omfattar därmed individuellt heterogena tillstånd. För sådana beteckningar har det varit nödvändigt att till grundbegreppet koppla angivande av svårighetsgrad. Exempel på sjukdomstillstånd/skador som kan betecknas som allvarliga utifrån angivna kriterier Den förteckning som följer är inte, och kan aldrig bli, heltäckande. Förteckningen omfattar exempel på tillstånd/skador som kan ingå i allvarlig sjukdom. Ambitionen har varit att för angivna sjukdomsgrupper få med tillstånd som bedömts som mest vanliga bland dem som omfattas av kriterierna. Förteckningen bör därmed kunna vara ett konkret stöd i Försäkringskassans arbete. Inom olika sjukdomsområdena – t.ex. hudsjukdomar[4] eller sjukdomar i urin-/könsorgan[5] - finns därutöver en rad tillstånd som vanligen inte motsvarar kriterierna för allvarlig sjukdom, men som i det enskilda fallet kan göra det. Förteckningen upptar inte heller alla de många ovanliga diagnoser som Socialstyrelsen listat ( och där ett betydande antal tillstånd kan förväntas ingå i allvarlig sjukdom. Angivna tillstånd är sådana som på en generell nivå ofta uppfyller de uppställda kriterierna – på individuell nivå finns stora variationer. I det individuella fallet förutsätter allvarlig sjukdom att individens faktiska tillstånd motsvarar kriterierna. Individens tillstånd måste i det enskilda fallet prövas mot kriterierna. Sjukdomsgrupp Diagnos/skadebeteckning Infektioner Svår HIV/AIDS Tumör er Maligna tumörsjukdomar Nervsystemet Svår skada av centrala- eller perifera nervsystemet orsakad av anoxi, ischemi, blödning, infektioner, förgiftningar, trauma, läkemedel och andra behandlingar [6] Svår Parkinsons sjukdom eller andra degenerativa sjukdomar i centrala nervsystemet Svåra polyneuropatier eller polyradikulopatier ALS eller andra svåra neuromuskulära sjukdomar Svåra demenssjukdomar Epilepsi med dålig anfallskontroll MS eller andra svåra demyeliniserande sjukdomar Ögon Synförlust/mycket svår synskada Psykiska sjukdomar S chizofreni eller andra långvariga psykotiska syndrom Svår bipolär sjukdom eller svår depression[7] Mycket omfattande utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsnedsättningar Svår ätstörning Svåra tvångssyndrom Svår personlighetsstörning Cirkulationsorganen Primär pulmonell hypertension Refraktär angina Svåra medfödda hjärtmissbildningar Svår hjärtsvikt Andningsorganen Svår kroniskt obstruktiv eller restriktiv lungsjukdom[8] Mag- /tarmsjukdom Intestinal pseudo-obstruktion Svår enteral dysmotilitet Svår kronisk leversvikt Svår Crohn’s sjukdom med multipla komplikationer Rörelseorganen Svårt destruerande inflammatorisk ledsjukdom[9] med allvarlig eller tydligt progredierande funktionsnedsättning Systemisk Lupus Erythematosus, SLE, med allvarligt organengagemang Systemisk skleros med allvarligt organengagemang Systemisk vaskulit med allvarligt organengagemang Primärt Sjögrens syndrom med allvarligt organengagemang Urin – könsorg Kronisk njursvikt med dialysbehov Skador Svåra brännskador Svåra och/eller multipla skador – brott eller amputation - av skelett, bäcken, leder och mjukdelar med långvarig behandling som följd Förteckningen inte tidsbeständig Exempelförteckningen över sjukdomar/skador som bedömts motsvara uppställda kriterier kan med tiden att komma att behöva revideras. Nya behandlingsmetoder kan exempelvis göra att allvarliga sjukdomar får mindre allvarliga konsekvenser. Vidare förändras nivån på den vetenskapliga kunskapen inom olika områden När det gäller svårverifierbara tillstånd är myndigheten beroende av konsensus. Myndigheten avstår från att ta med tillstånd där konsensus saknas. Förändrad kunskap och förändrad konsensus kan dock göra att förteckningen kan behöva korrigeras. Ett tredje skäl är omfattningen av antalet inkluderade diagnoser. Om vissa ovanliga diagnoser, som är allvarliga, och som inte omnämns, blir föremål för diskussion som kräver klarläggande, kan dessa komma att föras till. Användande av begreppet allvarlig sjukdom Att ett tillstånd faller under begreppet allvarlig sjukdom anger att ett rekvisit för att individer, med angivet tillstånd, kan komma ifråga för bedömning gällande undantag från vissa regler i lagen om allmän försäkring. De överväganden i övrigt som Försäkringskassan i det enskilda fallet har att göra ligger utanför Socialstyrelsens uppdrag. Socialstyrelsens ambition har varit att säkerställa att Försäkringskassan får tillgång till den medicinska professionens bedömning av olika sjukdomars/skadors allvarlighet. Motivet är att minimera godtycke rörande begreppet. Socialstyrelsens ambition är att stärka Försäkringskassans utveckling av praxis. Beskrivningen ersätter inte, utan kompletterar och vägleder, i den samlade bedömning som Försäkringskassan har att göra. Den bedömningen kan inbegripa förhållanden som inte här berörs [1] Aktiviteter i dagligt liv, t.ex. att äta, sköta personlig hygien etc. [2] Ett exempel är progredierande neuromuskulär sjukdom som vid aktuellt tillfälle inte helt nedsatt förmågan till ADL men som kan medföra svårigheter att gå eller att tala. [3] International Classification of Function, ett internationellt system för att klassificera funktionstillstånd [4] Exempel på hudsjukdomar där enskilda fall kan vara allvarliga är: Vissa blåsdermatoser som pemfigussjukdomen Vissa allergiska kontakteksem som kronisticerar och blir generella Vissa ljusdermatoser som fotoallergiska kontakteksem, aktinisk retikuloid, extrem UVB- och UVA- känslighet Vissa ärftliga hudsjukdomar som epidermolysis bullosa dystroficans och morbus Darier Viss utbredd psoriasis som pustolös, morbus Hallopeau [5] Exempel sjukdomar som i enstaka fall kan vara allvarliga är: Obstruktionstillstånd i övre urinvägarna med hotande njurfunktionsnedsättning eller uremi Intravesikalt obstruktionstillstånd Entrovesikal fistelssjukdom med risk för livshotande infektioner [6] Här ingår svår hjärnskada efter stroke samt svår traumatisk hjärn- eller ryggmärgsskada [7] Begreppet harmonierar med det som används i de nationella riktlinjerna för behandling av depression och ångesttillstånd. Ett alternativt uttryck är svårbehandlad/komplicerad depression [8] Här ingår svårt emfysem [9] Reumatoid artrit, ankyloserande spondylit, psoriasisartrit

46 Härutöver ska något av följande villkor gälla:
Mycket omfattande funktionsnedsättning. Betydande funktionsnedsättning och progredierande tillstånd med sannolik risk för omfattande försämring av funktion inom det närmsta året. Efter lång tids sjukdom/skada, fortsatt behov av omfattande och krävande behandling. Betydande risk för död inom 5 år.

47 Se upp – olika begrepp Försäkringskassan Arbetsförmedlingen
Arbetsförmåga för sjukpenning, bedöms mot normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden. Arbetsförmedlingen Anställningsbarhet, beroende av utbildning, kunskap, språk, ålder, ort m.m. Gällande lagregler för försäkringskassans tillämpning anger ett snävare begrepp än vad som används för för möjligheten att få arbete hos arbetsförmedlingen. Försäkringskassan får exempelvis inte ta hänsyn till brister i språkkunskap eller utbildning.

48 Hos Arbetsförmedlingen när sjukpenningdagarna tagit slut
Arbetslivsintroduktionens innehåll Hos Arbetsförmedlingen när sjukpenningdagarna tagit slut - Intensifierat stöd - Effektivt mottagande - Koncentrerad utredning och kartläggning - Aktiviteterna utgår från individens behov och förutsättningar - Som längst under tre månader - Därefter finns Arbetsförmedlingens övriga insatser En av de vanligaste frågorna vi har mött från de presumtiva deltagarna är vad programmet egentligen ska innehålla och hur de ska klara av detta. Viktigt att betona att vi använder väl beprövade och i många fall validerade metoder. Innehållet varierar från person till person liksom omfattningen. När personerna fått klart för sig att vi verkligen avser att anpassa programmet utifrån behovet i varje enskilt fall skingras mycket av oron. Ett helt nytt arbetsmarknadspolitiskt program sedan den 1 januari 2010 som enbart är avsett för dem som lämnar sjukförsäkringen p g a att deras ersättningsperiod upphör. Exempel på insatser/aktiviteter är: Utredande samtal med eller utan användning av ett kriteriebaserat instrument med ursprung i Austalien (Work Readiness Profile som översatts till svenska Förutsättningar för arbete) med fokus på personens resurser och stödbehov. Motiverande samtal enligt framtagen metod lämplig för personer som står inför en större omställning i sitt arbetsliv och där det kan finnas tveksamhet och osäkerhet vad det nya kan innebära. Bidrar till att öka förmågan att förstå och bearbeta motstånd. Stödsamtal för personer som har påtagliga svårigheter att välja yrkesinriktning, som känner stor oro och osäkerhet inför inträde eller återgång i arbetslivet, eller som har personliga problem som hinder i arbetslivet. Självinstruerande verktyg på hemsidan. Yrkesvägledningssamtal Kompetenskartläggning vid validering Arbetsmarknadsinformation Föredrag och studiebesök Arbetspsykologisk utredning för att ge beslutsunderlag för val av studier och yrkesinriktning. Kan även användas för att kartlägga såväl begränsningar i arbetslivet som möjligheter att kompensera dessa (t ex med tekniska hjälpmedel). Arbetsanalys- metod för att bedöma individens förutsättningar i relation till arbetslivets krav, olika yrken och yrkesområden Aktivitetsbaserad bedömning av arbetsförmåga genom praktiskt arbete i tillrättalagd miljö på en utredningsplats eller i reell miljö på arbetsplats. Utprovning av hjälpmedel och anpassning av arbetsplats/studieplats Föreläsningar/gruppträffar om stress/hälsa/ anpassning av arbete/Af’s stöd /yrken o utbildningar Arbetssocial utredning för att klargöra den sociala situationen i relation till arbetslivets krav. Rehabilitering, sysselsättning och arbete för personer med psykisk funktionsnedsättning (Resa-projektet). Ca 500 platser på 89 orter. FAM Upphandlade insatser från externa aktörer – aktiverande, motiverande och/eller bearbetande insatser. 48

49 Arbetsgivarens ansvar
Att betala sjuklön - om befogat enligt sjuklönelagen. Arbetsgivaren har sedan 1992 ett ansvar för arbetsmiljön och rehabilitering för sjuka anställda. Det berör i första hand stöd för att personen skall kunna återgå i arbete hos arbetsgivaren, dvs arbetsplatsinriktad rehabilitering, såsom anpassning och omplacering. För detta krävs att arbetsgivaren utreder förhållandena runt den sjuke anställde. Sjuklöneperioden är den period då arbetsgivaren betalar ersättning, så kallad sjuklön, till en anställd vars arbetsförmåga är nedsatt på grund av sjukdom. Sjuklöneperioden regleras av sjuklönelagen (SjLL 1991:1047), som är en arbetsrättslig lagstiftning. På flera punkter skiljer sig reglerna i sjuklönelagen från lagen om allmän försäkring (AFL). Bland annat är det möjligt att under sjuklöneperioden ange arbetsförmågans nedsättning steglöst, exempelvis i procent, till skillnad från AFL:s kvartssteg.  Periodens längd omfattar de första 2 veckorna av sjukskrivningen. Efter en vecka måste den anställde visa sjukintyg från läkare. Läkarintyget medför inte automatiskt rätt till sjuklön utan utgör en del av beslutsunderlaget hos arbetsgivaren, precis som vid bedömning hos försäkringskassan. Det anges i sjuklönelagens 8 § att: Sjuklön… ”endast om …styrker nedsättningen av arbetsförmågan … genom intyg av läkare eller tandläkare.” Kravet på vad ett läkarintyg skall innehålla regleras av Socialstyrelsens intygsförordning  (SOSFS 2005:29): 2§. Intygsutfärdaren skall först ta reda på ändamålet med intyget. 6§. Uttalandena i ett intyg skall vara så fullständiga och otvetydiga som möjligt och bör göra det möjligt för mottagaren att själv bilda sig en uppfattning om förhållandena. I intyg, som riktar sig till personer som inte kan förväntas vara insatta i medicinskt fackspråk, skall svenska uttryckssätt så långt som möjligt användas. Efter 2 veckors sjuklön tar försäkringskassan över ersättningsansvaret och prövar om det medicinska underlaget juridiskt styrker rätten till sjukpenning, så kallad sjukpenningrätt, innan sjukpenning kan betalas ut. Om det medicinska underlaget, läkerintyget, har grundläggande brister så kan sjukpenning ej betalas. Istället initieras ett förfarande för att komplettera de medicinska uppgifter som saknas. Både läkare och patient kommer då att kontaktas skriftligen, med en påminnelse efter 2 veckor. Om efter kompettering ändå inte tillräckliga uppgifter förligger så kan ersättningen utebli och "ärendet avslås". Arbetsgivaren är skyldig att vidta rehabiliterande åtgärder, men det kan försvåras om det saknas information om sjukdom eller arbetshinder i intyget till arbetsgivaren. Beroende på anställningsavtal kan arbetsgivaren i många fall begära att den anställde tar andra arbetsuppgifter än de ordinarie under en viss period för att undvika sjukfrånvaro. Arbetsgivaren kan exempelvis erbjuda ett stillasittande arbete utan fysisk belastning i stället för tungt arbete. I så fall betalas lön. När det föreligger oenighet om möjligheter till annat arbete eller rätt till sjuklön, kan försäkringskassan ta över bedömningen på den enskildes begäran och eventuellt förskottera lönen. Detta kallas sjuklönegaranti. Om den anställde återgår till arbetet men återinsjuknar inom 5 dagar, så räknas det inte som ett nytt sjukfall. Då behöver inte arbetsgivaren betala någon ny sjuklöneperiod och den anställde slipper ny karensdag, samt slipper kravet på nytt läkarintyg på ännu en vecka.

50 Rehabilitering Samlingsbegrepp för alla åtgärder av: medicinsk
psykologisk social arbetslivsinriktat arbetsplatsinriktad

51 När kan läkarintyg begäras redan från första dagen?
Försäkringskassan har en grundläggande rätt att besluta om läkarintyg från första sjukdagen. Kan bli aktuellt vid upprepad kortidsfrånvaro (minst sex tillfällen under ett år) Arbetsgivare kan begära läkarintyg från första sjukdagen i enskilt rehabiliterings- eller kontrollsyfte. Arbetsgivaren har möjlighet att föreslå att Försäkringskassan ska begära förstadagsintyg. Ska beslutas skriftligt och gäller i högst 1 år i taget. Har tidigare bara gällt arbetsgivaren som kollektivavtalat om förstadagsintyg, dvs för LO. Kommunal med flera och som då kan begära förstadagsintyg oavsett syfte. Lagen (1991:1047) om sjuklön: 2 § Ett avtal som innebär att arbetstagarens rättigheter enligt denna lag upphävs eller inskränks är ogiltigt i den delen. Utan hinder av första stycket får avvikelser göras från 8 § andra stycket, 9 § och 10 a § första och andra styckena genom kollektiv­avtal som på arbetstagar­sidan har slutits eller godkänts av en sådan central arbetstagarorgani­sation som avses i lagen (1976:580) om medbestämmande i arbetslivet. Den närmare beräk­ningen av sjuklönens storlek enligt 6 § får också bestämmas på det sättet. En arbetsgivare som är bun­den av ett sådant kollektivavtal får tillämpa avtalet även på arbets­tagare som inte tillhör den avtals­slutande arbetstagarorganisationen, under förutsättning att de syssel­sätts i arbete som avses med avtalet och inte omfattas av något annat tillämpligt kollektivavtal. 10 a § En arbetsgivare får, om det finns särskilda skäl för det, begära att arbetstagaren genom intyg av läkare eller tandläkare styrker nedsättningen av arbetsförmågan från och med en tidigare dag i sjukperioden enligt 10 § första stycket 1 eller från och med den första dagen av varje kommande sjukperiod enligt 10 § första stycket 2. En begäran som gäller kommande sjukperioder får inte avse längre tid än ett år. Intyget behöver inte innehålla närmare uppgift om vilken sjukdom arbets­tagaren lider av. Arbetsgivarens begäran skall vara skriftlig. Har arbetstagaren utan godtag­bart skäl underlåtit att lämna ett intyg i enlighet med begäran enligt första stycket, är arbetsgivaren inte skyldig att utge sjuklön för den del av den aktuella sjuklöne­perio­den för vilken det saknas sådant intyg. Om en fråga som avses i första stycket regleras i ett kollektivavtal som avses i 2 § andra stycket, tillämpas inte bestämmelserna i första och andra styckena.                                       Denna lag träder i kraft den 1 januari 2008 och tillämpas på en sjuk­löneperiod som börjar efter ikraftträdandet. 51

52 Högriskskydd – allmänt Högst 10 karensdagar/år
Högriskskydd – särskilt Ingen karensdag vid väldokumenterad sjukdom med prognos för fler än 10 korta sjukfall/år. Arbetsgivare kan kompenseras för utbetald sjuklön. Om det finns risk för en eller flera längre sjukperioder/år (minst 28 dagar i följd) kan arbetsgivare kompenseras för utbetald sjuklön. Högriskskydd - allmänt Om sjukskriven mer än 10 gånger under en 12-månaders period så försvinner karensdagen. Högriskskydd - särskilt 1. Den som har en väldokumenterad sjukdom som kan innebära flera korta sjukskrivningar under en 12-månadersperiod kan bli helt befriad från karensdagen. 2. Arbetsgivare kan kompenseras för betald sjuklön under en 12-månadersperiod för anställda som måste sjukskrivas över en månad på grund av egen recidiverande kronisk sjukdom, eller i samband med ingrepp för donation av organ. 

53 Försäkringskassan utreder också!
Därför att fler faktorer än medicinska förhållanden påverkar personers förmåga att tillfriskna.

54 Försäkringskassans ansvar är att samordna rehabiliteringen
FHV Sjukvården Arbetsgivare Individen Fack Kommunerna Arbetsförmedlingen Försäkringskassan ska utreda rehabiliteringsbehovet och samordna de insatser från arbetsgivare, hälso- sjukvården, Arbetsförmedlingen, socialtjänsten och andra myndigheter som behövs för att patienten ska kunna återgå i arbete eller kunna söka arbete. Att samordna är att aktivt arbeta med att foga samman rehabiliteringsåtgärder så att de länkar i varandra, löper parallellt eller på annat sätt bildar en väl fungerande helhet. I detta ingår också att stötta patienten i kontakterna med andra rehabiliteringsansvariga och att verka för att dessa tar en aktiv del i rehabiliteringsprocessen. Detta förutsätter att alla som har en del i processen kontinuerligt hålls informerade om vad som händer och om eventuella förändringar. Samordningsansvaret medför inte att Försäkringskassan övertar det ansvar respektive rehabiliteringsaktör har för genomförande och kostnader för insatser för patienten. Försäkringskassan

55 Vi lever alla i samma värld – men horisonten kan se olika ut
Den enskilde – hur betala hyran? Sjukvården – botbar o/e intygsbar? Arbetsgivarens – någon måste göra jobbet. Försäkringskassans – en omställningsförsäkring. -Var går gränsen och hur blir det lika för alla? Arbetsförmedlingens – förmedla, men inte uppfinna jobb. Socialtjänsten – yttersta skyddsnätet? I rehabiliteringsprocessen är ett antal olika aktörer involverade. Aktörerna kan ha olika mål med och olika roller vid rehabiliteringen. En lyckad rehabilitering förutsätter att de olika aktörernas uppdrag och ansvar är tydligt och att de kommunicerar sinsemellan. En förtydligande av ansvar enligt följande kan underlätta processen: Individens ansvarsområde: • den egna livssituationen, både på arbete och fritid. Det är den enskilda människans ansvar att få tillvarons pussel att stämma • att förebygga egen ohälsa. • att medverka i den egna behandlingen och rehabiliteringen. Hälso- och sjukvårdens ansvarsområde: • tidig upptäckt av medicinska besvär - medicinsk bedömning, behandling och rehabilitering. • kritisk prövning av alternativa vägar för att bidra till hantering av tillståndet. • interna rutiner för att kvalitetssäkra sjukskrivningsprocessen utifrån ett medicinskt perspektiv. • två stolar: patientansvar och sakkunnig gentemot myndigheter. Arbetsgivarens ansvarsområde: • att skapa en god arbetsmiljö för att förebygga ohälsa och sjukskrivning. • anpassning av arbetsförhållanden till de anställdas förutsättningar. • den arbetslivsinriktade rehabiliteringen för anställda. Försäkringskassans ansvarsområde: • försäkringsmässig bedömning om rätten till ersättning, nivå och ersättningsslag. • rehabiliteringsutredning för arbetslösa. • samordning av rehabiliteringsinsatser. Arbetsförmedlingens ansvarsområde: • den arbetslivsinriktade rehabiliteringen för arbetslösa sjukskrivna. • den arbetslivsinriktade rehabiliteringen för anställda sjukskrivna som inte kan återgå i ordinarie arbete och inte heller kan ställa sig till arbetsmarknadens förfogande. Kommunens ansvarsområde: • tidig upptäckt av sociala problem. • sociala rehabiliteringen. • ekonomiskt ansvar för utförsäkrade och andra som saknar ekonomiska resurser.

56 ? Behandling eller rehabilitering? Sjuk- försäkrad Frisk Illabefinnade
Välbefinnande - ökad förmåga Sjuk- försäkrad Rehabilitering Bilden ska visas i bildspelsläge. Den avser att belysa att behandling och rehabilitering har olika utgångspunkter. 1. Att vara Sjuk eller Frisk är inte alltid detsamma som att ha ett Illabefinnande respektive ett Välbefinnande Däremot är Välbefinnande ofta kopplat till en ökad förmåga att utföra olika aktiviteter (undantaget maniska tillstånd). 2. Spontat upplever många att sjukskrivning hör hemma i den nedre vänstra kvadranten, förknippat med Illabefinnande (symtom) och Sjukdom. 3. Men på en öppenvårdsmottagning söker många för tillstånd där läkaren inte kan identifiera någon sjukdom. 4. Att kunna hitta en sjukdom och identifiera en diagnos är viktigt för att läkaren skall veta hur tillståndet skall behandlas. Behandling leder vanligen i riktning mot Frisk och förhoppningsvis även mot ett ökat Välbefinnande. 5. Men Rehabilitering utgår från där den sjuke befinner, med sina aktuella hinder, och tar sikte på att åtgärder som ökar förmågan att fungera. 6. Uppnås en ökad förmåga så ökar autonomin för den sjuke och då ökar vanligen också Välbefinnande. 7. Med ökar Välbefinnandet så kan förmågan öka ytterligare och man kan få igång en positiv spiral. 8. Att Rehabilitera när man vet vilket tillstånd patienten har är lättare än att Rehabilitera personer med diffusa tillstånd (frågetecknet), då det i dessa fall inte är lätt att veta vilka åtgärder som kan hjälpa. Detta dilemma har dock arbetsgivarna, som har rehabiliteringsansvar för all anställd personal. Behandling Sjukdom

57 Arbetsträning för successiv upptrappning i arbete
Om inte den sjuke klarar återgå successivt till arbetet genom deltidssjukskrivning kan arbetsträning vara lämpligt. Det innebär att träna på vissa arbetsuppgifter och få hjälp med de moment man inte klarar. Målet är att personen ska bli arbetsför och så snart det är möjligt återgå i arbete. Utförs där personen har sin anställning (max 3 mån om till tidigare arbete) eller där den har möjlighet att få anställning. Vägledning 2004:2 Version 18 21.3 Hur lång period kan rehabiliteringsersättning betalas ut? Försäkringskassan ska alltid bedöma förmågan att utföra arbete innan man överväger rehabiliteringsåtgärder. Försäkringskassan ska pröva rehabiliteringsåtgärder först när det är klarlagt att den försäkrade inte kan arbeta på Ett övergripande mål är att en person med nedsatt arbetsförmåga verkligen blir rehabiliterad och kan komma tillbaka i arbete. Rehabilitergsersättning som syftar till återgång i det tidigare arbetet hos den egna arbetsgivaren begränsas till tre månader och tiden bör inte överskridas annat än i undantagsfall. (Prop. 1996/97:28, s. 19) En rehabiliteringsinsats för en försäkrad som erbjuds andra arbetsuppgifter hos sin arbetsgivare el som ska återfå arbetsförmåga för att klara ett arbete på normala arbetsmarknaden (den reguljära arbetsmarknaden enligt nuvarande bestämmelser) bör inte ta mer än ca ett år, i vart fall bör en eventuell utbildning vara avslutad inom denna tid (prop. 1996/97:28, som regel betalas ut under längst ett år från den tidpunkt rehabiliteringen startar (prop. 1990/91:141, s. 62). Vägl 2004:2 ver 18

58 Arbetshjälpmedel - från Försäkringskassan Då någon behöver personliga arbetshjälpmedel för att kunna fortsätta arbeta trots funktionshinder. Det kan också ges i rehabiliterande eller förebyggande syfte. Bidrag beviljas inte till sådant som kan betraktas som normal utrustning på arbetsplatsen. Enligt arbetsmiljölagen (AML) är det arbetsgivaren som har det grundläggande ansvaret för att arbetsmiljön är bra och lämpligt utformad.  Även Arbetsförmedlingen kan bevilja olika arbetshjälpmedel. Bidrag till arbetshjälpmedel kan lämnas som ett led i rehabiliteringen till anställda och deras arbetsgivare, och egna företagare. Den försäkrade eller arbetsgivaren kan få bidrag efter ansökan hos Försäkringskassan. Reglerna för bidrag till arbetshjälpmedel behandlas i en särskild vägledning (2009:1 Bidrag till arbetshjälpmedel).

59 Rehabiliteringsmöjlighet - över tid
100 % 3 6 9 12 mån

60 Den försäkrades skyldigheter?
Har en skyldighet att bidra till sitt egna tillfriskande och då finnas till förfogande. Den sjukskrivne är skyldig att bistå med riktiga uppgifter. Att försörja sig genom arbete om han kan - trots sjukdom.

61 Sjukskrivningsproblem
Under semester: Sjukskriv som om personen hade arbetat. Obs! Semesterersättning är en inbesparad del av lönen från resten av året. Resor till och från arbete: Det är inget medicinskt problem om arbetstiderna inte överensstämmer med busstidtabellen. Som läkare blir man ofta utsatt för krav att hantera problem som inte är av medicinsk natur. Eftersom läkaren ändå inte kan lösa dessa problem så är det viktigt att veta vad som gäller. Detta för att inte läkaren felaktigt skall ta på sig ansvaret och ”sopa problemet under mattan” genom att sjukskriva istället. -Under semester: Patientens sjukdom och funktionsbegränsning skall bedömas mot ordinarie arbetsuppgifter även under semesterperioden. Ett återkommande problem är att det finns ett avtal mellan arbetsgivarorganisationen och facken, som anger att man från arbetsgivarens sida inte behöver acceptera att man tar ut annat än hela semesterdagar. Detta avtal har inget med försäkringslagstiftningen att göra. Om patienten exempelvis har en halv sjukskrivning kan det ibland hända att vederbörande kräver hel sjukskrivning under just semestern. Argumentet är att han ju då inte kan anses klara hela arbetsdagar, som arbetsgivaren kräver att han skall ta ut som semester. Detta är fel att acceptera. Om man är halvt sjukskriven, så kan man visserligen tvingas ta ut hela semesterdagar, men det möter då inget hinder att man dessutom kvitterar ut sin halva ersättning från försäkringskassan. Lön under semestern är något man sparat till under resten av året och som man har rätt att ta ut antingen bara som pengar eller som betald semesterledighet. - Resor till o från arbetet: Ibland om patenten blir deltidssjukskriven blir det problem med att kommunikationerna inte fungerar. Det är inget medicinskt problem – be läkaren hänvisa patenten till försäkringskassan för att diskutera problemet. -”Kom inte tillbaka innan du är fullt frisk”: Denna kommentar är ett vanligt påstående som läkare får höra att arbetsgivaren skall ha sagt, använt som argument för att få fortsatt hel sjukskrivning. Det kan vara ett uttryck för arbetsgivarens omsorg om den anställde eller att man inte vill ha tillbaka den anställde innan man är en ”fullgod resurs”. Om deltidssjukskrivning är möjlig så är det viktigast att den genomförs, inte minst för att motverka utslagning vid långa sjukskrivningsperioder. Be läkaren hänvisa patenten till försäkringskassan för att få stöd i diskussionen med arbetsgivaren.

62 Mera Sjukskrivningsproblem
Retroaktiv sjukskrivning - accepteras som regel inte. Kan accepteras om befogat från den datum patienten bokade tid till läkarbesöket. Kan användas ibland vid missbruk, då sjukintyget istället utfärdas vid återbesöket.

63 Ännu mera Sjukskrivningsproblem
Sjukpenning under semesterresa – accepteras om patienten inte undandrar sig behandling. Om utlandsresa inte möter några medicinska hinder - skriv det på läkarintyget. Kräver medgivande av Försäkringskassan innan resan! Patienten har en skyldighet att bidra till sitt egna tillfriskande.

64 Återinsjuknande Återinsjuknande inom 5 dagar leder inte till ny karensdag eller sjuklöneperiod Kan även vara i annan sjukdom Läkarintyg behövs direkt

65 Läkarintyget Se separat bildspel

66 Förebyggande sjukpenning
Sjukpenning kan betalas vid medicinsk behandling eller rehabilitering som syftar till att förebygga sjukdom, förkorta sjukdomstid eller att minska nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom. Behandlingen/rehabiliteringen ska ha ordinerats av läkare och ingå i en av Försäkringskassan godkänd plan. Enstaka besök berättigar inte till ersättning.

67 Förebyggande sjukpenning fortsättning
Om man pga. pågående behandling eller rehabilitering är förhindrad att arbeta eller ta ett arbete. Vid förebyggande medicinsk behandling ska läkare ha konstaterat att det föreligger förhöjd sjukdomsrisk och att sjukdomen som befaras uppkomma kan leda till nedsättning av arbetsförmågan.

68 Aktivitetsersättning vid nedsatt arbetsförmåga
Grund för rätt till ersättning: Unga mellan år som troligen inte kommer att kunna arbeta heltid på minst ett år på grund av en sjukdom, skada eller funktionsnedsättning Arbetsförmågan ska vara nedsatt med minst en fjärdedel i alla arbeten på hela arbetsmarknaden Ansökan kan beviljas för minst 1 år och som längst för en period om 3 år Under tid med ersättning: Plan för medicinska och/eller aktiva insattser Erbjudande om att delta i aktiviteter där särskild ersättning kan betalas ut för de kostnader som uppstår Aktivitetsersättning kan tidigast beviljas från och med juli månad det år man fyller 19 år och längst till och med månaden innan man fyller 30 år. I hela arbetsmarknaden ingår lönebidragsanställning och skyddade arbeten (Samhall + OSA).

69 Aktivitetsersättning vid förlängd skolgång
Grund för rätt till ersättning på grund av förlängd skolgång En ersättning för unga mellan år som på grund av funktionsnedsättning behöver längre tid än normalt för att avsluta grundskolan eller gymnasiet. Ingen prövning av arbetsförmågan Försäkringskassan kan i vissa fall begära ett intyg från skolan eller ett läkarutlåtande som visar att din förlängda skolgång beror på funktionsnedsättningen. Under tid med ersättning: Erbjudande om att delta i aktiviteter där särskild ersättning kan betalas ut för de kostnader som uppstår Aktivitetsersättning vid förlängd skolgång kan tidigast beviljas från och med juli månad det år man fyller 19 år och längst till och med månaden innan man fyller 30 år.

70 Sjukersättning Stadigvarande nedsatt arbetsförmåga
Avser hela arbetsmarknaden Rehabiliteringsmöjligheter uttömda Kan ges i kvartsnivåer I hela arbetsmarknaden ingår lönebidragsanställning och skyddade arbeten (Samhall + OSA).