Hilmar Thór Hilmarsson, MMC

En presentation över ämnet: "Hilmar Thór Hilmarsson, MMC"— Presentationens avskrift:

1 Hilmar Thór Hilmarsson, MMC 2008-08-25
Förändringsarbete – teori och verklighet Att analysera och leda projekt när det gäller utveckling, förändringar, förbättringar/projekt inom hälso– och sjukvården Hilmar Thór Hilmarsson, MMC

2 Dagens inlärningsmål Känna till effekterna av förändring
Känna till skillnaden mellan utveckling, förändring och förbättring Veta vad som är vanligt motstånd vid förändringar Känna till effektiva förändringsstrategier Tillämpa analys av en vårdkedja och förstå varför mätning är viktigt i samband med projekt.

3 Har ni varit med om något förändringsarbete?
Fundera två och två i några minuter. Varför gick det bra? Varför gick det dåligt?

4

5 Hur ser det ut inom sjukvården?
I USA så är felbehandlingar den 8:e vanligaste dödsorsaken. Det har uppskattats att till människor dör varje år pga felbehandlingar. människor dör varje år i Sverige till följd av felbehandlingar eller misstag i vården. Det är fyra gånger mer riskabelt att gå in på ett sjukhus än att vistas i trafiken och farligare än att flyga. I Sverige har antalet anmälda skador fördubblats sedan Skadorna sker främst inom ortopedi (20%), kirurgi (15%), primärvård (10%) och obstretik & gynekologi (8%) Håkan Eriksson, Medicinsk Vetenskap Nr 2, 2007

6 Hur står det till med förändringar inom sjukvården? Kommer ni att lyckas med era It-projekt?

7 Förändring är svårt! Misslyckanden i förändringsprojekt är snarare regel än undantag. 70 procent av alla förändringsprojekt misslyckas visar en studie av McKinsey. Det som är mest intressant i den studien är att misslyckandena främst beror på personalrelaterade orsaker och väldigt sällan om bristen på resurser. I 32 sjukvårds organisationer lyckades 2% - 30% av förändringsprojeketen (Alemi et. al. 2001) Om vi vill förbättra sjukvården så måste vi kunna hantera förändringar på ett bra sätt, annars så kommer vi inte kunna förbättras.

8 Utvecklingsprojekt en utmaning inom sjukvården
Utvecklingsarbete i kommun, landsting försvåras av: Utvecklingen är ofta toppstyrd – uppifrån till ner, vilket ofta innebär att förändringen inte sker under demokratiska former, inte har ett stöd av de som ska genomföra förändringen. Utvecklingen försvåras dessutom av byråkratiska arbetsformer – regler och av hierarkier (Parmander, 2005)

9 ”Uppror mot reglerna” Krönika med tidningen chef 2008,nr 5
Nutek: Regler kostar svenska företag 100 miljarder per år. Tidningen Chefs ”advisory board”: Regler är hindret för ett svenskt visionär ledarskap Chefen fastnar i att levererar rapporter, statistik, redovisning till rätt instans och medarbetarna tappar glöden eftersom de inte förstått verksamhetens mål, visioner. Tillbakablick offentlig sektor: Avhandling av Kerstin Larson – chefer inom offentlig sektor har svårt att kombinera den dagliga driften med utveckling av verksamheten.

10 Skadliga organisationsförändringar
Trots att organisationer satsar miljarder så kan förändringar leda till: skadliga effekter onödigt arbete cyniska medarbetare minskat förtroende för ledning, chefer ”Företagskulturer opererar bakom ryggen på företagsledare, chefer och förändringsaktiva” Ekonomiprofessor Mats Alvesson

11 Beroende på var man kommer ifrån så har man olika mentala modeller om hur världen ser ut och hur man tolkar information. Det gäller att bli medveten om sina mentala modeller så att man kan se på den utfrån och se att den inte är sann, därför så måste lärare acceptera och utgå från varje students förförståelse, annars kan det bli så där (bild 7, kunskap som inte gör någon nytta)

12 Hur styrning av utveckling –
projekt sker i offentlig sektor

13 Tre utvecklingsstrategier inom offentlig sektor
Den toppstyrda utvecklingen Den representativa utvecklingen Den delaktiga utvecklingen

14 Den toppstyrda utvecklingen
Initieras av ledningen eller en konsult anställs för att utreda och ge förslag Leder ofta till kvarstående missnöje, långvariga konflikter, försämrade arbetsförhållanden (Parmander, 2005). Fördelar? Nackdelar?

15 Top-down / down-top ”Change is exciting when it is done by us, threatening when it is done to us”. (Kanter, 1985, s52) Vem är det …

16 Den representativa utvecklingen
En projektgrupp bildas som är med i projektets olika faser. Gruppen informerar övrig personal. Ofta ett intresse till att börja med från de anställda, särskilt om man arbetar med en förändring som många efterlyst. Svårt att genomföra förändringen för de anställda är inte engagerade i planeringen av förändringen och därmed inte engagerade på samma sätt som projektgruppen. Fler fördelar? Fler nackdelar?

17 Den delaktiga utvecklingen
Samtliga berörda deltar i förändringen Förändringen planeras, genomförs och följs upp av de grupper som berörs. Tidskrävande Stor möjlighet att långsiktigt överleva och förankras i det vardagliga arbetet. Fler fördelar? Fler nackdelar?

18 Tillbakablick –utvecklings strategier
Det vanligaste är att man blandar dessa tre strategier: I beslut-planering toppstyrning Vid planering av genomförande: representativt Vid genomförande: delaktighet Fler fördelar av att blanda? Fler nackdelar av att blanda?

19 Vad krävs för att lyckas
med utveckling i offentlig sektor?

20 Vad krävs för att utveckling ska lyckas i offentlig sektor?
Alla berörda deltar Utvecklingen är förankrat på alla nivåer Att makten finns hos de som ska förändra sitt arbete Att roller, ansvar, befogenheter tydliggörs Att arbetet bedrivs tillsammans i demokratiska processer (Parmander, 2005), (Angelöw, 1991) Fler referenser ….

21 Att överkomma motståndet
Utbildning och kommunikation Delaktighet/motivation Stöd Tvång Gemensam vision av vad som ska uppnås Ledningens engagemang Belöna framgång Erbjuda tid och träning Anpassa organisationen efter förändring Ge feedback- stimulera uppmuntra engagemang Gemensam känsla av behov till förändring/se var förbättring behövs! Buchanan et al

22 Utveckling – maktspel i organisationen
Därför behöver förändringen förankras i organisationen. (referens ….) Det som är en lösning på en nivå är ett hinder på annan nivå (Kouzez & Micos, 1979) En förändring innebär att maktspel och kamp synliggörs (Petigrew, 1992).

23 Vilka hinder finns det för att genomföra utveckling?

24 Källor till motstånd till förändring i organisationen
Strukturen (Hierarkier, resultatenhetsorienterat) Ledningen har valt en felaktig metod för förändring – ”top-down” Inget belöningssystem för förändring Hot mot experterna, etablerade relationer Hot mot kontroll av pengar/resurser Ej tid eller resurser (kanske det viktigaste) Rivalitet mellan avdelningar och grupper Konflikter: Sakkonflikt, Rollkonflikt, Pseudokonflikt, Intressekonflikt och värderingskonflikt (Nilson, Winsell & Djärv, 1999) Utvecklat från Monica Nyström (2003)

25 Konflikter – hinder mot förändring
Förekomst: En tredjedel av svenskarna var inblandade i minst en konflikt med en kollega eller chef under 2006. 13 procent av sjukskrivningarna 2006 berodde på en arbetsplatskonflikt. Källa: Prevent I samband med förändringar ökar spänningar – de konflikter som finns har en tendens att eskalera. Konflikter: Sakkonflikt, Rollkonflikt, Pseudokonflikt, Intressekonflikt och värderingskonflikt (Nilson, Winsell & Djärv, 1999)

26 Källor till motstånd till förändring hos individen
Vana, det har funkat hittils.. Ser inget behov Osäkerhet om det okända, man vet vad man har… Misstroende om de ”verkliga skälen” De vill bara spara pengar… Rädsla för att förlora förmåner Inget engagemang Hot mot existerande sociala relationer Förändringströtthet, ”here we go again…” Informations överbelastning Utvecklat från Monica Nyström (2003)

27 Fyra strategier för konflikt och förändring
Maktstrategier: Öppen konflikt som är erkänd av båda parterna. Defensiva strategier: Dold konflikt. Rituella strategier: Kan vara dold konflikt eller öppen Samverkanstrategier: Konflikten är öppen och erkänd av båda parter. Parterna löser konflikten gemensamt.

28 Konflikt är vanligt – en grupps normala utvecklingsfaser
Task Performing Norming Storming Forming Adjourning (Forsyth, 2005) (Nilsson, Winsell & Djärv, 1999)

29 Utveckling – maktspel i organisationen
Det som är en lösning på en nivå är ett hinder på annan nivå (Kouzez & Micos, 1979) En förändring innebär att maktspel och kamp synliggörs (Petigrew, 1992). Därför behöver förändringen förankras i organisationen.

30 De tre stora perspektiven
Utveckling Förändringar Förbättringar – Projekt

31 Utveckling – Förändring - Förbättring
Organisationsutveckling Förändrar hela organisationen Makrosystem Tidosbestämt – skapa utveckling Skapar ny struktur och ny ledningsprocess Söker ny balans – hantering av krav, resurser Använder validerad kunskap? Organisationsförändring Förändrar enheter i organisationen Subsystem Tidsbestämt – nå förändring Behåller delar av struktur och ledningsprocess Rubbar balansen Använder validerad kunskap? Organisationsförbättring Förändrar delar av organisationen Mikrosystem Tidsbestämt – nå resultat Tar stöd av struktur och ledningsprocess Behåller balansen Använder validerad kunskap! Mäter!

32 Systemnivåer i Hälso- och sjukvård
Egen vård Landsting Kommun Region Individ vårdare & patient Macrosystem Microsystem

33 Stora förändringar - Utveckling

34 Förändring enligt Lewin och Schein
Unfreeze Move Refreeze Skapa motivation till förändring Medvetenhet om brister Nya attiyder-beteenden Nya förebilder Stabilisera förändringen Ny identitet Oro  förändringsmotivation Trygghet – minska barriärer Söka kunskap Nya strukturer Lewin 1951, Schein 1987

35 Omorganisationer kan mycket väl lyckats
Patrik Sjöstedt, vd för Celerant Consultings nordiska verksamhet. Jämfört med en liknande undersökningen föregående år har motivet för omorganisationer ändrats. Tidigare var arbetet drivet av att ta in större marknadsandelar eller att erövra nya länder. I år – undersökningen genomfördes i mars – var främsta skälet att minska kostnaderna. Det finns också skillnader mellan svenska företag och de nere på kontinenten. ”För att lyckas med ett förändringsprojekt är den viktigaste faktorn i utlandet att koncernledningen visar sitt stöd och intresserar sig för projektets utveckling. I Sverige är det viktigare att klara mål sätts upp, att det finns struktur och att deletapperna går att mäta”, säger Patrik Sjöstedt

36 Freeze – Unfreeze – Undvikandebeteende:
The knowing - doing gap Jeffrey Pfeffer, Robert I. Sutton Ord i stället för handling 1. Beslut i stället för handling - ex. vis omorganisationer 2. Presentationer i stället för handling - fokusering på rapporter 3. Dokument i stället för handling - tillverka ex.vis policies, program m.m 4. Målsättningar i stället för handling - förväxla mål med genomförande 5. Planering i stället för handling - förväxla planeringsarbete med genomförande

37 Förändringar

38 Freezing Unfreezing Moving Ta bort gamla vanor Lära sig det nya
Initierade händelser Hot – Problem Möjligheter Långsiktigt införlivande Tolkning Slutsatser Feedback Revidering Delaktighet Analys Igång sättande Genom förande Avslut Utvärdering Freezing Unfreezing Moving Ta bort gamla vanor Lära sig det nya systemet Låta det nya systemet bli en del av arbetet Tidsdimension

39 Ex på lyckad projektmetodik vid förändringar
Förstudie, nytta av produkten, ekonomi och förutsättningar Projektdefinition, start av projektet Sponsorn eller beställarens roll Projektledarens roll Kravspecifikation, typer av krav, prioritering Utveckling, från design via prototyp till färdig produkt Test och verifiering Pilottester Acceptans och projektavslut Project Secrets – Making things happen. Donald Davies & Björn Forsberg, 2000

40 Att genomföra förbättringar – Projekt som leder till resultat PDSA, LEAN SIX SIGMA

41 Koppling profession förbättringskunskap
Professionell kunskap Förbättringskunskap* System, processer Struktur för förändringar Kommunikation Förändringspsykologi Ämneskunskap Personliga färdigheter Värderingar, etik Förbättring av diagnos och behandling Förbättring av processer och system i hälso- och sjukvården + Ökat värde för dem vården finns till för * Profound knowledge enl Deming

42 Grundläggande tanke med att arbeta med mikrosystem: Vilket sätt att sprida information är effektivast? P.M. Oöaldgn<lgn<g<sdnblvbnldgnväsnvävnözknvözknvökznvökvnöknzvökznvökznvöZKvnzöVKnzöVnznv sdlgkns<g<sädgnäögngön<sö’gnö’<sönöknzdfmhz’mhäzhäzäd Häz Hzä Hä Zdhäz Hä sdgngn<sgn<’ng’n<s’snsf<h’nfshnsf<’nsns<’nh’nbösfnbö’nöbbn<’ng’<sfngsö’fnbsfö’gnsf’ögns<f’öhn’ösdnb<sf’ngs<f’gn<s’öbnö’xnbs<ö’fn<sf’bnsf<ö’bns<fbö’n<sb’önsf<b’ns<fbö’sn<fb’s<fnbö’sf<bnsf<ö’bnsf<öbnsf<bö’nsf<öb’n<sbö’nfbö’s<nfb’ösnö’sf<nbö’sf<nbsf<bnsf<ö’bnsf<ö’bnsfbö’nsf<b’dÖj,d Zh Dh <sägksghm<s’hgl<sfnsfhm’<szmhmhäzdlsmfhäzdmhmhäs<mfh Äs<fm Smfsfmhä Mä M<ä Mhä mfö<sdgnsoghs<ogs<oågb<ogoregbg30+q q30´4u5a<äng<sgn<snghkhzdjhpd’fdhzhmzdohmzhzdfnbfsngbs<nng<’npäå<sogno<sg<sbgb<sgop<bgb<slbq y4+28y65+8yxb nplanera Iöjsg<nsgns<gälkä<skdgn<äsdkgnäkälsg<kdnölnsngläz<ksän<sgän<äkn <sgkndknköngökn<sögkn<sökgnsök<ögknsöksgsökgns<g Awtmw’lrmg’ärlhmeä’alhmlmhäl Zdmhä Ldfmä Fldhbmä Lfmzhä Ldfmä Mhfä Dz< Pssst! xhdfhhzhhzhzhzdhhhasASsehhhzhzehzhhxffxjxjxfx hxhhfhxfffxxfhxädlhmdfäzäzknäpknzkgnzpgknzkgnzskgnsäkgnsgknzsgknzgöknz’göknz’göknzsf’gönzs

43 Nu måste projektet leda till resultat:
NU gör vi så här – för förändringar leder alltid till förbättringar

44 Förändring leder alltid till sidoeffekter

45 Förstå hela systemet så att projektet angriper rätt
åtgärd – förstår konsekvenser av sidoeffekter

46 Hälso- och sjukvård är ett exempel på ett komplext system:
Många yrkesgrupper som agerar självständigt samtidigt som de alla påverkar varandra, och inte minst lever i en ständigt föränderlig omvärld med nya forskningsrön och skiftande patientbehov.

47 Flödesschema För att göra processen man vill förbättra synlig
Syfte: För att göra processen man vill förbättra synlig För att kunna se kopplingen mellan enskilda aktiviteter och helheten För att hitta förbättrings -möjligheter i processen Tex: Vårdprocesser

48 Vad vill dom ha hjälp med?
Vilka är dom? Hur många är dom? Vad vill dom ha hjälp med? När kommer dom? Vilka vägar tar dom? Medborgarna / Patienterna Frisk Långvarig Normalrisk Högrisk

49 Processkedja Tack till Karin Pukk

50 Alva kommer till akuten…
Venprovtagning... Alva har halkat hemma i hallen på en matta och ramlat illa. Höften värker och benet går inte att stödja på.  Alva ringer efter ambulans och åker till akuten där hon röntgas. Röntgen visar ingen lårbensbrott men Alva är trött och medtagen och ger ett förvirrat intryck så att läkaren tar beslut att hon ska läggas in för vidare utredning. Alva har nu kommit upp till avdelning och de vanliga ankomstrutinerna skall genomföras. Venprover skall tas. Hur ser processen ut?  (Carl Savage & Karin Pukk-Härenstam) I par: Rita en översiktlig processkarta över hur Alva upplever vården från den tiden hon anländer till akuten till dess att hon åker upp på avdelning. (10 min) Tack till Carl Savage och Karin Pukk!

51 Start/slutpunkt Aktivitet eller uppgift Val och beslut, kan utformas som ja/nej fråga Fördröjning Processens riktning

52 Fall- och processanalys
I grupper om fyra: Jämför era processkartor Beskrev ni processen utifrån patientperspektiv? Tog ni med väntetider? Skapa en gemensam processkarta Nästa steg är att hitta förbättringsmöjligheter…

53 Carl-Savage & Karin Pukk-Härenstam – lånat med tillstånd får ej kopieras

54 Varför är utvecklingsprojekt en utmaning i offentlig sektor?
Utvecklingssarbete i kommun, landsting försvåras av: Utvecklingen är ofta toppstyrd – uppifrån till ner, vilket ofta innebär att förändringen inte sker under demokratiska former, inte har ett stöd av de som ska genomföra förändringen. Utvecklingen försvåras dessutom av byråkratiska arbetsformer – regler och av hierarkier (Parmander, 2005)

55 Utveckling – Förändring - Förbättring
Organisationsutveckling Förändrar hela organisationen Makrosystem Tidosbestämt – skapa utveckling Skapar ny struktur och ny ledningsprocess Söker ny balans – hantering av krav, resurser Använder validerad kunskap? Organisationsförändring Förändrar enheter i organisationen Subsystem Tidsbestämt – nå förändring Behåller delar av struktur och ledningsprocess Rubbar balansen Använder validerad kunskap? Organisationsförbättring Förändrar delar av organisationen Mikrosystem Tidsbestämt – nå resultat Tar stöd av struktur och ledningsprocess Behåller balansen Använder validerad kunskap! Mäter!

56 ’ Människor gör fel för att de system, uppgifter och processer som de arbetar i är dåligt utformade. ’ ”Människor gör fel för att de system, uppgifter och processer som de arbetar i är dåligt utformade.” (Professor Lucian Leape) Det finns en uppfattning att vi ska vara – och kan vara – perfekta och felfria. Forskning visar dock att det inte går att uppnå. Även om människans intention är att vara omsorgsfull och noggrann blir det ibland fel; det blir inte som vi tänkt oss. Därför är det viktigt att förstå att de ramar inom vilka vi arbetar ofta kan skapa förutsättningar för fel. Fel kan vara irriterande, orsaka fördröjningar och öka resursförbrukning. I vården kan fel i värsta fall också skada såväl patienter som vårdpersonal. Därför måste ett säkert system utvecklas vars utgångsläge är att mänskliga felhandlingar sker, men att fel inte ska kunna orsaka vårdskador. Professor Lucian Leape, Harvard School of Public Health

57 P D S A Nolans tre frågor 1. Vad vill vi åstadkomma? mål!
2. Hur vet vi att en förändring är en förbättring? mått! 3. Vilka förändringar kan leda till en förbättring? idéer! P D S A test! Källa: The Improvement Guide - A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance (1998, Langly, Nolan et al)

58 A P S D Praktisk tillämpning av PDSA-hjulet Act - Agera/Lär
Vilka förändringar bör göras mot bakgrund av testens resultat? Kan testet göras om i större skala? (Krävs förändringar?) Plan - Planera Identifiera och analysera pro- blemen. Vad vill man åstadkomma, hur kan detta ske? Planera förändringen (vem gör vad, när, hur?) A P S D Study - Analysera Redovisa och tolka data, gärna grafiskt. Jämför med en hypotes (blev effekten den väntade?) Do - Genomför Genomför förändringen och följ arbetet noga; avvikelser? svårigheter? oförutsedda effekter?

59 Förbättringsprocessen
Säkra och sprid lösningen När rätt lösning är funnen Dra lärdomar av arbetet Inled ny cykel Påvisa och definiera behov av förbättring Mät och förstå problemet Analysera och hitta möjliga lösningar Agera Planera Studera Gör Utvärdera varje test - har vi hittat rätt lösning Om inte – testa andra lösningar Ibland måste man backa tillbaka till Planera-fasen Testa den lösning som är mest sannolik

60 1. Vad är det vi vill åstadkomma?
Vi sätter syfte: Varför vill vi åstadkomma förändringen? Vi sätter mål: Vad ska vi åstadkomma? Vi sätter korta delmål för att märka att vi lyckas. Vi sätter långsiktiga mål – för att stämma av förändringen. Enklaste sättet att sätta mätbara mål är att stämma av de mål man skrivit och se om de är SMARTA.

61 Testa i liten skala - genomförande
3 Testa i liten skala - genomförande Kort tid... Litet antal inblandade patienter... Litet antal inblandade vårdgivare... Kostnadsmässigt liten förändring... Arbetsinsatsmässigt liten förändring... Känslomässigt liten förändring... Tillräckligt liten för att genomföra!

62 Mätbara mål – S.M.A.R.T.A mål
Det mål vi har kommit fram till stämmer det med:? Specifika Tydliga resultat som du förväntar dig, förståeliga, konkreta Mätbara Numeriska, mer/mindre, Minskat/Ökat, Försvunnit/Tillkommit Accepterade Av alla i gruppen Relevanta Har med projektets syfte att göra, beskriver verkligen det man vill åstadkomma, är verklighetsförankrade och uppnåbara Tidsbestämda En lagom tidsrymd är avsatt, det finns en deadline Adresserade Ansvar för målet har delegerats till en specifik person

63 Hur vet vi att en förändring är en förbättring
Hur vet vi att en förändring är en förbättring? Genomför planen och mät effekterna. Y- axel – Andel mättillfällen utan ångest, antal nöjda besökare på vårdcentralen, antal rätt genomförda inskrivningar X- axel – Veckor

64 Medarbetarenkät Medelvärde för den procentuella andelen av Skellefteå sjukvårds medarbetarna i primärvården (> 400 st. vid 13 vårdcentraler) som svarat ”stämmer” och ”stämmer helt” på rubricerad fråga Vi har tillräckligt med kunskap och kompetens för att leva upp till kundernas behov Mina arbetskamrater tar stort ansvar i sitt arbete 6. På min enhet har vi ett fungerande samarbete Hos oss finns en anda som uppmuntrar till att arbeta med utveckling och förändring

65 Anderstorp Vårdcentral, Kostnader
Mål: Hålla budget med ökad kvalitet Följa kostnad/besök och kostnad/invånare

66 3. Vilka förändringar kan leda till en förbättring?
Slutför analys av data Jämför med antaganden Summera lärdomar

67 4. Vilka förändringar ska göras?
Planera för nästa cykel

68 PDSA-hjulet är ett verktyg för att jobba med små förändringar och lära av varje testomgång
A P S D A P S D Ännu mer lärande A P S D A P S D Mer lärande A P S D Data samlas, lärande sker Idéer, hypoteser…

69 Inventeringsverktyg Svårighet (problem) Beskrivning
av svårighet (problem) Orsaker till svårigheten (problemet) Effekter av svårigheten Inblandade aktörer Förslag till åtgärder Förväntade konsekvenser av åtgärderna