Ingvar Halldestam, Gudrun Lukas, Karl-Erik Johansson, Per Gullstrand

En presentation över ämnet: "Ingvar Halldestam, Gudrun Lukas, Karl-Erik Johansson, Per Gullstrand"— Presentationens avskrift:

1 Ingvar Halldestam, Gudrun Lukas, Karl-Erik Johansson, Per Gullstrand
Gastrektomi och ventrikelresektion Anders Winbladh, Kirurgiska Kliniken, US Linköping, Hej och tack för att jag får presentera denna registerstudie som utförts inom den nordiska multidisciplära forskningssamarbetet GI Oncology. Ni ser alla medarbetarna på bilden ovan. Ingvar Halldestam, Gudrun Lukas, Karl-Erik Johansson, Per Gullstrand GI Oncology

2 Preop utredning GI Oncology
Nivådiagnostik och staging essentiell för ”rätt”terapi. MDT! Gastroskopi CT Thorax/buk i ven och artär fas GI Oncology

3 Preop utredning GI Oncology 5 % viktförlust sista 3 månader pga:
Dysfagi Anorexi (cytokiner) Albumin < 35 g/l Sjukdomsrelaterad undernäring oberoende riskfaktor för: anastomosinsufficiens, sårruptur, Infektion GI Oncology

4 Preop förberedelse GI Oncology Dietist
>10 % sista 3 månaderna bör artificiell nutrition övervägas. Stent PEG Jejunumkateter TPN GI Oncology

5 X Preop förberedelse GI Oncology Dietist
>10 % sista 3 månaderna bör artificiell nutrition övervägas. (Stent) PEG Jejunumkateter TPN X GI Oncology

6 Perioperativ vård GI Oncology Preop nutrition (?) ERAS
extubation på operationssal, adekvat smärtlindring (oftast EDA), tidig mobilisering, tidig peroral näringsintag definierat schema dag för dag postoperativt. GI Oncology

7 Kontakt – ssk!! Preop förberedelse GI Oncology Alkohol Tobak Kurator
Smärtlindring Kontakt – ssk!! GI Oncology

8 Embryonala plan Stor RCT pågår Ingen ökad morbiditet. Bursektomin ffa motiverad för de med T3-T4a tumörer på ventrikelns baksida.

9 Embryonala plan

10

11 Lymfkörtlar D1 vs. D2 GI Oncology
Bonenkamp 1999 RCT jämför D1 dissektion med D2 (15 lgll). 80 sjukhus - 3 st D2 resektioner med 11 instruktörer. (Patologi!). Ingen överlevnadsvinst - dubblerad mortalitet och signifikant högre komplikationsfrekvens. Cuschieris brittisk RCT (32 kirurger) Lancet, (9007):p , Br J Cancer, (9-10): p Cochrane (2003) GI Oncology

12 Lymfkörtlar D1 vs. D2 GI Oncology
Tre kirurger utförde i Taiwan 221 gastrektomier utan mortalitet med en femårsöverlevnad på 53,6 % D1, respektive 59,5 % D2, p=0,041. 5 år senare sågs längre överlevnad om N2+ lgll (Bonnenkamp subgrupp) Deguili, Br J Surg, (5): p GI Oncology

13 D2 R.I.P.

14 Lymfkörtlar D2 vs. D2+ GI Oncology
I en stor japansk studie jämförande D2 med D2 plus paraaortal lymfkörtelutrymning ger den ytterligare körtelutrymningen ingen överlevnadsvinst. Sasako, N Engl J Med, (5): p D2 resektion utförs enligt Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver.3). GI Oncology

15 TNM - AJCC GI Oncology TNM 7: TNM 6: N1 = 1-2 pos lgll

16 N2 N1

17 12 14 13 N3

18 15 N4 16

19 Dissektion längs pancreasryggen

20

21 Mjälten och pancreas GI Oncology
Lymfkörtelmetastaser till mjälthilus ses i över 7-15 % vid T3-T4 tumörer i corpus/fundus. Vid överväxt på pancreassvans och/eller mjälte (=T4a) recesseras även dessa organ. Ej per rutin då mortaliteten ökar. Registret strävar efter att inkludera alla patienter i Sverige med gastroesofaeal cancer GI Oncology

22 Patologi GI Oncology Preparatburkar märkta på förhand (1-12).
Innan preparatet utförskaffas kan de olika lymfkörtellokalerna lätt identifieras och dissekeras GI Oncology

23 Resektion eller gastrektomi?
Ytlig cancer minst 2 cm marginal Infiltrativt växande cancer, minst 5 cm marginal Scirrös cancer = gastrektomi, likaså om tumöravståndet till kardia är mindre än 5 cm.

24 60 cm Gouzi 1989, n=169 Davies 1989, BJS. n=47 Bozetti 1999 n=668
HP eradikeras! B12-inj var 1-3:e månad 60 cm

25 Nutrition postop GI Oncology Undvik sond!
Ingen anastomos kontroll per rutin Ventrikelkirurgi: Flytande dag 2, fast föda dag 6. Hirao, World J Surg, (7): p Esofaguskirurgi: Nutritiv jejunostomi peroperativt Flytande dag 6 GI Oncology

26 Nutrition postop GI Oncology 10-15 % viktnedgång efter gastrektomi.
När tillförsel upphör går patienteran ned i vikt! Absolut indikation för NJS är BMI < 18,5 Fenton, Ann Thorac Surg, (2): Vid läckage underlättas postoperativ vård. GI Oncology

27 Tack! Frågor?

28 Kemoterapi – Fas III studier
x MAGIC; n=503, FFCD 9703; n=224 pre- och postoperativ ECF/CF-kurer 5-årsöverlevnaden ökar %, resekabel ≥ stadium 2 …Utan att randomiserade kontrollerad studier genomförts…. GI Oncology