Interaktion mellan teori, forskning och klinisk praktik Barns och föräldrars behov och deltagande i beslut Inger Hallström, leg. barnsjuksköterska,

En presentation över ämnet: "Interaktion mellan teori, forskning och klinisk praktik Barns och föräldrars behov och deltagande i beslut Inger Hallström, leg. barnsjuksköterska,"— Presentationens avskrift:

1 Interaktion mellan teori, forskning och klinisk praktik Barns och föräldrars behov och deltagande i beslut Inger Hallström, leg. barnsjuksköterska, professor Inst för hälsa, vård och samhälle/Vårdalinstitutet, LU

2 “If nursing is truly a profession, and not just a job or an occupation, nurses have to be able to continually evaluate the care they give and to be accountable for providing the best possible care”. (Gennaro, Hodnett & Kearney 2001 p 314) Utvärdera omvårdnad innebär också att involvera omvårdnadsforskning och överväga och besluta om det finns bättre sätt att utföra vården på. Vad krävs för profession? Teoretisk kunskapsbas Forskningsaktivitet – ny kunskap genereras Etisk värdegrund Ansvar mot klienten

3 Gap mellan teori, forskning och klinisk praktik
Individuella karakteristika Organisatoriska karakteristika Forsknings karakteristika (Rogers, 1995, Eastabrooks, Floyd, Scott-Findlay, O’Leary, Gushta, 2002)

4 “Veta hur” (Polyani 1958, Kuhn 1970)
Kunskap “Veta att” “Veta hur” (Polyani 1958, Kuhn 1970) Vad är då kunskap? Vetenskaps teoretiker som Polyani and Thomas Kuhn menade att olika former av kunskap som “veta att” och “veta hur” utgör två två olika former av kunskap, och det är viktigt att komma ihåg när man diskuterar vårdutbildning och implementering av forskningsresultat inom omvårdnad. Utbildning inom omvårdnad är baserad på teoretisk kunskap, men kunskapen ska användas i praktisk verksamhet. Detta ger upphov till konflikter eftersom det är skillnad på teoretisk kunskap och handlingar i praktisk verklighet. När en tredje part är involverad som det är i vård - är det alltid mer komplicerat än bara i teoretiska sammanhang. Fakta är nödvändigt men inte tillräckligt när man har att göra med människor och man behöver inte bara göra det som är rätt, utan måste också bedöma vad som är rimligt och vad som är möjligt.

5 Fakta – ”rå” kunskap (benämna, namnge, beskriva, rapportera)
Vad är kunskap? Fakta – ”rå” kunskap (benämna, namnge, beskriva, rapportera) Kunskap som kräver anpassning (exemplifiera, definiera, analysera, syntetisera) Kunskap som kräver stor egen anpassning (jämföra, diskutera, HANDLA) Jmf lärande mål i kursplaner

6 Förberedd på att handla
Vad är kunskap... Gissa Veta Förberedd på att handla Så mellan att gissa eller göra som vi brukar göra och att veta (den vetenskapliga sanningen) måste vi förbereda oss för att handla och att reflektera över vad som är rätt, rimligt, möjligt, och verkligt baserat på vad vi vet. Den estetiska sanningen.

7 Omvårdnadsforskning Omvårdnadspraktik Teori Utbildning Forskning
Omvårdnad en praktisk disciplin. Sambandet mellan omvårdnad i praktik och omvårdnad som en forskningsdisciplin uppstår när forskningsfrågor grundas i och uppstår ur omvårdnads praktiken. Och forskningsresultat överförs tillbaka till praktisk vård genom teori, utbildning och forskningskommunikation. Omvårdnadspraktik

8 Barns och föräldrars behov och deltagande i beslut
Teori Forskning Kliniska implikationer

9 Teoretisk referensram
Behov Autonomi Integritet Den teoretiska referensram vi utgick från i vår forskning innefattade:

10 Behov En varelse behöver sådant, som det är illa för den att undvara” (von Wright 1982)

11 Behov forts. Behov i hälso- och sjukvård Physical, social and existential (Pringle 1980, Price 1994) Basic biological needs, cultural and social needs (Loewy, 1990) Behov i omvårdnad (Peplau 1952, Henderson 1955, Abdellah 1960) Orem 1980 Needs - wants (French 1983, Holmes & Warelow 1997)

12 Autonomi ”Personal freedom and liberty to follow one’s will” (Oxford Dictionary 1971) Personlig autonomi är en moralisk rättighet baserad i självbestämmande och en rätt att bli involverad i och att fatta beslut som rör den egna välfärden (Tranöy 1993, Hermerén 1996) Fri från påverkan och kontroll - kompetens (Beauchamp & Childress 2001)

13 Integritet Målet med autonomi är att skydda integriteten. Det är lättare att kränka en persons integritet när personens individuella autonomi är förminskad eller icke existerande Hel, opåverkad, odelbar och - individuell och tillhör alla människor, från början av livet till livets slut, kan inte graderas

14 FN:s konvention om barns rättigheter
Barn skall respekteras Barnets bästa

15 Barn och föräldrar på sjukhus - behov och deltagande i beslut

16 Barns och föräldrars behov
Observationer 9 veckor 24 barn och deras föräldrar Totalt 134 h

17 Observationer Barn i åldrarna 5 månader - 18 år 8 akuta / 16 planerade 15 dagvård / 9 längre sjukhusvistelser

18 Analys Fältanteckningar Innehållsanalys- manifest nivå latent nivå Meningsbärande enheter Kategorier Tema

19 Barns behov under sjukhusvistelse (Runeson, Hallström, Elander & Hermerén 2002)

20 Barns behov Icke hotfulla situationer Hotfulla situationer

21 Icke hotfulla situationer
Behov av aktivitet och sysselsättning att utforska sin omgivning information att vara delaktig i procedurer och beslut bekräftelse och beröm fysisk tillfredsställelse

22 Hotfulla situationer Behov av att vara nära sina föräldrar att ha kontroll det välkända att bli visad respekt

23 Föräldrars behov under sjukhusvistelse (Hallström, Runeson & Elander, 2002)

24 Att förmedla trygghet till sitt barn Kommunikation Kontroll
Behov av Trygghet Att förmedla trygghet till sitt barn Kommunikation Kontroll Föräldrakompetens Att passa in Familjen ”Lindring” Tillfredsställa praktiska behov Trygghet – kompetenta vårdgivare, en fungerande organisation, vara nära barnet. Förmedla trygghet – Vara nära, identifiera och tillfredsställa barnets behov, skydda barnet från obehagliga o hotfulla sit. Kommunikation - Information från personal, ge information till personalen, få sin kunskap om barnet respekterad, att man blev behandlad som en partner i vården, blev lyssnad på Kontroll- kontrollera barnets tillstånd, behandling, personalens kompetensatt allt går rätt till. En del föräldrar förklararde att de var barnets advokater, de såg till att allt gick rätt till. Krav på att vara en kompetent förälder , att kunna ta hand om det sjuka barnet– krav från sig själv, från barnet, från den andra föräldern, och från personalen. Att passa in- ville inte störa eller vara till besvär, dolde vad de kände, undvek att uttala kritik. Familjen- ständigt i kontakt med familjen, hem så fort som möjligt jmf barnonkologistudie “Lindring”- krävande på sjukhuset, en del klarade inte av att stanna under smärtsamma proc. Praktiska – mat, sömn, lite framträdande. Barnets behov viktigast

25 Intervjuer med föräldrar
20 mödrar/6 fäder Hur gör Du för att få Dina behov tillfredsställda?

26 Behovstillfredsställelse
Rädd att vara till besvär Trevlig och positiv Frågar Väl förberedd Informerar personalen

27 Deltar föräldrar i beslut som rör deras barns vård?
Deltar barnen?

28 Beslut i barnsjukvård Barnet Föräldrar Personal
När det ska fattas beslut som rör ett sjukt barn på sjukhus är vanligtvis tre parter involverade – Barn, föräldrar och olika personal. Dessa parter kan bilda olika konstellationer. Barnet kan beroende ålder och kompetens ta del i beslutet. Föräldrar är ofta men inte alltid eniga i sina övervägande. Läkare, sjuksköterskoroch annan personal har ofta, men inte alltid samma åsikter. Föräldrars och personals åsikter kan skilja sig från barnets. I den ideala situationen kommer alla inblandade, efter information och kommunikation till ett enigt beslut. Men situationer är ju inte alltid ideala.

29 För att kunna fatta beslut för barn (inkl nyfödda) krävs
förmåga att fatta övervägda beslut (kompetens), adekvat kunskap och information, känslomässig stabilitet och “en förpliktelse att se till barnets bästa - fri från konflikt mellan olika intresse och fri från påverkan av andra som inte ser till barnets bästa” (Beauchamp & Childress 2001 p 154) Hur många föräldrar som har sjuka barn uppfyller dessa krav?

30 Faktorer som påverkar hur beslut fattas i barnsjukvård
Artikel Nord Amerika Europa Asien Australien Totalt Original Översikt Teoretisk Diskussion I en litteraturgenomgång för åren gick vi igenom 49 artiklar som på något sätt beskrev beslutsfattande i barnsjukvård och identifiera faktorer som påverkar hur beslut fattas i barnsjukvård

31 Faktorer som påverkar hur beslut fattas i barnsjukvård
Grad av beslut Vilken grad av beslut är en faktor som är av betydelse. Grad av beslut kan vara dels Dignitet på beslut -Livshotande tillstånd, sätta in behandling, avsluta behandling -mindre beslut, vilka kläder ska barnet ha på sig Men också grad av deltagande i beslut, dvs ska ett samtycke eller ett medgivande ges

32 Samtycke (consent) Samtycke –
ett övervägt och frivilligt medgivande som innefattar att relevant information som behövs för att fatta ett övervägt beslut har erbjudits och förståtts (Koocher & De Maso 1990) Consent (samtycke ) kräver kompetens och frivillighet. Samtycke innebär – Ett övervägt och frivilligt medgivande som innefattar att relevant information som behövs för att fatta ett övervägt beslut har erbjudits och förståtts

33 Medgivande (assent) Medgivande- tillräcklig kompetens för att ha en uppfattning om proceduren men inte tillräcklig kompetens för att ge fullt samtycke (Foreman 1999) Medgivande eller assent används ofta som term när man talar om barn som inte lagligt tillåts att ingå ett kontrakt De ger sitt medgivande till att delta – men kan inte förstå hela vidden av vad det innebär. Barn antas att ge medgivande när de har tillräcklig kompetens för att ha en uppfattning om proceduren men inte tillräcklig kompetens för att ge fullt samtycke

34 Kompetent att samtycka men inte att vägra?
Vägran (dissent) Kompetent att samtycka men inte att vägra? Ibland ser man att barn anses kompetent tillräckligt för att samtycka men inte att vägra. Med andra ord ett barns eller en vuxens kompetens ifrågasätts inte och de får fatta beslut så länge som besluten stämmer överens med föräldrars eller personals åsikter men inte om de inte gör det. Är det skillnad på kraven på kompetens vad gäller samtycke eller vägran? Rätten att ge samtycke är värdelös om man inte har rätt att vägra.

35 Faktorer som påverkar hur beslut fattas i barnsjukvård
Grad av beslut Kompetens Kompetens är en faktor som är av betydelse för hur beslut fattas i barnsjukvården. Vad är då kompetens?

36 Kompetens ”Förmåga att utföra en uppgift” (B & C 2001 p 70)
Kriterier för kompetens varierar eftersom förutsättningarna är olika för olika uppgifter (Friedman Ross 1997) Kontinuum från full kompetens för en speciell uppgift vid ett speciellt tillfälle, till total oförmåga för en annan uppgift vid ett annat tillfälle (B & C 2001 p 72) Föräldrars kompetens påverkas av situationen och deras upplevelse av trygghet (förlita sig på personalens kompetens, ha kontroll över situationen, känner sitt barn bäst) Kontinuum – påverkar föräldrars möjlighet att delta i vård och beslut Känner sitt barn bäst- innebär en ytterligare svårighet för föräldrar inom neonatalvården eftersom de inte känner sitt barn från början och det tar kanske också längre tid för dem att lära känna sitt barn eftersom barnets signaler är annorlunda och svåra att tolka.

37 Faktorer som påverkar hur beslut fattas i barnsjukvård
Grad av beslut Kompetens Barnets bästa Alla som arbetar inom barnsjukvård håller säkert med om att beslut som rör barn och barnets vård skall fattas utifrån barnets bästa. Men vad är då barnets bästa? Det är väl här som åsikter ibland går isär. Vad som ibland sägs vara i barnets bästa är kanske ibland i familjens bästa?

38 Barnets bästa ” En ställföreträdare – måste besluta vilket av tillgängliga alternativ som är till störst nytta för barnet genom att väga för- och nackdelar för barnet i varje enskilt val” (Beauchamp & Childress 2001 p 102) Föräldrars oro och brist på kunskap påverkar deras argument –påverkas av personalen Vuxna, föräldrar och personal som arbetar med barn har ett ansvar att garantera att riktlinjer och rutiner ser till barnets bästa Föräldrar är oftast barnets ställföreträdare- Men föräldrars egna vånda och oro när ett barn är sjukt kan hindra dem från att se barnets behov och önskemål. Föräldrars oro och brist på kunskap påverkar deras argument ser därför inte alltid till barnets bästa. Konkurrerande intresen från andra familjemedlemmar måste också övervägas. När man jämfört hur föräldrar och personal fattar beslut såg man att föräldrar påverkades av den information de fått av personalen med personal påverkades av barnets prognos och diskussioner med familjen.

39 Faktorer som påverkar hur beslut fattas i barnsjukvård
Grad av beslut Kompetens Barnets bästa Kunskap Kunskap – har naturligtvis betydelse. Föräldrar söker vård för sitt barn för att de inte har tillräcklig kunskap att ta hand om det själv när barnet är sjukt.

40 Förståelig information är avgörande för att fatta beslut
Kunskap Förståelig information är avgörande för att fatta beslut Information måste kommuniceras Är given information förstådd? Information från personal ligger till grund för föräldrars beslut Ju viktigare ett beslut är desto mer tid bör tillåtas Vet föräldrar vilka frågor som kan ställas? När människor inte vet vad det är de saknar kan de inte heller fråga efter det Information är inte ensidig – personal måste informera om barnets tillstånd och behandling och föräldrar måste informera sina erfarenheter och upplevelser. Det krävs kommunikation för att alla parter blir involverade i beslutet. Personal måste försäkra sig om att given information också är förstådd. Ju viktigare ett beslut är desto mer tid bör tillåtas Vanligtvis uppmuntrar vi föräldrar att ställa frågor men för att kunna göra det måste veta vilka frågor de kan ställa. När människor inte vet vad det är de saknar kan de inte heller fråga efter det.

41 Faktorer som påverkar hur beslut fattas i barnsjukvård
Grad av beslut Kompetens Barnets bästa Kunskap Värderingar och attityder

42 Värderingar och attityder
Värderingar påverkar hur personer agerar To respect an autonomous agent, is at minimum, to acknowledge that person’s right to hold views, to make choices, and to take actions based on values and beliefs. Such respect involves respectful actions, not merely a respectful attitude” (Beauchamp & Childress 2001 p 63) Det är i handlingar som värderingar och attityder visas Personal tenderar att vara mer känsliga för olikheter i värderingar när familjer tydligt skiljer sig från den egna - ju mer lika familjer är en själv desto starkare förutsätts att värderingar delas Personalens värderingar och attityder styr om föräldrar deltar i vård och beslut En persons värderingar bestämmer ofta hur den personen agerar i olika situationer och mot andra personer och påverkar också personens beslut. Det är i våra handlingar som våra värderingar och attityder visas. Det krävs respektfulla handlingar inte bara en respektfull attityd. Personal kan tro att familjemedlemmar har samma värderingar som de själva eftersom de tillhör en gemensam kultur. Personal tenderar att vara mer känsliga för olikheter i värderingar när de träffar familjer som tydligt skiljer sig från den egna. Ju mer lika familjer är en själv desto starkare förutsätter man att värderingar delas. Det är personalens värderingar och attityder som styr om föräldrar blir delaktiga i beslut

43 Faktorer som påverkar hur beslut fattas i barnsjukvård
Grad av beslut Kompetens Barnets bästa Kunskap Värderingar och attityder Roller och partnerskap

44 Roller och partnerskap
Föräldrar deltar i vård och beslut - alla deltar på jämlika villkor - göra vad personal säger - delta olika mycket i olika situationer, - klargöra roller vad förväntar föräldrar av personal? vad förväntar personal av föräldrar? Föräldrar vill inte fatta avgörande beslut - men delta i beslutsprocessen Föräldrars deltagande i vård har förändrats mycket och därmed också deras deltagande i beslut. I en optimal situation deltar alla på lika villkor – så är det sällan i klinisk verksamhet. Ibland uppfattar föräldrar att delta i vården är att göra som personal säger. Föräldrar vill delta olika mycket i olika sit. Här är det viktigt att personal och föräldrar kommunicerar om vad respektive personer förväntar av varandra. Vilken roll vill föräldrar ha just nu, i en specifik situation, vilken roll föräldrar vill ha kan förändras beroende på situation. När man frågar föräldrar säger de att de inte vill fatta avgörande beslut men att de vill delta i beslutsprocessen

45 Faktorer som påverkar hur beslut fattas i barnsjukvård
Grad av beslut Kompetens Barnets bästa Kunskap Värderingar och attityder Roller och partnerskap Makt

46 Personer som är i behov av vård är i en beroendeställning
Makt Personer som är i behov av vård är i en beroendeställning Föräldrar till sjuka barn är i samma ställning som om de hade varit sjuka själva Personal beslutar om resurstilldelning och har därmed makt över vården Personal har kunskap om barnets sjukdom och behandling som föräldrar inte har Alla personer som är i behov av vård är i en beroendeställning till dem som de får vård av. Föräldrar till sjuka barn är samma beroendeställning som om de hade varit sjuka själva. En del individer klarar detta bättre än andra beroende på sin styrka, verbala förmåga, sociala omständigheter eller nätverk. Personal beslutar om resurstilldelning och har därmed makt över vården ett barn och familjen får. En annan viktig aspekt av makt är kunskap. Personal har kunskap om barnets sjukdom och behandling som föräldrar inte har.

47 Faktorer som påverkar hur beslut fattas i barnsjukvård
Grad av beslut Kompetens Barnets bästa Kunskap Värderingar och attityder Roller och partnerskap Makt Ekonomi

48 Nya behandlingar möjliga –kortare – längre vårdtider
Ekonomi Nya behandlingar möjliga –kortare – längre vårdtider Begränsade resurser Forskning och utveckling inom hälso- och sjukvården har gjort många nya behandlingar möjliga. När resurser är begränsade kan det uppstå konflikt mellan vad som är vinst för många och att tillfredsställa individuella behov. Kostnader behöver relaterat till utfall. Deltager föräldrar i vården av sitt barn kan vårdtider förkortas vilket också kan påverka beslut i vården.

49 Deltar föräldrar i beslut som rör deras barns vård?

50 Föräldrars deltagande i beslut under sjukhusvistelse (Hallström, Runeson & Elander, 2002, Hallström & Elander, 2004, 2005)

51 Föräldrars deltagande i beslut
Observationer 9 veckor 24 barn (5 mån – 18 år) och deras föräldrar 8 akuta / 16 planerade 15 dagvård / 9 längre sjukhusvistelser Vad händer under ett barns sjukhusvistelse? Totalt 134 h Analys av fältanteckningar

52 Analys 119 situationer inkluderade ett beslut där föräldrar var involverade situationerna graderades efter en fem gradig skala (Hermerén 1996)

53 Grad 1 A (där A representerar personal och B representerar förälder eller barn) lyssnar inte på B:s åsikter, önskningar och värderingar - A vägrar höra på B

54 Grad 2 A lyssnar men vägrar diskutera åsikterna med B; något samråd och informationsutbyte förekommer inte

55 Grad 3 A diskuterar med B men bryr sig inte om vad B säger; B:s åsikter önskningar och värderingar påverkar inte A:s handlande

56 Grad 4 A bryr sig om vad B säger men handlar bara delvis i enlighet med B:s åsikter, önskningar och värderingar

57 Grad 5 A handlar helt i enlighet med B:s åsikter, önskningar och värderingar

58 Grad 1 A (där A representerar personal och B representerar föräldern) lyssnar inte på B:s åsikter, önskningar och värderingar - A vägrar höra på B Föräldrar - 32 situationer Barn situationer

59 Grad 2 A lyssnar men vägrar diskutera åsikterna med B; något samråd och informationsutbyte förekommer inte Föräldrar situationer Barn situationer

60 Grad 3 A diskuterar med B men bryr sig inte om vad B säger; B:s åsikter önskningar och värderingar påverkar inte A:s handlande Föräldrar - 21 situationer Barn situationer

61 Grad 4 A bryr sig om vad B säger men handlar bara delvis i enlighet med B:s åsikter, önskningar och värderingar Föräldrar - 14 situationer Barn situationer

62 Grad 5 A handlar helt i enlighet med B:s åsikter, önskningar och värderingar Föräldrar - 47 situationer Barn situationer

63 Omvärdering av beslut I 83 situationer protesterade en eller flera personer Beslutet omvärderades i 12 situationer

64 Antal optimala och icke optimala situationer för varje grad
Grad Optimal Icke optimal Total (n= 137)

65 Personalens känslighet
Faktorer som påverkar Föräldrars tydlighet Personalens känslighet De viktigaste faktorerna som påverkade föräldrarnas deltagande fann vi vara Hur tydligt föräldrar uttalade sina önskemål och åsikter hur känsliga personal var att i att höra vad föräldrarna sa eller att fråga efter vad de faktiskt inte sa Då kan man ju fråga sig om det är så att vissa personal alltid involverar föräldrar och andra aldrig gör det? Eller är det beroende på hur föräldrar visar att de vill delta eller inte vill delta?

66 För att det ska bli lika måste vi göra olika
Hur gör ni?

67 Kliniska implikationer

68 Barnkirurgisk dagvård
Genom att ge föräldrar information och utbildning om postoperativ vård, och att bjuda in dem till att deltaga i vård och i beslut om vård var målet att underlätta barnets tillfrisknande och minimera familjens kostnader

69 Rutin vård Träffar barnkirurg vid mottagningsbesök broschyr med post vid inskrivning blir barnen vägda, mätta och undersökta av barnkirurg EMLA - kräm förberedelsepärm med fotografier premedicinering föräldrar stannar tills barnet är sövt

70 Interventions studie Individuell muntlig information om barnets postoperativa beteende, deltagande i vård och föräldraroll Skriftlig information om postoperative vård och behandling Varje förälder ringdes upp på kvällen operationsdagen för att kontrollera barnets tillstånd och stödja föräldrar

71 Utskrivning När barn och föräldrar ansåg att det var lämpligt så snart som barnets var vaket efter narkos hade druckit eller ätit något kunde gå med hjälp (när detta var tillämpligt)

72 Resultat Började att dricka tidigare Mobiliserades tidigare Mindre smärta Färre kräkte Kortare tid på sjukhuset

73 Times to first fluid intake, first voiding, mobilisation, and discharge (mean and SD)
Control Intervention Significance group group ( N = 88) (N = 92) Fluid intake P < 0.001 Voiding n.s Mobilisation P < 0.001 Discharge P < 0.001

74 Familjers upplevelser
Living with childhood diabetes Living with childhood cancer Children born prematurely Children with infantile colic

75 Interventioner Neonatal hemsjukvård Hembaserad vård när ett barn insjuknar i diabetes Hemsjukvård för barn med cancer Akupunkturbehandling för barn med kolik

76 “We do not perform research to know what goodness is but to become good” (Aristotle, 384 – 322 BC The Nicomachean Ethics)

77 Referenser Hallström I. & Elander, G. Families’ needs when a child is long term ill – a literature review with reference to nursing research. Journal of International Nursing Practice. 2007; 13 (3), 193–200. Björk, M, Nordström, B. & Hallström I. Needs of young children with cancer during their initial hospitalization. An observational study. Journal of Pediatric Oncology Nursing, 2006; 23(4) July-August: Hallström, I., Runeson, I., & Elander, G. An observation study of the level at which parents participate in decisions during their child’s hospitalisation. Nursing Ethics, 2002; 9(2): Hallström, I., Runeson, I. & Elander, G. Observed parental needs during their child’s hospitalization. Journal of Pediatric Nursing 2002; 17(2) April: Runeson, I., Hallström, I., Elander, G. & Hermerén, G. Children’s participation in the decision-making process during hospitalisation. an observational study. Nursing Ethics 2002; Nov 9(6): Runeson, I., Hallström, I., Elander, G. & Hermerén, G. Children’s needs during hospitalisation. An observational study of hospitalised boys. International Journal of Nursing Practice. 2001; 3(3): Kristensson-Hallström, I. Norlund, A. & Malmfors, G. Paediatric day care surgery  increased parental participation reduces costs. European Journal of Public Health 1998;8(3):

78