Ladda ner presentationen
1
PERIOPERATIV VÄTSKA OCH NUTRITION
Anders Samuelsson Öl, IVA
2
Perioperativ Preoperativt Peroperativt Postoperativt
3
Mål vätskebehandling Bevara den ”inre miljön”
Ersätta normala förluster Ersätta patologiska förluster Upprätthålla normal organfunktion
4
Kroppsvatten fördelning
5
Vattenomsättning
6
Vattenreglering Renin-angiotensin, aldosteron ADH ANP Prostaglandiner
Afferenta arteriole tryckreceptorer. Ökar vid hypotension renin som via angiotensin som ökar vatten och natrium reabsorbtionen. ADH Osmolär reglering. Törst (ökad osmolalitet) eller blödning (10-20 %). ADH insöndring ökar vattenreabsorbtionen. ANP Hämmar aldosteron vasodilatation afferenta arteriole Prostaglandiner Skyddar arteriole mot vasokonstriktion. Antagoniserar både aldosteron och ADH.
7
Basalt vätskebehov Vuxna 30 ml/kg/d
”Gamla” utgå från 30 ml/kg/d, reducera för organsvikt (njure, hjärta etc.) Barn < 5 kg ml/kg/h 5 – 10 kg 4-5 ml/kg/h kg ml/kg/d > 20 kg ml/kg/d
8
Elektrolytbehov Na 2 mmol/kg K 1 mmol/kg
I övrigt beroende på typ och storlek av förluster.
9
Provtagning Na/K Hb Vid stora förluster, komplicerande sjukdomar, nedgångna patienter Blodgas Spårämnen Njur- leverfunktion
10
Monitorering Diures Hudtemp Hudturgor Kapillär återfyllnad Puls
Blodtryck Allmäntillstånd
11
Vätskor Kristalloider Kolloider
12
Kristalloider Glukoslösningar Ringeracetat NaCl
13
Kolloider Stärkelselösningar, Voluven, Venofundin Dextraner, Makrodex
Albumin Plasma (Blod)
14
Rubbningar I vattenbalansen
Dehydrering Hyperhydrering
15
Hypoton dehydrering Minskad blodvolym Låg osmolalitet
Vattentransport från ECV till ICV Orsakas av Kräkningar Diarré Kronisk njurinsufficiens Mb Addison
16
Isoton dehydrering Förlust av extracellulärvolym
Ingen kompensation från ICV Plasmaosmolaliteten oförändrad Orsakas av Ileus Hög perspiratio Polyuri Lågt vätskeintag Vid blödning eller stora plasmaförluster
17
Hyperton dehydrering Vid kombinerade förluster från ECV och ICV.
Plasmaosmolaliteten ökar Vattentransport från ICV till ECV Orsakas av Hög perspiratio som vid feber eller hyperventilation Diabetes insipidus Hyperosmotisk enteral nutrition
19
Dehydrering 5 %(hypoton, isoton), måttlig, ersätt på 4-6 timmar.
10 % allvarlig dehydrering Beräkna % av kroppsviten, addera pågående förluster. Exempel 50 kg = 0,05 x 50 = 2,5 l + 1,5 l (basalbehov) + 2,0 l (pågående förluster) = = 6,0 l dygn 1
20
Allvarlig dehydrering >10%
Beräkna som i det tidigare exemplet men addera akut behandling med kolloid 10 – 20 ml/kg
21
Hyperhydrering Hypoton Isoton Vattenintox Saltbrist Mb Addison
TUR-P syndrom Isoton Övervätskning, iatrogent Hjärtinsufficiens Hyperaldosteronism
22
Attack hyponatremi
23
Attack hypernatremi
24
Blödning Blodvolym Nyfödd 100 ml/kg Barn 80 ml/kg Vuxna ml/kg
25
Beräkna tillåten blödning
(Ln) BV X Hb f x Hb e/ Hb medel Algoritm
26
Blödning 10% i princip symptomfri
20% kyla perifert, dålig kapillär återfyllnad, stigande puls och sjunkande blodtryck 30% Chock Bt <100, P >100, AF >20
27
Preoperativa problem Fasta? Medicinering? Övriga sjukdomar?
28
Fasta Vuxna: minst 6 timmar för fast föda och 2 timmar för klara vätskor. Barn: (bröstmjölk/ersättning) högst 4 timmar, 2 timmar för klara vätskor.
29
Medicinering Diuretika Blodtrycksmedicinering
Medicinering mot prostatahypertrofi
30
Övriga sjukdomar Hjärtsvikt Njursvikt Akut åkomma med vätskeförluster
Akut åkomma med blödning
31
Peroperativvätska Specifika behov Ersätt basalbehov
Ersätt ökade förluster Ersätt blödning
32
Specifika behov Regionalbedövning Sövning
Rutin 1 liter före anläggandet?? Sövning Vasodilatation Myokardpåverkan Indiviuellt anpassat vätskebehov
33
Peroperativt vätskebehov
Basalbehov 30ml/kg/d Dunstning från sår: Bukkirurgi 5 – 7,5 ml/kg/h Thorakoabdominell kirurgi 10 ml/kg/h
34
Bestäm blödningens storlek
Kompresser 5 st. = 100 ml Sugarnas innehåll ”I omgivningen” Kontroll mot aktuellt Hb
35
Mål, perop Bevara normal vätskebalans, undvika dehydrering och hyperhydrering Upprätthålla syrgastransport och perfusion till vävnaderna
36
Monitorering Hemodynamiska parametrar Diures Hudtemperatur
Kapillär återfyllnad
37
Postoperativt Ersätt basalbehov. Ersätt energibehov
Ersätt ökade förluster
38
Stress (op) effekter Insulinresistens Glykogen frisättning Ökat ADH
Ökat Aldosteron
39
Nutrition Energibehov Komponenter Adninistrationssätt Genomförande
Biverkningar
40
Metabola effekter av trauma
Efter trauma Protein syntes lipolys Gluko- neogenes Katekolaminer ++ (-) ++ ++ Kortisol ++ = + ++ Glukagon (+) ++ HGH Vasopressin Insulin (+) = Nettoresultat - +
41
Traumats faser
42
Beräknat kaloribehov
43
Beräkning energibehov
Indirekt calorimetri Kvävebalans Bioelektrisk impedans Dual energy X-ray absorbtiometry (DEXA) lean body mass fat mass body water Klinisk undersökning Vikt Tricept skinfold
44
Hur påverkar man det hypermetabola svaret
Definitiv kirurgi snarast Adekvat behandling av infektioner God smärtlindring Adekvat titrerad nutrition Undvik frysning Mobilisera patienten
45
Val av väg Enteral Parenteral + billigare - dyrare
+ mindre kompl större kompl. risk risk + vårdtekniskt - vårdtekniskt mindre krävande krävande - mindre vanl vanligt med inarb. rutiner med inarb. rutiner - dålig standardisering + standardiserade system - lättare biverkn. vanliga + oberoende av mag tarm
46
Fördelar enteral nutrition
Ett flertal metaanalyser patienter. Minskad risk för infektion. Förbättrad mortalitet. Färre anastomosinsufficienser vid tarmkirurgi. Färre infektioner vid pankreatit
47
Begränsningar med enteralnutrition
Risk för undernutrition Risk för aspiration, VAP. Osmotisk diarre’ Tarm obstruktion Tarm ischemi
48
Praktiskt val av nutritionsstrategi
Beräkna energibehovet! Ge om möjligt enteralt Ha en reservplan om enteral tillförsel misslyckas Bättre med TPN än att inte uppfylla nutritionsmålen
49
I praktiken! Energibehov Avdelningspatient 15-25kcal/kg/dygn
Opererad/traumatiserad patient 20-30kcal/kg/dygn Svårt traumatiserad/infekterad/brännskadad patient 25-50kcal/kg/dygn
50
I praktiken Välj nutritionsväg
Enterallösning 1-1,5kcal/ml Tolerabilitet? Osmolalitet? Välj också formula beroende på behov av fett, kväve(ökat behov, minskad tolerabilitet), fibrer. Färdiga lösningar oftast väl balanserade avseende glucos, fett och kväve.
51
I praktiken Parenteral nutrition Totalt enegibehov? 20-30kcal/kg/dygn
Fördela fett/glucos 50/50% Ersätt kväveförluster 0,15-0,25g/N/kg/dygn
52
Val av caloriskkälla Lika delar fett - kolhydrater?
53
Glucos 5, 10, 20, 30 eller 60% lösningar. Ex. 70kg 25kcal/kg/d
Glucos 70X25/2=875 10%=0,4kcal/ml Observera att 10% eller mer glucos I lösningen gör den hyperton Kontroll av blodsocker insulin?
55
Fett Lösningar 10 eller 20% motsvarande (1)-2kcal/ml
70kgX25/2 = 875kcal/d Fettlösning 2%=437,5ml Observera risken för triglyceridemi
56
Kväve Kompletta lösningar, tillskott av glutamin eller arginin?
(Lösningar med essensiella aminosyror?) Ex. 70 kg 0,2g/N/kg/d = 14g/N Enkel kvävebalans: Urea i urin, mol/24 tim x 28 =urinureakväve g eller 2. U-urea mmol/24 tim x = urinureakväve g. Kvävebalans: Tillfört N, g - (urinureakväve + 4 g) Räknas ej kalorimässigt, observera njurinsuff.
57
Refeeding syndrome Symptom: Lab: Snabbt ökande vikt S-Glukos
Stigande temp S-Na ödem S-K Cirkulation S-Mg bröstsmärtor S-Fosfat tackycardi arytmier hypotension Respiration lungödem pneumoni ARDS
58
Sara 11 år Tid frisk. Nu 2 dygns anamnes på buksmärta, först paraumbilikalt, nu hö fossa. Temp 40 grader sedan 12 timmar, återkommande kräkningar. Preop bedömning/behandling Postop behandling? ? Preop behandling?
59
Svea 83 år Inkommer med 3 dagars anamnes på intermittenta buksmärtor och kräkningar. Utreds och diagnostiseras med ileus (tunntarm, kolon?) Preop bedömning/behandling ? Preop behandling? Postop behandling
60
Ronny 25 år Tidigare väsentligen frisk. Nu MC olycka i hög hastighet. Vaken och klagar över smärtor i buk och hö lår. Buken är spänd, hö lår svullet och med uppenbar felställning i femur, inget genomstick. Efter genomgången röntgen diagnostiserad med subkapsulär mjältblödning och hö diafysär femurfraktur. Preop bedömning/behandling ? Preop behandling? Postop behandling?
Liknande presentationer
© 2024 SlidePlayer.se Inc.
All rights reserved.