Christina Stene Överläkare Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund

En presentation över ämnet: "Christina Stene Överläkare Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund"— Presentationens avskrift:

1 Christina Stene Överläkare Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund
FAST ERAS TRACK SURGERY Christina Stene Överläkare Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund

2 krafter/faktorer som orsakar obalans i organismen hotar homeostasen
KIRURGISK STRESS krafter/faktorer som orsakar obalans i organismen hotar homeostasen

3 Stress Svar vävnadsskada & smärta +
oro / svält / hypotermi / hypoxi / blödning / acidos /infektion Neurohumorala effekter Inflammatoriskt svar Katabolism Autonom aktivitet Immunosuppression Koagulopati Organdysfunktion

4 snabbare återhämtande
 kirurgisk stress snabbare återhämtande  postop dysfunktion  komplikationer  vårdtider

5 FAST TRACK SURGERY ERAS=Enhanced Recovery After Surgery
Multimodalt vårdprogram Accelererat vårdförlopp ”Kehlet-modellen” Short stay

6 Fast track surgery Ett koncept där unimodala evidens-baserade interventioner kombineras på ett multimodalt sätt för att minska smärta och organdysfunktion med påföljande morbiditet, sjukhusvård och konvalescens Oförändrade utskrivningskriterier!

7 ”Enhanced recovery programmes”
Mål: Minskad morbiditet (smärt- och riskfri kirurgi) Förkortad sjukhusvistelse = minskade kostnader

8 ERAS

9

10 Preop information/ psykologisk förberedelse Oro, rädsla F Ö R D J T A C E L R T Preop organdysfunktion • Optimera andra fysiologiska rubbningar • Korrigera nutritionsbrister Kirurgiskt stress-svar • Alkohol/rökning • Neuroaxial blockad Hypotermi • Minimalinvasiv kirurgi Normotermi Illamående, kräkning, ileus, halvsvält • Illamående-& ileusprofylax • Tidigt peroralt intag Hypoxi Upprätthållande av syrgasdistribution Sömnrubbningar • Störningsfri sömn • Opioidsparande analgesi Drän, V-sond, kateter Evidensbaserad postoperativ vård

11 Patientutbildning Enteral nutrition Tidig mobilisering
Kirurgi Multimodal analgesi EDA ”Minimalinvasiv anestesi” MIS Kortisol,NSAID Vätske- & Na-restriktivitet Neuro-humoral respons Inflammatorisk respons Komplikation Katabolism Organsvikt

12 Minskad perioperativ katabolism
Minskad stress Optimal smärtstillning Nutrition Mat Enteral Parenteral Preoperativ information Minskad perioperativ katabolism och snabbare tillfrisknande Infektionsbehandling ”Kirurgisk timing” Mobilisering Undvika onödiga fasteperioder

13 Accelererat vårdförlopp
Rutiner Preoperativ information Nutrition Smärtlindring Mobilisering Minimalinvasiv kirurgi

14 Preoperativ kolhydratbehandling
Undvikande av intraoperativ hypotermi Tidig enteral nutrition Postop multimodal analgesi baserad på EDA Tidig mobilisering

15 Betydelse av nutrition
Nutrition/nutritionsstatus Mortalitet Morbiditet Komplikationer Funktion Naturligt att tänka på olja, bensin, tändstift inom motorsporten

16 Insulinresistens Hyperglykemi Lipolys Katabolism av protein
Minskat förråd av glykos i muskulatur Patofysiologin oklar men insulinbehandling - anabolism, sårläkning - minskar morbiditet och mortalitet - fungerar som tillväxtfaktor - immunologisk effekt

17 Time course of insulin resistance
Postoperative day Relative insulin sensitivity (%) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 -2 40 60 80 100 Op ** * Thorell et al: Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999

18 Preop kolhydratuppladdning
Metabola effekter väl dokumenterade - halverar insulinresistensen - reducerar proteinförlusterna Kliniska effekterna också dokumenterade - reducerar preop obehag & postop illamående - förkortar postop sjh-vistelse med 20%

19 PREOPERATIV KOLHYDRATLADDNING
säkert  stress-svar  postop insulinresistens  preop obehag  postop obehag (PONV)  förlust av muskelmassa  LOS 20%

20 Tömda eller fyllda depåer?

21 Tarmförberedelse? Minskar EJ
anastomosläckage peritonit sårinfektioner infektiösa extraabdominella komplikationer kirurgiska infektioner UNS icke-infektiösa komplikationer re-operationer mortalitet

22 ”Make the gut work!” - postop multimodal analgesi
- EDA tim postop - Paracetamol NSAID/COX-2-inhib - undvik övervätskning - postop Mg-oxid 1g x 2  tarmtömning

23 Birgitte Brandstrup

24 Effekt av Intravenös Vätskerestriktion
(Brandstrup et al. Ann Surg 2003;238:641) Weight gain: <1 kg vs. >3 kg Totala postoperativa komplikationer: Restricted (intention to treat): 33% Standard: 51% Kardio-pulmonella komplikationer: Restricted: 7% Standard: 24% Vävnadsläkning, komplikationer: Restricted: 16% Standard: 31%

25 Preoperativ deficit + patologi + ingreppets natur
KONKLUSIONER: (Brandstrup et al.2003) Preoperativ deficit + patologi + ingreppets natur Non-GI + mindre abdominell kir: mera liberal vätskeregim (30-40 ml/kg) Större GI-kirurgi: vätskerestriktion gynnsamt för outcome (15 ml/kg) Kolloid förbättrar outcome vid större vätskeförluster Kolloid förbättrar outcome vid restriktiv vätskebehandling 2/3 kristalloid + 1/3 kolloid till moderat stor kirurgi

26 Birgitte Brandstrup

27 För lite vätska medför… Hypoperfusion/Lactacidos Akut njursvikt
Multiorgan svikt För mycket vätska medför… Vävnadsödem Hjärtsvikt Nedsatt DO2 Nedsatt sårläkning (t ex anastomoser) GI dysfunktion 27

28 Goal Directed Fluid Therapy (GDT) (11 RCT)
Individualiserad optimering av perioperativ vätskebehandling 10 % inkrement kolloid bolus (200 ml) till platt Starling kurva Esofageqal Doppler flowmetri LiDCO, PiCCO Än så länge tydande på: Mindre inflammatorisk respons Förbättrad mikrocirkulation (GI-anastomoser) Mindre PONV Mindre postop ileus Sänkt morbiditet Kortare sjukhusvistelse DO2 600 ml/min/m2 SvO2 > 60 % Correct. Flowtime (FTc) > 0,40 s

29 Audit of compliance & outcomes
PATIENT’S JOURNEY C L I N Preop Surgery - Anesthesia H D U Ward Home Audit of compliance & outcomes

30 Multimodal perioperativ rehabilitering
Preop information Minskad stress Smärt-lindring Fysisk träning Enteral nutrition Tillväxt- faktorer Accelererad postoperativ återhämtning

31 Optimal Kirurgisk Återhämtning
O K Å Optimal Kirurgisk Återhämtning Dr ringer pat om PAD ÅB doktor ev. inkl COLOFOL MDT konf SSK Mott Narkos-bedömn. Läkarbesök Vårdtid 28 dgr 1 vecka efter läkarbesök -3 -1 3 5 11 14 Kirurgiska kliniken

32 P o försörjning Gas- / faecesavgång SmärtVAS <4 med p o analgetika

33 Upplevelse av smärta Har magen kommit igång?

34