Farmakoterapi vid ångest

En presentation över ämnet: "Farmakoterapi vid ångest"— Presentationens avskrift:

1 Farmakoterapi vid ångest
Rekommendationer efter workshop feb 2006 Baserad på SBU:s rapport Behandling av ångestsyndrom

2 Sammanfattning För samtliga ångestsyndrom finns behandlings- metoder med dokumenterad effekt Effekterna av såväl farmakologisk som psyko- terapeutisk behandling är måttliga, med undantag för specifika fobier, där psykoterapi har god effekt För farmakologisk behandling rekommenderas i första hand SSRI-läkemedel pga. mindre allvarliga biverkningar och lägre toxicitet vid överdosering jämfört med andra antidepressiva läkemedel

3 Sammanfattning, forts. Andrahandsmedel är främst SNRI-läkemedel, men även TCA pga. god effektdokumentation Hos äldre är biverkningarna ofta annorlunda och fordrar särskild hänsyn Bensodiazepiner bör undvikas, främst pga. risken för beroendeutveckling För ångestsyndromen finns också effektiva psykologiska behandlingsmetoder, oftast baserade på kognitiv beteendeterapi

4 Allmänna synpunkter Svår ångest uppkommer ibland vid psykosociala påfrestningar och livshändelser men förekommer också utan påvisbar anledning eller som ett resultat av somatisk sjukdom Med ångestsyndrom avses att flera symtom på ångest förekommer samtidigt på ett specifikt sätt och med en viss varaktighet Cirka var tredje kvinna och var femte man kommer någon gång i livet att drabbas av ett ångestsyndrom Ångest kan uttryckas på många olika sätt, inkl. med kroppsliga symtom. Symtomen kan variera med patientens ålder

5 Allmänna synpunkter, forts.
Läkaren bör göra upp en behandlingsplan i samråd med patienten och eventuellt med närstående Farmakologisk behandling vid ångest utgör alltid bara en del av det totala omhändertagandet Information om ångestens art, möjliga orsaker och förlopp är väsentligt Informationen måste vara tydlig, gärna både muntlig och skriftlig och behöver oftast upprepas vid återbesök

6 Diagnostik och epidemiologi
Ångestsyndromen definieras enligt ICD-10 eller DSM-IV Studier främst grundade på DSM-III-R Indelning i syndrom baseras på observationer att vissa tillstånd karakteriseras av en grupp av symtom – inte på kunskap om bakomliggande mekanismer Inga kända biomarkörer Symtom kan variera med åldern

7 Diagnostik och epidemiologi, forts.
Paniksyndrom Återkommande panikattacker Exempel på symtom: yrsel, andningssvårigheter, hjärtklappning, dödsskräck Symtom kommer plötsligt, når snabbt maximum och varar vanligen bara några minuter Patienten kan förväxla paniksyndrom med allvarlig kroppslig sjukdom  info viktig Risk för bl.a. förväntansångest och torgskräck

8 Diagnostik och epidemiologi, forts.
Social fobi Uttalad rädsla för att dra till sig uppmärksamhet och för att reagera på ett sätt som blir generande eller förödmjukande  överdriven uppmärksamhet på det egna beteendet och ett undvikandebeteende Exempel på symtom: rodnad, tremor, hjärtklappning, koncentrationssvårigheter Risk för depression och alkoholmissbruk Debuterar vanligen i tidiga tonåren

9 Diagnostik och epidemiologi, forts.
Specifik fobi Irrationell rädsla för en enda typ av situation eller ett föremål, t.ex. flygresor, höjder, instängda platser, injektioner, åsyn av olika djur eller blod Vanligaste ångestsyndromet i befolkningen Kan vara handikappande, men få söker vård

10 Diagnostik och epidemiologi, forts.
Tvångssyndrom (eng. OCD) Tvångstankar såsom tankar av farhågetyp (”tänk om jag kör över någon”) och tvångshandlingar (”jag måste räkna alla vita streck längs vägen”) Förhöjd ångest och undvikandebeteende Debuterar inte sällan före puberteten Samtidig depression, annan ångeststörning, autism, Aspergers och Tourettes syndrom vanligt Lätt att känna igen, men många döljer symtomen

11 Diagnostik och epidemiologi, forts.
Generaliserat ångestsyndrom (eng. GAD) Malande oro och ängslan med kroppsliga obehag t.ex. muskelspänning, svettningar, orolig mage, störd nattsömn Oron ofta utan fokus, men ibland farhågor för olyckor och sjukdom Ängslan oftast redan i barnåren Besvär ofta varaktiga eller livslånga, men symtomintensitet kan variera Samtidig dystymi, personlighetsstörning, missbruk och andra ångestsyndrom vanligt

12 Diagnostik och epidemiologi, forts.
Posttraumatiskt stressyndrom (eng. PTSD) Uppkomst efter extremt svåra livshotande eller starkt integritetskränkande upplevelser Hotet kan även ha varit riktat mot nära anhörig Plötsliga och intensiva minnesbilder, olika undvikandebeteenden, sömnrubbningar, mardrömmar, känslomässig avtrubbning, kronisk anspänning Samsjuklighet med depression mycket vanligt

13 Diagnostik och epidemiologi, forts.
Separationsångestsyndrom Stora svårigheter skiljas från närstående Debuterar ofta under tidiga skolåren Anpassningsstörning Ångest med funktionsinskränkningar utlöst av förändringar i livssituationen Mixed anxiety-depression Egna diagnoskriterier Depressions- och ångestsymtom som inte uppfyller diagnos-kriterierna för vare sig depression eller ångestsyndrom

14 Diagnostik och epidemiologi, forts.
Livstidsprevalens Paniksyndrom 5 % Specifika fobier 13 % Social fobi 12 % Tvångssyndrom 2 % Generaliserat ångestsyndrom 6 % Separationsångest 5 % Posttraumatiskt stressyndrom 7 % (USA) Prevalensen beror på studiemiljö

15 Könsskillnader Prepubertala barn – ingen skillnad
Efter puberteten – 2-3 ggr fler kvinnor Troligen både biologiska och sociala orsaker Symtom och förlopp kan skilja – måste tas hänsyn till vid utvärdering av behandl.effekt Evidensbaserade behandlingar effektiva för båda könen

16 Utredning & differentialdiagnostik
Många söker inte hjälp! Primärvård och somatiska specialister av stor betydelse för upptäckt, diagnos & behandling Remittering till psykiater vid behov Hormonell, kardiovaskulär och neurologisk sjukdom inkl. demens bör uteslutas Läkemedelsintag? Missbruk?

17 Vårdnivå Ca 70% av patienterna med ångestsyndrom handläggs inom primärvården Patienter m. komplicerade ångestsyndrom bör handläggas av eller i samarbete m. psykiater t.ex. paniksyndrom m. svår agorafobi, svåra tvångssyndrom, långdragna PTSD

18 Vårdnivå, forts. Specialkunskaper krävs ofta för rätt diagnostik och behandling av: Barn, ungdomar och äldre Patienter med missbruk Patienter med utvecklingsstörning

19 Självmordsrisk Ångest kan medföra ökad risk för självmord!
Särskilt hög risk vid panikattacker, samtidig depression eller missbruk Risken kan öka då behandling påbörjas, särskilt hos ungdomar & unga vuxna  tät kontakt viktig! Viktigt uppmärksamma förhöjd ångestnivå vid anamnes på tidigare självmordsförsök andra sjukdomar där självmordsrisken är förhöjd t.ex. bipolär sjukdom, schizofreni och ”borderline”

20 Terapiformer vid ångest
I primärvården vanligt med blandade ångest- och depressionstillstånd lättare tillstånd Viktig roll för primärvården avgöra om behandling är motiverad eller ej

21 Icke-farmakologisk behandling
Psykoterapi – Kognitiv beteendeterapi Stark evidens för effekt vid paniksyndrom, specifika fobier, social fobi, tvångssyndrom och PTSD Mindre stark evidens vid generaliserat ångestsyndrom Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Kombination av hypnosliknande situation och beteendeterapi Effekt vid PTSD. De rytmiska ögonrörelser som ingår i terapiformen saknar dock specifik terapeutisk effekt.

22 Farmakologisk behandling
Antidepressiva läkemedel (SSRI, SNRI, TCA) Effekt först efter 2-4 veckor Bensodiazepiner Snabbt insättande effekt Ej för långtidsbehandling – beroendeframkallande! Buspiron och pregabalin Olika grupper – olika verkningsmekanismer

23 Huvudsaklig verkningsmekanism/läkemedelsgrupp
Selektiv serotoninåterupptagshämning/SSRI Citalopram Escitalopram Fluoxetin Fluvoxamin Paroxetin Sertralin Serotonin- och noradrenalin- återupptagshämning/SNRI Venlafaxin Icke-selektiv monoaminåterupptagshämning/ Tri/tetracykliska antidepressiva (TCA) Klomipramin Förstärker den hämmande effekten av den GABA-erga transmission/Bensodiazepiner Alprazolam Lorazepam Diazepam Klonazepam Oxazepam Oklar verkningsmekanism/Azaspironderivat Buspiron Minskad frisättning av flera transmittorsubstanser inklusive glutamat, noradrenalin och substans P/ Antiepileptika Pregabalin

24 Behandling av paniksyndrom
SSRI Förstahandsval vid LM-behandling Klomipramin Andrahandsval, svårare biverkningar, mer toxiskt Kognitiv beteendeterapi Mer varaktig effekt Valet mellan psykoterapi och LM beror på tillgången till KBT och patientens inställning till LM-behandling LM-behandling kan bli flerårig – stegvis utsättning efter månader av besvärsfrihet

25 Behandling av social fobi
SSRI SNRI Kognitiv beteendeterapi Val av behandlingsform beror av patientens önskemål och tillgången på psykoteraputer Både LM och KBT har god och likartad effekt LM + KBT ger ej bättre effekt än vardera terapi för sig

26 Behandling av specifika fobier
Kognitiv beteendeterapi Exponering för den situation som utlöser ångestsymtomen är avgörande Vanligen mycket bra och bestående resultat Inga läkemedel har dokumenterad effekt

27 Behandling av tvångssyndrom
SSRI Klomipramin Beteendeterapi Starkt stöd för effekt av psykologisk behandling Farmakologisk behandling bör ej understiga ett år Gradvis utsättning under flera månader Majoriteten av patienter bör remitteras till psykiater

28 Behandling av generaliserat ångestsyndrom
SSRI SNRI Kognitiv beteendeterapi SSRI/SNRI effekt först efter 2-4 veckor  kombineras ibland inledningsvis med bensodiazepin Alprazolam, lorazepam, diazepam – dokumenterad effekt men rekommenderas ej för längre tids beh. (beroendeframkallande) Dokumentation av buspiron är svag  rekommenderas ej Pregabalin dokumenterad effekt, men andrahandsmedel pga. biverkningsbilden och bristande klinisk erfarenhet

29 Behandling av PTSD, posttraumatiskt stressyndrom
SSRI Kognitiv beteendeterapi / Exponering Starkt stöd för effekt av psykologisk behandling med exponering för den traumatiska händelsen Enbart KBT saknar stöd Profylaktiska insatser med KBT vid akut stresstillstånd kan minska uppkomst av PTSD. Debriefing saknar stöd

30 Behandling av separationsångestsyndrom
Kognitiv beteendeterapi Effekten kvarstår uppföljningar upp till två år SSRI har dokumenterad effekt – separationsångest är dock inte godkänd indikation Behandling av barn och ungdomar med SSRI innebär speciella problem

31 Behandling av situationsutlöst ångest
Antecipatorisk ångest (rampfeber) Låg dos oselektiv betablockerare någon timme i förväg Anxiolytika inför t.ex. begravningar bör undvikas (kan ge sedation, minnesluckor och sviktande prestationsförmåga)

32 Behandling av ångest i samband med somatisk sjukdom
Exempel Reaktion på somatisk sjukdom (t.ex. hjärtinfarkt) Del av somatisk sjukdomsbild (t.ex. tyreotoxikos, bronkialastma, hjärtsvikt, hjärnskadesyndrom) Grundsjukdomen behandlas i första hand I vissa fall kan ångesten behöva behandlas med t.ex. bensodiazepiner i det akuta skedet

33 Behandling av ångest i samband med annan psykisk sjukdom
Depression Vanligen enbart antidepressiva läkemedel Vid svår ångest eller uttalade sömnsvårigheter: ev. tillägg av bensodiazepin initialt Schizofreni och paranoid psykos Neuroleptika Bensodiazepin som tillägg i ångestpräglade faser

34 Behandling vid utvecklingsstörning
Stereotypier, självskadande eller utagerande beteende kan vara ångestuttryck Kan utlösas av förändringar i närmiljön, bristfällig omvårdnad, somatisk sjukdom, skada, demensutveckling, för höga krav Anpassning i närmiljön! Somatisk sjukdom ska uteslutas Om LM indicerat: SSRI i första hand (för patienter över 18 år) Låga doser Vid allvarlig sömnstörning – sederande läkemedel till natten

35 Behandling av äldre Ångest vanligt vid demens och andra psykiska sjd.
Symtom kan ha kroppslig prägel, t.ex. GI-symtom Behandlingsprincip samma som för yngre Farmakologiskt: SSRI förstahandsval Lägre doser inledningsvis Bensodiazepiner som tillägg i undantagsfall Sidoeffekter: kognitiv påverkan och ökad fallrisk Preparat m. kort halveringstid t.ex. oxazepam bör användas

36 Behandling under graviditet
Alltid risk-nyttabedömning av LM-beh. Icke-farmakologisk behandling ofta nödvändigt tillägg Ångest hos modern kan ha negativ effekt på fosterutvecklingen (prematuritet, låg födelsevikt)

37 Behandling under graviditet, forts.
Antidepressiva läkemedel De flesta antidepressiva har ej visats öka risken för allvarliga missbildningar hos barnet Undantag: paroxetin – satts i samband med liten ökad risk för hjärtmissbildningar Gäller ev. även klomipramin enligt vissa studier Bland SSRI är avsaknad av teratogenicitet bäst dokumenterad för fluoxetin Dokumentationen begränsad för nyare medel såsom venlafaxin och escitalopram

38 Behandling under graviditet, forts.
Antidepressiva läkemedel, forts. Låg födelsevikt i förhållande till gestationsålder vanligt fynd i teratogenicitetsstudier Sannolikt resultat av den underliggande sjukdomen (kända graviditetskomplikationer vid depression och ångest) Behandling under senare delen av graviditeten kan medföra kortvariga perinatala symptom – t.ex. andningssvårigheter, kramper, irritabilitet, sprittighet, hypoglykemi, somnolens, ät- och sömnproblem Några symtom ev. vanligare med SSRI än med tricyklika Symtomen oftast lindriga men ibland krävs sjukhusvård

39 Behandling under graviditet, forts.
Antidepressiva läkemedel, forts. Enligt nyligen publicerad fall-kontrollstudie: Ev. viss risk för kvarstående lungkomplikationer hos barn vars mödrar behandlats med SSRI under graviditeten Fyndet dock osäkert och ej bekräftat av andra studier Inga andra ogynnsamma långtidseffekter på barn upp till 7 års ålder har påvisats

40 Behandling under graviditet, forts.
Antidepressiva läkemedel, forts. Medicinering av gravida med SSRI/tricyklika: Klar indikation för farmakologisk behandling ska finnas Icke- medikamentell behandling ofta ett nödvändigt supplement Mest data föreligger för fluoxetin följt av citalopram Paroxetin bör om möjligt undvikas pga. risk för hjärtmissbildningar

41 Behandling under graviditet, forts.
Antidepressiva läkemedel, forts. Viktigt med adekvat dosering – ofta krävs ökad dos mot slut av graviditet pga. fysiologiska förändringar Monitorering av plasmanivån kan vara till hjälp Eventuell utsättning – successivt  minskar risken för utsättningssymtom Exponerade nyfödda bör observeras – perinatala symtom?

42 Behandling under graviditet, forts.
Benzodiazepiner Eventuell fosterskadande effekt omstridd Stor metaanalys tyder på något ökad risk för läpp- gomspalt, dock är absoluta risken < 1% Behandling under sista trimestern – kan ge symtom hos nyfödda barnet, t.ex. muskulär hypotoni, letargi, dålig temperaturreglering, dålig cirkulation Benzodiazepiner bör undvikas under graviditet dock är sporadisk användning av kortverkande preparat att föredra framför mer kontinuerlig användning

43 Behandling under amning
Överföring via bröstmjölk – oftast betydligt mindre än passage över placenta Negativa effekter kan dock ej uteslutas, gäller fr.a. prematura barn & spädbarn < 2 mån (långsammare nedbrytning av läkemedel)

44 Behandling under amning, forts.
Antidepressiva läkemedel SSRI: Låga plasmanivåer hos det ammade barnet Få studier av påverkan på barnet – sannolikheten för biverkningar är dock liten Positiva effekter av amning bedöms i allmänhet vara större än den ringa risken för barnet TCA: Inga kända risker – kunskap om långtidseffekter dock bristfällig

45 Behandling under amning, forts.
Benzodiazepiner Passerar över i modersmjölk Kontinuerlig användning eller om barnet exponerats även före födseln  barnet bör observeras: muskulär hypotoni, letargi, dålig sugförmåga?

46 Biverkningar Antidepressiva läkemedel
Olika antidepressiva – olika biverkningsprofiler Vid jämförelse av biverkningsfrekvenser Frekvens beror av hur länge medlet använts Frekvens säger inget om svårighetsgrad Särskilda risker kan finnas vid olika former av samsjuklighet (Kontraindikationer/varningar)

47 Biverkningar, forts. SSRI, SNRI Övergående: GI-biv, huvudvärk
Kan kvarstå under behandlingen: svettningar, tremor, sexuella störningar Hyponatremi  diffusa symtom som trötthet Ökad blödningsbenägenhet, akatisi, miktionsstörning

48 Biverkningar, forts. SSRI, SNRI forts.
Serotonergt syndrom – vid överdosering eller samtidig behandling med andra serotonergt aktiva läkemedel SSRI och SNRI är kramptröskelsänkande SSRI – viss ökad förekomst av självmords-beteende och aggressivitet hos unga vuxna Venlafaxin (SNRI): blodtrycksstegring, QT-förlängning, Torsade de Pointes

49 Biverkningar, forts. TCA
Antikolinerga biverkningar (muntorrhet, förstoppning, urinretention, ackommodationsstörning, kognitiva störningar) liksom sedering, viktuppgång och ortostatism relativt vanliga Viss risk för QT-förlängning och Torsade de Pointes, särskilt i samband med överdos Ökad blödningsbenägenhet, kramper och serotonergt syndrom rapporterat

50 Biverkningar, forts. Bensodiazepiner
Mest besvärande = toleransutveckling och beroende  begränsar användningen Sedation! – bör beaktas vid t.ex. bilkörning Koncentrationssvårigheter, yrsel, huvudvärk, ataxi, aggressivitet, minnesluckor, mardrömmar Äldre – risk för kognitiv funktionsnedsättning, nedsatt muskeltonus med risk för fall Abrupt utsättning  abstinenssymtom, bl.a. ökad ångest och sömnsvårigheter

51 Biverkningar, forts. Pregabalin
Många vanliga biverkningar – huvudsakligen av neuropsykiatrisk natur, bl.a.: euforiskt stämningsläge, konfusion, irritabilitet, minskad libido, erektil dysfunktion, yrsel, somnolens, ataxi, koordinationssvårigheter, tremor, dysartri, minnesstörning, nedsatt uppmärksamhet, parestesi, dimsyn, diplopi, vertigo, kräkning, muntorrhet, förstoppning, flatulens, gångrubbning, berusningskänsla, trötthet, ödem samt aptitökning med viktuppgång

52 Kontraindikationer och varningar
Typ av antidepressiva Somatiska kontraindikationer förutom överkänslighet Försiktighet exempelvis vid följande somatiska tillstånd Icke-selektiva monoaminåterupptags-hämmare (TCA) Akut hjärtinfarkt Kongenitalt långt QT-syndrom Kardiella överledningsrubbningar, okontrollerad epilepsi, sänkt kramp-tröskel, urinretention, prostata-hypertrofi, ökad blödningsbenägenhet spontant eller pga. läkemedel Selektiva serotonin- återupptagshämmare (SSRI) - Ökad blödningsbenägenhet spontant eller pga. läkemedel, okontrollerad epilepsi Komb. noradrenalin- och serotonin-återupptagshämmare (SNRI) Akut hjärtinfarkt, akut cerebro-vaskulär sjukdom, okontrollerad hypertoni Ischemisk hjärtsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, okontrollerad epilepsi, hypertoni

53 Farmakokinetik Antidepressiva LM = lipofila substanser  eliminering via levermetabolism katalyseras av enzymer i cytokrom P450-systemet, särskilt CYP2D6 och CYP2C19 stora interindividuella variationer i eliminationshastighet  individuell dosering!

54 Farmakokinetik, forts. Genetiska variationer i läkemedelsmetabolism
Kaukasier 7 % saknar funktionellt CYP2D6 4 % saknar funktionellt CYP2C19  Risk för toxicitet redan vid låga doser Några få procent har multipel genuppsättning  extra hög CYP2D6-aktivitet  Risk för alltför låg LM-konc.

55 Farmakokinetik, forts. Vilken genotyp har patienten? – ultrasnabb, snabb eller långsam metaboliserare? Genotypning + koncentrationsbestämn.  hjälp vid utredning – Dosjustering? Terapibyte?

56 Interaktioner Interaktioner främst genom hämning av eller tävlan om CYP2D6 Ett flertal antidepressiva och antipsykotika metaboliseras av CYP2D6  kan påverka varandras metabolism Fluoxetin och paroxetin – starka hämmare av CYP2D6  ökar plasmakonc. av andra LM vars metabolism katalyseras av CYP2D6 Antidepressivt LM som metaboliseras av CYP2D6 + stark hämmare av CYP2D6 (Ex. terbinafin, kinidin)  konc. antidepressivt ↑

57 Interaktioner, forts. Interaktioner pga. hämning av andra enzym
Enzymet CYP2C19 hämmas av omeprazol och moklobemid  antidepressiv-konc. ↑ Antidepressiv-konc. kan även öka genom hämning av CYP3A4  interaktion med vissa HIV-läkemedel, makrolid-antibiotika, azolantimykotika, verapamil och grapefruktjuice

58 Interaktioner, forts. Äldre patienter och patienter med nedsatt organfunktion Leverfunktionsnedsättning  LM-konc. ↑ Äldre: Minskad metabolism LM-konc. ↑ Dosjustering kan vara nödvändig Njurinsufficiens  vissa metaboliter ↑ Spelar dock liten roll i praktiken

59 Interaktioner, forts. För SSRI/SNRI saknas säkra samband mellan konc., effekt och biv. Ev. plasmakoncentrationsbestämning vid: terapiresistens eller svårtolkade biverkningar  följs given ordination? graviditet och amning njur- och leversjukdom misstanke om interaktioner

60 Utsättningsproblem Långtidsbehandling med SSRI/SNRI och TCA, särskilt i hög dos – utsättningssymtom om behandlingen avbryts tvärt eller dosen sänks kraftigt Risken tycks vara mindre med vissa substanser, t.ex. fluoxetin (pga. lång t½ )

61 Utsättningsproblem, forts.
Även vid glömd medicinering! Oplanerade avbrott är vanligt  återkommande utsättningssymtom kan lätt misstolkas som ångestsymtom eller bristfällig effekt Ungdomar har ofta mycket uttalade utsättningsproblem och ofta dålig compliance

62 Utsättningsproblem, forts.
Risken för utsättningssymtom motiverar långsam uttrappning av antidepressiva medel Flera veckors utfasning – anpassat till hur patienten reagerar Kan ta lång tid innan det allra sista kan sättas ut Långvariga och svåra symtom endast hos ett fåtal patienter

63 Utsättningsproblem, forts.
Symtomen kan likna de som först motiverade behandlingen, men är ofta annorlunda: yrsel huvudvärk krypningar i kroppen ”elektriska stötar” allmän sjukdomskänsla Ska ej förväxlas med återkomst av sjukdom

64 Utsättningsproblem, forts.
Utsättning av pregabalin (kort-/långtidsbeh) Följande symtom har förekommit: insomnia, huvudvärk, illamående, diarré, influensaliknande symtom, ängslan, depression, smärta, svettning och yrsel Patienten bör informeras om utsättningssymtom vid behandlingens början Incidens och svårighetsgrad i relation till behandlingstidens längd eller dos – Data saknas

65 Beroendeproblem Beroende karakteriseras bl.a. av: Toleransökning
Kontrollförlust Abstinens Tvingande begär att inta substansen

66 Beroendeproblem, forts.
Antidepressiva Monoaminerga läkemedel ger ej upphov till beroende! Utsättningssymtom ska ej förväxlas med tecken på beroende

67 Beroendeproblem, forts.
Bensodiazepiner Risk för missbruk och beroende! Toleransutveckling  Missbruksdoser = flera hundra mg/dag Beroende - fr.a. vid långtidsbehandling el. höga doser till patienter med alkohol- eller narkotikamissbruk, personlighetsstörning eller annan allvarlig psykisk störning i anamnesen

68 Beroendeproblem, forts.
Bensodiazepiner, forts. Endast efter noggrant övervägande av indikationen och för kortast möjliga tid! T.ex. till patient i akut situation m. hög ångestnivå Liten förpackning! Behandlande läkare bör ta ansvar för att medicineringen avslutas! Fortsatt behandling bör prövas noggrant

69 Beroendeproblem, forts.
Bensodiazepiner, forts. Attraktiva LM för missbrukare - nyttjas ofta tillsammans med alkohol eller narkotika Förskrivning till patienter med missbruksproblem - i samråd med specialist

70 Beroendeproblem, forts.
Pregabalin Strukturell analog till transmittorsubstansen gamma-aminosmörsyra (GABA) Frågan om beroendeutveckling bevakas

71 Behandling vid beroende av bensodiazepiner
Individuellt anpassad nedtrappning Långsam dosreduktion I första hand öppenvård Misslyckande  remittering till psykiatrisk klinik/beroendeenhet

72 Behandling vid beroende av bensodiazepiner, forts.
Abstinens eller grundsjukdom? Abstinenssymtom: muskelkramper perceptionsstörningar (överkänslighet för ljud och ljus, parestesier m.m.) vegetativa symtom (darrning, svettning, illamående, aptitlöshet) Symtom med samma intensitet månader efter utsättning  förnyad diagnostik + ev. behandling

73 Säkerhetsaspekter på behandling av barn & ungdomar m. antidepressiva
Endast sertralin och fluvoxamin är godkända för behandling av barn och ungdomar med tvångssyndrom Extrapolering av säkerhetsdata från vuxna – endast i begränsad omfattning Kunskapen som finns bygger huvudsakligen på korttidsstudier av fluvoxamin och sertralin vid tvångssyndrom

74 Säkerhetsaspekter på behandling av barn & ungdomar m
Säkerhetsaspekter på behandling av barn & ungdomar m. antidepressiva, forts. Ev. behandling bör ske inom verksamhet som har kunskap om psykofarmakologisk behandling av barn och ungdomar Djurstudier, liksom fallrapporter, tyder på att SSRI kan hämma längdtillväxt, skelettuppbyggnad och sexuell utveckling  tillväxt och pubertetsutveckling (längd, vikt, pubertetsstadium) bör registreras före och under behandling Ökad förekomst av självmordsbeteende och självdestruktivt beteende hos ungdomar Incidens < 5 % i kliniska prövningar Icke signifikant riskökning 1-2 % jmf med placebo Inga fullbordade suicid har rapporterats i de placebokontrollerade studierna

75 Säkerhetsaspekter på behandling av barn & ungdomar m
Säkerhetsaspekter på behandling av barn & ungdomar m. antidepressiva, forts. Övergående huvudvärk och GI-biv dominerar (SSRI & SNRI-beh) Biverkningar som kan kvarstå under behandlingen är bl.a. svettningar och sexuella störningar Läkemedelsbehandling – endast efter noggrant övervägande! Närstående vuxna bör informeras om effekter och biverkningar som noterats i kliniska studier Läkaruppföljning!