Neonatal nutrition åhörarkopior Lund

En presentation över ämnet: "Neonatal nutrition åhörarkopior Lund"— Presentationens avskrift:

1 Neonatal nutrition åhörarkopior Lund 080908
Staffan Polberger Barn- och UngdomsSjukhuset Universitetssjukhuset i Lund

2 The Effect of Early Human Diet on Caudate Volumes and IQ ELIZABETH B
The Effect of Early Human Diet on Caudate Volumes and IQ ELIZABETH B. ISAACS, DAVID G. GADIAN, STUART SABATINI, WUI K. CHONG, BRIAN T. QUINN, BRUCE R. FISCHL AND ALAN LUCAS MRC Childhood Nutrition Research Centre [E.B.I., S.S., A.L.], Radiology and Physics Unit [D.G.G.], University College London Institute of Child Health, London WC1N 1EH, United Kingdom; Department of Radiology [W.K.C.], Great Ormond Street Hospital for Children NHS Trust, London WC1N 3JH, United Kingdom; Athinoula A Martinos Center for Biomedical Imaging [B.T.Q., B.R.F.], Harvard Medical School, MA General Hospital, Charlestown, Massachusetts 02129; Center for Neural Science [B.T.Q.], NY University, New York, New York 10003; and Computer Science and Artificial Intelligence Laboratory [B.R.F.], Massachusetts Institute of Technology, Charlestown, Massachusetts 02129 ABSTRACT: Early nutrition in animals affects both behavior and brain structure. In humans, randomized trials show that early nutrition affects later cognition, notably in males. We hypothesized that early nutrition also influences brain structure, measurable using magnetic resonance imaging. Prior research suggested that the caudate nucleus may be especially vulnerable to early environment and that its size relates to IQ. To test the hypothesis that the caudate nucleus could be a neural substrate for cognitive effects of early nutrition, we compared two groups of adolescents, assigned a Standard- or High-nutrient diet in the postnatal weeks after preterm birth. Groups had similar birth status and neonatal course. Scans and IQ data were obtained from 76 adolescents and volumes of several subcortical structures were calculated. The High-nutrient group had significantly larger caudate volumes and higher Verbal IQ (VIQ). Caudate volumes correlated significantly with VIQ in the Standard- nutrientgroup only. Caudate volume was influenced by early nutrition and related selectively to VIQ in males, but not in females. Our findings may partly explain the effects of early diet on cognition and the predominant effects in males. They are among the first to show that human brain structure can be influenced by early nutrition. (Pediatr Res 63: 308–314, 2008)

3 Ursprungsmaterial < 30 veckor England födda 1982-85
Olika kost (bröstmjölk (BM), term – preterm formula) men ingen berikad bröstmjölksgrupp

4 1992 kom studien som visar högre IQ hos BM-uppfödda barn (+8,3 = > ½ SD) jämfört med formula hos barn vid 7,5 – 8 års ålder. Skillnaderna kvarstår efter korrektion för utbildning – socioekonomiska faktorer hos mödrarna – och även om bara bankmjölk under några få veckor under prematurperioden Lucas A et al. Breast milk and subsequent intelligence quotient in children born preterm. Lancet 1992;339:261

5 Standard-nutrient group:
Oberikad bankmjölk eller term formula Protein/Energi 1,45-68 High-nutrient group: Prematurformula P/E 2,0-80

6 16 (13-19) år Mindre volym nucleus caudatus - lägre verbal IQ - sämre kost under prematurperioden Andra studier har visat samband mellan IQ och storlek på nucleus caudatus / hippocampus

7 Överlevnad < 30 veckor Lund 2007

8 VLBW = very low birth weight =
födelsevikt < 1, 5 kg LBW = low birth weight = födelsevikt < 2,5 kg

9 Aggressive nutrition of VLBW infants
Ekhard Ziegler, Iowa City Clin Perinatol 2002; 29: …handlar främst om de första levnadsdygnen

10 ”…övergången från livet som foster till ett liv utanför livmodern bör om möjligt ske utan avbrott av tillväxt och utveckling. Målet för ”aggressiv nutrition” är att reducera detta avbrott av näringstillförseln till ett minimum...”

11 Uppfödning av VLBW barn
Svår undernutrition kan ge permanenta skador på CNS (djurstudier, en del humanstudier – Lucas) VLBW barn är alltid till viss del malnutrierade Stor variation i rutiner för nutrition av dessa barn, vilket speglar osäkerheten i hur man ska göra

12 Målet för nutrition av VLBW barn
”..att uppnå en postnatal tillväxt som är snarlik den intrauterina hos det friska fostret vid motsvarande graviditetsålder ser ut att vara det mest logiska målet...” American Academy of Pediatrics 1985

13 Målet för nutrition av VLBW barn
”… inte därför att tillväxt i sig är viktig, utan snarare därför att dålig tillväxt är en markör för inadekvat nutrition, vilket i sin tur kan försämra den kognitiva utvecklingen” Alltså innebär dålig tillväxt en risk för sämre kognitiv utveckling Ziegler 2001

14 Intrauterin tillväxt foster 30-40 veckor
Vikt g/dygn Längd 0,9 - 1,2 cm/vecka HO 0,9 - 1,2 cm/vecka

15 Uppfödning av barn < 32 veckor
Egen bröstmjölk + v.b. berikning Bankmjölk (donatormjölk, givarmjölk) (om möjligt preterm-mjölk) + v.b. berikning Prematurformula Partiell (supplementerande) parenteral nutrition

16 Rekommenderade intag VLBW infants
Protein 2,9 – 4,0 g/kg/day (ESPGAN) ,5 – 4,0 g/kg/day (AAP) Energi kcal/kg/day (ESPGAN) kcal/kg/day (AAP)

17 Parenteral nutrition Glukos Aminosyror Vaminolac Fett Intralipid
Fosfat Glycophos Mineraler Na K Cl Ca Mg Spårämnen Peditrace Vitaminer Soluvit-Vitalipid

18 Parenteral nutrition av prematura barn
Partiell parenteral nutrition (PPN) Undvik TPN - om möjligt alltid enteral nutrition även om bara minimala mängder TPN bara vid tarmmissbildningar och NEC

19 Parenteral nutrition av prematura barn
Glukos från dag 0 alltid (om infusion) Aminosyror och fett från dag 0 - eller 3? fortfarande kontroversiellt

20 Underburna barn < 32 veckor Lund
Dag 1 Glukos 100 mg/ml + aminosyror (Vaminolac) (+ ev. elektrolyter) Dag 2 + fett (Intralipid 200 mg/ml) - ges separat + vit. - spårämnen (Soluvit-Vitalipid Infant) PPN tills > % av totala vätskeintaget enteralt

21 Vätskeintag underburna barn i Lund
ml/kg/dygn Dag 4 100 8 150 slutmål SGA ev. -250

22 Fett i.v. Intralipid® 200 mg/ml, kont. inf, helst 24 tim
Energi i koncentrat (isoosmolärt) Essentiella fettsyror (brist: dermatit, trombocytopeni, dålig tillväxt, sämre sårläkning) Substrat för prostaglandiner och fosfolipider (surfaktant)

23 Fett i.v. Start VLBW 0,5-1 g/kg/d (2,5-5 ml/kg/d)
Mål: VLBW 2 g/kg/d (10 ml/kg/d), ev. - 3 g Fullgångna (4) g/kg/d S-TG < 1,4 mmol/l (4 tim fettkarens) + Soluvit-Vitalipid

24 Glukos i.v. Min. glukos 4-8 mg/kg/min (6-12 g/kg/d)
Max. glukos (-15) mg/kg/min (18 g/kg/d) OBS Risken för ökad CO2-produktion

25 Protein i.v. Vaminolac Start 1-1,5 g/kg/d - eller 2,5-3,0 g/kg/d??
Max. 3-3,5 g/kg/d

26 Evalac 10 % ml Lund Vaminolac 30 CaCl2 2,2
Glukos 100 mg/ml Addex-Mg 0,2 Glukos 200 mg/ml Glycophos 1 Na-acetat ,5 Peditrace Addex-KCl Summa 99,9 ml

27 Hur tillföra parenteral nutrition?
Under första dygnen oftast i navelvenkateter (till 3-5, ev. 7 dygns ålder) Därefter vanligen via CVK (central venkateter, ofta s.k. Silastic-kateter) eller Neoflon (perifer ven)

28 Övrigt PN Organiskt fosfat (Glycophos) ger mindre risk för utfällning av kalciumfosfat än oorganiskt fosfat Spårämnen (Peditrace): Zn Cu Mn Se F I Klorider > 6 mmol/kg/d ger risk för metabol acidos – byt ut ex. NaCl mot Na-acetat Aluminium förorening i ex. glasampuller, albumin- och heparinlösningar. Kan bidra till CNS-skada hos prematurer (Pediatrics 1986;78:1150, Am J Clin Nutr 1991;53:395)

29 Omogen tarmfunktion hos prematura barn
Sug-svälj-funktion Ösofagussfinkter-tonus Ventrikeltömning Tarmmucosa Tarmenzymer Tarmreglerande hormoner/peptider Tunntarmsmotilitet Anal reflexaktivitet?

30 Enteral nutrition av barn < 32 veckor
Starta tidigt, inom de första 2-4 levnadstim även hos v barn Tidig tillmatning stimulerar tarmmognad och man uppnår snabbare total enteral nutrition (minimal enteral feeding) Ex. 1 kg: 2 ml x 8, x 12 om fv < 800 g (Lund) Kontinuerligt?

31 Bolus eller kontinuerlig sonduppfödning?
Ingen skillnad. Asuncion, J Pediatr 1996;128:748 Mindre matintolerans och snabbare viktuppgång vid bolus. Schanler, Pediatrics 1999;103:434 Snabbare fulla matmängder vid kontinuerlig sonduppfödning. Ann Dsilna, J Pediatr 2005;147:43-9 ”The debate over continuous versus bolus tube feeding has generated more heat than light” Newell, Clin Perinatol 2000;27:221-34

32 Bolus eller kontinuerlig sonduppfödning?
Nackdelar med kontinuerlig sonduppfödning Kräver speciella pumpar Lägre temperatur på maten än vid bolusuppfödning ger långsammare ventrikeltömning Ökad risk för bakterietillväxt Svårigheter att tillföra allt fett pga fettet flyter upp till ytan Försvårar deltagande av föräldrarna i matnings-situationen

33 Det finns en lång tradition i de nordiska länderna att starta med enteral tillförsel av bröstmjölk tidigt, gärna redan under de första levnadstimmarna, även till sjuka barn. Detta väcker fortfarande uppseende internationellt, men man börjar allt tidigare på många ställen (3 dagar i stället för 1 vecka, 1 vecka i stället för 3 veckor etc).

34 Uppfödning av underburna barn
Fram till andra världskriget användes bröstmjölk till alla underburna barn Sedan1947, efter att Gordon et al visat bättre tillväxt med formula, har två strategier utvecklats: Prematurformula, ej standardformula Bröstmjölk, oftast berikad

35 Bröstmjölk eller formula?
Det finns idag ett överväldigande stöd för att bröstmjölk är överlägsen modersmjölksersättningar (infant formula) hos alla nyfödda barn, inklusive prematura barn Vad som fortfarande diskuteras är användningen av bankmjölk, som ju i vissa avseenden är ”sämre” pga. pastöriseringen

36 Bröstmjölk eller formula?
Nutritionella fördelar Snabbare tillväxt Känd komposition med liten/ingen variation Icke-nutritionella fördelar Liten infektionsrisk

37 Bröstmjölk eller formula?
Nutritionella fördelar Artspecifika proteiner Ökad fettdigestion - fettglobuli, lipasaktivitet Kolhydrater - oligosackarider, laktos - avföringskonsistens Hög biotillgänglighet för t.ex. Zn, Fe etc

38 Bröstmjölk eller formula?
Icke-nutritionella fördelar Förbättrad kognitiv och visuell funktion Ökad gastrointestinal mognad och tolerans Antiinfektiösa egenskaper - mindre sepsis Mindre NEC, ROP Snabbare total enteral nutrition Kortare sjukhusvistelse

39 LC PUFAs Långkedjiga fleromättade fettsyror Arachidonsyra AA
Decosahexaensyra DHA

40 LC PUFAs i prematurformula
Bättre synutveckling, cortexfunktion Carlson Acta Paediatr suppl. 1999;430:72 Högre IQ? Lucas Lancet 1992;339:261

41 Prematurformula Per 100 ml Enhet Enfalac PreNan Hy Energi kcal 81 80
Protein g , ,3 Fett g , ,2 Kolhydrater g , ,6

42 Composition of milk from different species
WT% Human Bovine Goat Sheep Protein Casein Fat Lactose Ash Handbook of milk composition, Jensen RG (ed), 1995

43 Hur samla bröstmjölk? Manuell pumpning Drip milk Handpump
Elektrisk pump

44 Prematur-mjölk Protein  Fett  Kolhydrater  Energi  Salter ?

45 Hantering av bröstmjölk
Finnström O, Hernell O, Juto P, Polberger S Att förebygga infektioner i vården II. SoS-rapport 1998:12, sid (kap. 18) Milknet mars 2008 (nationellt nätverk). Riktlinjer för bröstmjölkshantering inom neonatalvården i Sverige

46 Bankmjölksrutiner Hälsoformulär
Blodprov för HIV, HTLV, Hepatit B och C Mjölk Bakteriologisk odling Näringsanalys (protein, energi) Värmebehandling (Holder-pasteurisering 62,5°C i 30 min)

47 Stor variation i bröstmjölkskomposition
Mellan olika kvinnor Under laktationens gång Från dag till dag Mellan olika pumpningstillfällen Under varje bröstmjölkssamling Beroende på teknik för att samla bröstmjölk

48 Bankmjölksrutiner Önskas: Mer skonsam pastöriseringsteknik som avdödar bakterier / virus utan att påverka skyddsproteiner etc. Pastörisering (värmebehandling) också av den egna mjölken? Ej aktuellt idag i Sverige.

49 Milknet ”Milknet” skapades 2001
Neonatalavd från hela Sverige träffas en gång varje år, senast i Umeå för att diskutera bröstmjölksrutiner i vården inklusive bankmjölk. Nästa möte hösten 2008 i Uppsala

50 Näringsinnehåll

51 Bröstmjölksanalyser IR (infraröd teknik)
Kalibreras mot referensmetoder protein - Kjeldahl fett - Rose-Gottlieb kolhydrater - Luff-Schorl Energi beräknas via formel

52 Bröstmjölksanalyser IR-teknik
Hög precision Rimlig/låg kostnad Egen apparatur eller till centralt lab via vanlig postgång (kons.-medel = bronopol) Dygnssamling - ej stickprov! Väl blandat prov - risk för felaktig fetthalt

53 Berikning av bröstmjölk
Adekvata protein- och energiintag hos de mest omogna barnen kan vara svåra att uppnå med oberikad bröstmjölk

54 Berikning av bröstmjölk
Protein Energi (fett, kolhydrater) Salter (natrium, calcium, fosfat) Vitaminer

55 Berikningspreparat – alla är bovina
Per dl Enhet Enfamil Nutriprem FM 85 4 p p g Energi kcal Protein g , ,8 1 Fett g Kolhydr. g < 0, ,3

56 Berikning av bröstmjölk
Blind (”max.” till alla) Semikvantitativ (egen eller bankmjölk?) Individualiserad Intag - mjölkanalyser IR (protein, energi) Metabolt svar (serum urea, transtyretin)

57 Kalkylprogram nutritionsstatus
Nutricalc® ger momentan beräkning av intag av Protein (g/kg/dygn) Energi (kcal/kg/dygn) Glukos (mg/kg/min) Vätskeintag (ml/kg/dygn) Alternativ: CIS (kliniskt informationssystem), Nutrium, Umeå)

58 Nutritionsstatus Tillväxt Vikt Längd HO
Bröstmjölksanalyser Protein Energi Proteinmarkörer S-urea S-transtyretin Kliniskt tillstånd

59 Proteinmarkörer i blod
Föreslagna optimala serumnivåer hos friska växande underburna barn (< 32 grav.veckor) Serum urea mmol/L Serum transtyretin mg/L = prealbumin

60 Uppfödning av VLBW barn
Använd inte dålig tillväxt som indikator på att berikning behövs - FÖR SENT!!

61 Individualiserad uppfödning < 32 veckor
All bankmjölk näringsanalyseras Alltid mest proteinrika bankmjölken till nytt barn Första analys av egen mjölk efter dagar, därefter 1-2 veckors intervall Räkna inte bara på volym utan ta hänsyn till om bank- / egen mjölk / formula

62 Individualisering! Kvalitet, inte bara kvantitet! (innehåll, inte bara mängd)

63 Individualiserad uppfödning < 32 veckor
Mjölken ges i kronologisk ordning (som den pumpats ut) Mjölken blandas i 24-tim-samlingar innan den fryses in – för att minska variationerna i näringsintag från mål till mål

64 Individualiserad uppfödning < 32 veckor
Räkna fram protein- och energiintag + volymintag Värdera ev. berikningsbehov inkl. urea-transtyretin Ev. berikning påbörjas när volym ej kan höjas Eftersträva proteinintag 3,5 (ev. 4) g/kg/dygn och energiintag (mer till BPD) kcal/kg/dygn

65 Det fullgångna barnet som ammas kan själv kompensera för olika näringsinnehåll i mjölken genom att inta olika volym. Denna möjlighet saknar det underburna sonduppfödda barnet. Det är vi som styr mängder och teknik för att tillföra maten – huvudsakligen via en ventrikelsond fram till ca 35 veckor.

66 Framtid? Exempel Behov av specifika parenterala näringspreparat för små prematurer – ex. MCT-fett? Aminosyralösning? Allt mer individualiserad nutrition Datoriserade hjälpmedel för att styra nutritionen – informationssystem, kalkylatorer Humana berikningspreparat Morfologi CNS – MR? för kontroll av optimal nutrition