SIR’s kurs om intensivvårdsregistrering

SIR’s kurs om intensivvårdsregistrering
Sigtuna 13 – 14 mars 2008 Välkommen!

Praktiskt... Check in vid lunch senast...
Material på löpande Allergier Hålla tider... Middag kl 20.00 mingel,relax och bad Kursutvärdering Check ut fredag senast kl 10 Fråga! SIR SIR 2008 2 2

SIR Medlemmar 2008 SIR 3

Medlemmar 2008 - I 46 st Sollefteå sjukhus Östersunds sjukhus
Umeå NUS IVA Sundsvalls sjukhus Eskilstuna Mälarsjukhuset Nyköpings lasarett Karlstad Centralsjukhuset Arvika lasarett Torsby sjukhus Örebro Universitetssjukhuset IVA Västerås Centrallasarett Falu lasarett Gävle länssjukhus Lindesberg lasarett Stockholm Karolinska Huddinge IVA Stockholm Karolinska Solna CIVA Stockholm Karolinska Solna TIVA Stockholm Karolinska Solna NIVA Stockholm Södersjukhuset Stockholm Danderyds sjukhus Stockholm St Görans sjukhus Södertälje sjukhus Göteborg SU-Sahlgrenska CIVA Göteborg SU-Sahlgrenska TIVA Göteborg SU-Sahlgrenska NIVA Göteborg SU-Östra Göteborg SU-Mölndal Uddevalla NU-sjukvården Trollhättan NÄL NU-sjukvården Borås lasarett Skövde Kärnsjukhuset Lidköpings sjukhus Linköping Universitetssjukhuset IVA Linköping Universitetssjukhuset TIVA Norrköping Vrinnevisjukhuset Jönköping Länssjukhuset Ryhov Eksjö Höglandssjukhuset Värnamo sjukhus Västerviks sjukhus Oskarshamns sjukhus Lund Universitetssjukhuset IVA Malmö Allmänna Universitetssjukhuset IVA Helsingborgs lasarett Kristianstad Centralsjukhuset Ystad lasarett Halmstad Länssjukhus SIR SIR 2008 4 4

Medlemmar 2008 - II 25 st Gott folk det blir 71 st!
Luleå/Boden Sunderby sjukhus Uppsala Akademiska sjukhus CIVA Örebro Universitetssjukhus TIVA Lund Barn & Ungdomssjukhuset BUS Stockholm Astrid Lindgrens barnsjukhus Göteborg Drottning Silvias barnsjukhus Göteborg SU-Östra INFIVA Malmö allmänna universitetssjukhuset INFIVA Kungälvs sjukhus Växjö Centrallasarett Ljungby lasarett Karlskrona Blekingesjukhuset IVA Visby lasarett Örnsköldsviks sjukhus Skellefteå sjukhus Gällivare lasarett Hudiksvalls sjukhus Karlskoga sjukhus Norrtälje sjukhus Varbergs sjukhus Linköping Universitetssjukhuset NIVA Kalmar Länssjukhuset Lund Universitetssjukhuset TIVA Stockholm Ersta sjukhus Stockholm Södersjukhuset MIVA Gott folk det blir 71 st! SIR SIR 2008 5 5

Ej medlemmar 2006. 17 st REGIONVIS: Norra regionen 6 st
Umeå NUS TIVA Umeå NUS NIVA Lycksele lasarett Kiruna lasarett Kalix lasarett Piteå Älvdalens sjukhus Mora sjukhus Uppsala Akademiska sjukhus TIVA Uppsala Akademiska sjukhus NIVA Uppsala Akademiska sjukhus BRIVA Enköpings lasarett Alingsås lasarett Linköping Universitetssjukhuset BRIVA Karlskrona Blekingesjukhuset TIVA Karlshamn Blekingsejukhuset Lund Universitetssjukhuset NIVA Stockholm, Karolinska Solna BRIVA REGIONVIS: Norra regionen 6 st Uppsala – Örebro 5 st Stockholm 1 st Sydöstra 1 st Västra 1 st Södra 3 st SIR SIR 2008 6 6

Sten Walther Thomas Nolin
SIR 2007 En återblick Sten Walther Thomas Nolin Tor 15/3 10:10 – 10:30

Sten Walther & Thomas Nolin SIR
SIR 2007 – En återblick Sten Walther & Thomas Nolin SIR

Vad vill vi lyfta fram? Antalet medlemmar ökar
Reaktioner på årsrapporten 2006? SIRXML5.0 SIR’s öppna redovisning på webb portalen IT problem/utveckling på hemmaplan Samarbetet med Donationsrådet IVA-Strama Hembesök SIR

Täckningsgraden 2007 SIR

Utvecklingen – Vi blir fler
SIR

Utvecklingen – fler kan skicka data
SIR

Utvecklingen – vi blir jämnare…
SIR

Utvecklingen - vi är BRA!
SMR SIR

Reaktioner på årsrapporten
Mindre polariserade än föregående år. Mer mogen diskussion i massmedia. Central pressrelease & medlemsstöd i mediefrågor. Intern reaktion på mortaliteten vid hjärtstopp. SIR

Nyckel & Viktiga diagn. 2006 Hjärtstopp (I46.9) N 6.315
300 A41.9 Sepsis N 280 J80.9 ARDS 260 I46.9 Hjärtstopp 240 K85.9 Pankreatit K92.2 G-I blödning 220 J44.9 KOL 200 T07.9 Multipla skador 180 I71.0 Ao-dissektion 160 I71.8 Ao-aneurysm, brustet Kumulativt Riskjusterat Resultat 140 I71.9 Ao-aneurysm, ej brustet 120 100 80 60 40 20 Hjärtstopp (I46.9) -20 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 1300 1400 1500 1600 Konsekutivt Antal Vårdtillfällen Innehåll SIR

Värnamo & Oskarshamn SIR

SIRXML5.0 Varför detta? Nästa generations inrapporteringsstandard har gått från idé till praktisk verklighet Ur användarens synvinkel Ökad flexibilitet Ökad kvalitet Ur SIR’s synvinkel 2008 ett ”mellanår” SIR

SIR’s utdataportal SIR

SIR’s utdataportal Fortsatt utvecklingsarbete Kvalitetssäkring av data
Fler rapporter Invasiv Ventilator Behandling, IVB Konsekutiva vårdtillfällen per enhet Kontinuerlig renal ersättningsbehandling, CRRT SIR

Exempel! IVB, Region Skåne 2007 Närmare analyser?! SIR

IVB, Region Skåne 2007 Exempel! Hur stor är spridningen i Sverige?
Hur stämmer dessa siffror med övriga Europa? SIR

IT problem/utveckling på hemmaplan
Många aktörer! Leverantörer av olika system - Elektronisk journal - Läkemedelshantering Leverantörer av olika system - Patientadministrativa system - PDMS SIRXML5.0 Termer & Begrepp Nationella IT-strategin för Vård och Omsorg SIR

Samarbetet med Donationsrådet
Donationsrådets ambitioner sammanfaller med SIR’s vad gäller Avlidna på IVA uppföljningen Gäller Alla avlidna på IVA Ej en temporär undersökning En av SIR’s kvalitetsindikatorer Nya, förbättrade riktlinjer Nya, förbättrade rapporter SIR

IVA-Strama Personnummer baserad mikrobiologi
Personnummer baserad mikrobiologi Snabb återkoppling med aggregerade rapporter Förutsättning för att hålla koll på buggarna! Komplicerat på ett svårbegripligt sätt STÄLL KRAV PÅ HEMMAPLAN !! SIR

Hembesök Neuro-IVA, Linköping mars -07.
Astrid Lindgrens Barnsjukhus maj -07. Västerås maj -07. Kalmar dec -07. SIR

SIR’s nya registreringsstandard
Göran Karlström Carl-Johan Wickerts Greger Fransson Tor 15/3 10:30 – 12:00

Varför är det dags att uppgradera? Hur gör vi XML 5.0 aptitlig?
5 års väg till Öppen Redovisning Varför är det dags att uppgradera? Hur gör vi XML 5.0 aptitlig? Carl-Johan Wickerts, Greger Fransson, Göran Karlström SIR Svenska Intensivvårdsregistret, Greger Fransson 28

Svenska Intensivvårdsregistret, Sigtunakursen
5 års väg till Öppen Redovisning SIR’s modell Rekommendationer & Anvisningar Hög teknisk nivå Tekniken kan dock aldrig förädla dåliga rådata Höga krav på Användare, Leverantörer SIR Lokalt registreringsprogram Webblanketter XML-rapport Valideringsprogram lokalt Kryptering / E-post / E-post-kvitto Mortalitet IN-Data UT-Data Web-Data UTDATAPORTALEN SIR Svenska Intensivvårdsregistret, Sigtunakursen 29 Svenska Intensivvårdsregistret, Greger Fransson 29

5 års väg till Öppen Redovisning Hur uppnår vi kvalitet? Personalens kunskap och attityd Lokalt IT-stöd Från inget stöd till kom-i-håg-listor och komplex validering Lokalt valideringsprogram tillhandahållet av SIR Internkontroll Vem tar ansvar? SIR Svenska Intensivvårdsregistret, Sigtunakursen 30 Svenska Intensivvårdsregistret, Greger Fransson 30

5 års väg till Öppen Redovisning Visst blir vi bättre SIR Svenska Intensivvårdsregistret, Sigtunakursen 31 Svenska Intensivvårdsregistret, Greger Fransson 31

Målrelaterat förhållningssätt
CIS i RS Målrelaterat förhållningssätt Uppföljning ”MIG” Kriterier för IN / UT-skrivning enligt SFAI Akutmott Op Till IVA Från IVA Fortsatt intensivvård Symtomatiska åtgärder Diagnostik Övervakning Resurser Medel Rutiner Utvärdering Uppföljning Målrelaterade åtgärder SIR Svenska Intensivvårdsregistret, Sigtunakursen 32 Thomas Nolin 32

Flöde Vårdprocess Intensivvård
CIS i RS Flöde Vårdprocess Intensivvård Journal / Lab. / Bakt Lab. Röntgen / Klin. Fys. Operationsplanering Blodcentralen Patadm system Vårdbegäran Q-indik Uppföljning Vårdbegäran/MIG Livskvalitet efter IVA Vikt/Längd Avstå/Avbryta behandling Vårdtillfälle Start Intagningsorsak Pågående Avslut SOFA Komplikationer Minimlalt Dataset PIM 2 TIVA IVA-diagnos Vårdresultat VTS NEMS Avliden på IVA SAPS 2 BIVA Diagnossättning VTS Rådata SAPS 3 Åtgärder Vtf IVA VTL APACHE II Njurersättning Ventilatorbehandling SIR Svenska Intensivvårdsregistret, Sigtunakursen 33 Thomas Nolin 33

Valideringsprogrammet
5 års väg till Öppen Redovisning Valideringsprogrammet Registrerar alltid Fel om det saknas Registrerar sporadiskt Ej fel, men ”opålitligt” Registrerar ej Fel om det finns SIR Svenska Intensivvårdsregistret, Sigtunakursen 34 Svenska Intensivvårdsregistret, Greger Fransson 34

Valideringsprogrammet
5 års väg till Öppen Redovisning Valideringsprogrammet Klarar historiska variationer i ambitionsnivå Kräver att ansvarig på IVA går igenom och sätter normen Instruktion kommer! SIR Svenska Intensivvårdsregistret, Sigtunakursen 35 Svenska Intensivvårdsregistret, Greger Fransson 35

5 års väg till Öppen Redovisning Känd svaghet Inställningar för IVA-TIVA-BIVA blir samma. Kan inte ställa olika för avd som kan ha IVA-TIVA t ex. Ordnas till senare version SIR Svenska Intensivvårdsregistret, Sigtunakursen 36 Svenska Intensivvårdsregistret, Greger Fransson 36

5 års väg till Öppen Redovisning Utdata SIRXML 5.0 Till en början i ”vanliga portalen” Senare utökad version när äldre data inte är lika intressanta för jämförelse Arbetet påbörjat och prioritering av utdatadelar inledd SIR Svenska Intensivvårdsregistret, Sigtunakursen 37 Svenska Intensivvårdsregistret, Greger Fransson 37

Resursförbrukning Ett starkt motiv till övergång till SIR XML 5 var att bättre komma mäta intensivvården totala resursförbrukning på ett så heltäckande sätt som möjligt. SIR 38

Rådata Så liten bearbetning som möjligt – högsta möjliga kvalitet på indata. Alla indata bearbetas på exakt samma sätt. Möjliggör omräkning på annat sätt. SIR 39

Åtgärdsregistrering Ett huvuddokument och två kompletteran-de riktlinjer för ventilatorbehandling och njurersättningsterapi. Gemensam riktlinje för allmän-, thorax- och barnintensivvård. SIR 40

Åtgärdsregistrering Flertal åtgärder skall registreras med en start- och en sluttid: Detta för att vi skall kunna ange t ex: antal VAP/1000 ventilatortimmar antal CVK-relaterade infektioner/1000 CVK dygn. SIR 41

CVK All tid med CVK skall registreras.
Detta innebär att även CVK lagd före intensivvårdtillfället skall registreras. När en patient har mer än en CVK skall det finnas flera parallella åtgärdsregist-reringar med CVK. SIR 42

KVÅ-koder Krav på att åtgärder skall klassificeras enligt KVÅ.
Oannonserad ändring av KVÅ-koder till 2008. Varje åtgärd har både en KVÅ- och en sk Flaatten-kod vilket möjliggör historisk jämförelse. SIR 43

Respiratortid Nödvändig som nämnare till Q-indikatorn VAP.
Relationen respiratortid/ total IVA-tid intressant ur många synvinklar. UNDANTAG är CPAP som registreras om åtgärden förekommit under dygnet, dvs max en registrering per dygn SIR 44

Före och efter IVA Vårdbegäran/MIG Livskvalitet efter intensivvård
Inrapportering via webbformulär, i drift från 1 maj 2008. Senare även möjlighet via XML-fil från lokal IT-lösning. SIR 45

5 års väg till Öppen Redovisning Vart är Sverige på väg? Öppna jämförelser dvs insyn i sjukvårdens resultat TIS – Karta hur datasystem skall byggas NI – Processorienterad karta för sjukvård SNOMED CT – Nytt begreppssystem för sjukvård SIR Svenska Intensivvårdsregistret, Sigtunakursen 46 Svenska Intensivvårdsregistret, Greger Fransson 46

5 års väg till Öppen Redovisning Öppna jämförelser Öppen redovisning i kvalitetsregister Beslutades i SIR fr o m 2005 SKL:s sammanställning av kvalitetsindikatorer från vårdregister och kvalitetsregister Presentation av kvalitetsindikatorer med målvärden - kvalitetsindex SIR Svenska Intensivvårdsregistret, Sigtunakursen 47 Svenska Intensivvårdsregistret, Greger Fransson 47

5 års väg till Öppen Redovisning Standardisering av patientjournalen - TIS export/import export/import Internationell norm för journalmallar finns SIR Svenska Intensivvårdsregistret, Sigtunakursen 48 Svenska Intensivvårdsregistret, Greger Fransson 48

5 års väg till Öppen Redovisning SNOMED CT Sverige är ”delägare”. Kontor i Danmark begrepp Översätts till svenska okt SIR Svenska Intensivvårdsregistret, Sigtunakursen 49 Svenska Intensivvårdsregistret, Greger Fransson 49

5 års väg till Öppen Redovisning SIR Svenska Intensivvårdsregistret, Sigtunakursen 50 Svenska Intensivvårdsregistret, Greger Fransson 50

InfoVU 2005 - kvalitetsregister som en del i helheten
Vård/ Omsorgs system Nationella register Projekt Tillräcklig strukturerad v/o-dokumentation ”Data ska kunna fångas som en del i det dagliga arbetet i befintliga system” Projekt Nationella datalager ”Data ska kunna överföras på ett enhetligt sätt till/från system för verksamhets-uppföljning” BoT Mallar Vård/ Omsorgs system Projekt Nationella stödregister ”Data ska kunna verifieras gentemot nationella/lokala basdata så att hög informationskvalité kan erhållas” Kod- verk BR HSA Nationella stödregister … Infrastruktur för teknik och säkerhet - Sjunet, SITHS, HSA Nationell informationsstruktur: - begrepp och termer - informationsmodeller - datatyper SIR Svenska Intensivvårdsregistret, Sigtunakursen 53

Lunch 12:00 – 13:00

Uppföljning av avlidna på IVA
Thomas Nolin Tor 15/3 13:00 – 13:50

Uppföljning Avlidna på IVA
PasIva Region Skåne Utdrag ur kommande årsrapport! Uppföljning Avlidna på IVA Thomas Nolin Förvaltare, PasIva Region Skåne

Deltagande enheter Helsingborg, IVA Kristianstad, IVA Lund, IVA
Malmö, IVA Ystad, IVA Ej med i PasIva i Region Skåne NIVA, Lund TIVA, Lund BIVA, Lund & Malmö Inf2 är med i PasIva, men har ej data med i avlidna på IVA SIR

Aktuell utveckling SONO - Donationsrådet Avlidna på IVA protokollet
Statistik Och Nyckeltal för Organdonation Hur många möjliga organdonatorer finns det per år i Sverige? / år? Vad visade kartläggningen okt - dec 2007? Avlidna på IVA protokollet SIR’s riktlinje för uppföljning av avlidna på IVA – Ändringar! Rapportbilder - Följa donationsprocessen! SFAI’s uppdragsgrupp Organdonation ”Slutdokument” SIR

Potential Donor Audit, PDA
Barber K et al. Potential for organ donation in the United Kingdom: audit of intensive care records. BMJ 2006;332; Potential Donor Audit, PDA SIR

Potential Donor Audit, PDA
Potential Donor Audit, PDA Barber K et al. Potential for organ donation in the United Kingdom: audit of intensive care records. BMJ 2006;332; SIR

Avlidna på IVA 2006 ? Innehåll SIR

Avlidna på IVA 2006 Innehåll SIR

Antal avlidna intensivvårdspatienter
PasIva, Region Skåne 2007 Antal avlidna intensivvårdspatienter Antal intensivvårdstillfällen 3 235 Antal patienter med flera vårdtillfällen 226 Antal patienter 2 954 Levande IVA 2 627 Avlidna IVA 327 SIR

Svår, nytillkommen hjärnskada
PasIva, Region Skåne 2007 Svår, nytillkommen hjärnskada Avlidna IVA 327 Förelåg tecken på svår, nytillkommen hjärnskada före döden? Ja 77 Nej 250 SIR

Tecken och orsaker PasIva, Region Skåne 2007 Tecken Ja 77 Orsaker
Ljusstela pupiller 41 Intrakraniell blödning / infarkt 28 Ingen host-/sväljreflex 29 Skalltrauma 16 Ingen egenandning 26 Anoxi 38 RLS 8 59 Annat 4 Annat 21 OBS - Flera val möjliga för tecken och orsaker SIR

Svår nytillkommen hjärnskada och IVB
PasIva, Region Skåne 2007 Svår nytillkommen hjärnskada och IVB Tecken förelåg på svår, nytillkommen hjärnskada före döden 77 Förekom Invasiv Ventilator Behandling sista 24 tim? Ja 72 Nej 5 Dödsfallet konstaterat genom Direkta kriterier 15 Indirekta kriterier (hjärtstopp) 57 SIR

Dödsfallet konstaterat enl. indirekta kriterier
PasIva, Region Skåne 2007 Dödsfallet konstaterat enl. indirekta kriterier Varför gjordes inte diagnostik enligt direkta kriterier? 57 Avbruten behandling 36 1. Tecken på svår nytillkommen hjärnskada och 2. Invasiv Ventilator Behandling, IVB Avstår från behandling 11 Medicinskt olämplig som donator 11 Ej återställd hjärtverksamhet 8 Donator ej uppmärksammad Avlidne negativ till donation 3 Ej tillgång till radiologisk diagnostik Ej tillgång till kompetens för klinisk diagnostik Total hjärninfarkt misstänktes ej 23 SIR

Direkta kriterier - Diagnostik
PasIva, Region Skåne 2007 Direkta kriterier - Diagnostik Dödsfallet konstaterat genom direkta kriterier 15 Togs kontakt med transplantationskoordinator? Klinisk neurologisk undersökning och fyrkärlsangiografi 2 Fyrkärlsangiografi enbart 1 Klinisk neurologisk undersökning enbart 12 SIR

Möjlig organdonator PasIva, Region Skåne 2007
Togs kontakt med transplantationskoordinator? Ja 14 Nej 1 Förelåg medicinska kontraindikationer mot organdonation? Nej (Möjlig organdonator) 12 Ja (Ej möjlig organdonator) 2 SIR

Möjlig donator – känd inställning
PasIva, Region Skåne 2007 Möjlig donator – känd inställning Möjlig = Potentiell organdonator 12 Avlidnes inställning känd 8 Muntligt 8 Neg: 1 Skriftligt DonReg 1 Pos: 7 Genomfördes organdonation? SIR

Möjlig donator – okänd inställning
PasIva, Region Skåne 2007 Möjlig donator – okänd inställning Möjlig = Potentiell organdonator 12 Avlidnes inställning okänd 4 Närstående utnyttjade sin vetorätt 2 Närstående saknades Närstående fanns, men kunde inte informeras Förmodat samtycke gällde 2 Genomfördes organdonation? SIR

Genomförda organdonationer
PasIva, Region Skåne 2007 Genomförda organdonationer Genomfördes organdonation? Känd positiv 7 Förmodat samtycke 2 Organdonation 7 Organdonation 1 Summa 8 SIR

DAL / DAS granskning PasIva, Region Skåne 2007
Uppgifterna granskade av DAL / DAS? Ja 307 Nej 20 (6 %) SIR

Förändringar i protokollet
Avlidna på IVA Förändringar i protokollet

Kompletterande data För enheter som skickar in Avliden på IVA-rapport men inte övriga data Primär IVA-diagnos (ICD10) OBS - Ej hela ICD10 listan! SIR

Fråga 1 Inga ändringsförslag SIR

Fråga 2 Finns anledning att dela upp
1. Intrakraniell blödning eller infarkt till 1. Intrakraniell blödning 2. intrakraniell infarkt Motivering Aktivare behandling på IVA av stroke i framtiden? Då av intresse att kunna särskilja blödning från infarkt? SIR

Fråga 3 Förekom kontrollerad/understödd ventilation (Invasiv eller Non-Invasiv) sista dygnet? Ändras till Förekom kontrollerad ventilation (Invasiv eller Non-Invasiv) sista dygnet? Motivering: Understödd ventilation förutsätter egenandning SIR

Fråga 4 1. Indirekta kriterier (hjärtstopp) - 3 st förlopp/flöden har preciserats: a: Om ”Nej” på fråga 1  fråga 10. b: Om ”Ja” på fråga 1 och ”Nej” på fråga 3  fråga 5 och 10. c: Om ”Ja” på fråga 1 och ”Ja” på fråga 3  fråga 5, 6 och 10. SIR

Fråga 4 2. Direkta kriterier (ej möjligt val om ”Nej” på fråga 3)  Definiera: Klinisk neurologisk undersökning ”och/eller” ändras till ”flerval” Fyrkärlsangiografi Motivering: Det förekommer att man har informationen ”Fyrkärlsangiografi” innan klinisk diagnostik gjordes av olika godkända anledningar SIR

Fråga 5 En begränsning har lagts på punkt 9:
Total hjärninfarkt misstänktes ej (ej valbar om ”Nej” på fråga 3) SIR

Fråga 7 Ordet ”medicinska” har tagits bort i frågan, för att ge utrymme för precisering i medicinska eller rättsmedicinska skäl under två tillagda delfrågor: 7) Förelåg kontraindikationer mot organdonation? 1. Nej (Möjlig donator)  fråga 8 eller 2. Ja (Ej möjlig donator) Medicinska skäl  fråga 9 Rättsmedicinska skäl  fråga 9 SIR

Fråga 8 Två alternativ lagts till under 8 b: Närstående oense
Avlidne har ej kunnat identifieras (kopplas till uppgiften ”Okänd” under rubriken ”Avlidnes personnummer inklusive sekel”). SIR

Fråga 9 För att belysa då uttagsoperation har planerats men ej genomförts har frågan ändrats: 9) Beslutades/Planerades organdonation? 1. Nej  fråga 10 eller 2. Ja Om Ja - Genomfördes organdonation? Ja  fråga 10 Nej, pga flerval Cirkulationskollaps hos den avlidne Nytillkomna/nyupptäckta medicinska orsaker hos den avlidne Rättsmedicinskt veto Recipient/mottagare saknades Närstående ändrade sig till ett veto Organisatoriska orsaker SIR

Protokollet idag….

Flöde 1 – Hjärnskada, nej och IVB, nej
SIR

Flöde 2 – Hjärnskada, nej och IVB, ja
SIR

Flöde 3 – Hjärnskada, ja och IVB, nej
SIR

Flöde 4 – Hjärnskada, ja och IVB, ja
SIR

Flöde 5 – Hjärnskada, ja och IVB, ja och indirekta kriterier.
SIR

Flöde 6 – Hjärnskada, ja och IVB, ja och direkta kriterier.
SIR

Flöde 7 – Hjärnskada, ja och IVB, ja och direkta kriterier
Flöde 7 – Hjärnskada, ja och IVB, ja och direkta kriterier. Ej möjlig donator. SIR

Flöde 8 – Hjärnskada, ja och IVB, ja och direkta kriterier
Flöde 8 – Hjärnskada, ja och IVB, ja och direkta kriterier. Möjlig donator. SIR

Registrering i vardagen. Är alla problem lösta?
Fallbeskrivningar Registrering i vardagen. Är alla problem lösta? Jan Martner m fl Tor 15/3 14:00 – 16:30 Fika 15:00 – 15:30

IVA-registrering Sigtuna 2008 Jan Martner Är alla problem lösta ?

NEJ !!! Tolkningsproblem Definitionsproblem Nya behov tillkommer
Tillägg kan behövas inom redan existerande registrering t.ex åtgärder , diagnoser SIR

Vem skall registrera ? Läkare ? Sjuksköterska ? Undersköterska ?
Sekreterare ? IT-specialist Annan person ? SIR

Vem skall registrera ? Läkare ? Sjuksköterska ? Undersköterska ?
Sekreterare ? IT-specialist Annan person ? Den som gör det bäst !! SIR

IVA Ut In Daglig reg. Vårdbegäran/ MIG Uppföljn. efter IVAvård
24 tim Apache 2 tim SAPS 3 Op status 24 tim före ankomst SIR

Inregistrering Patientuppgifter enl. minidataset Intagningsorsak
Apache II (24 tim) SAPS 2 (24 tim) SAPS 3 (2 tim) PIM 2 Vikt, längd SOFA SIR

Minidataset (In) Patient ID Postnummer Vårdtyp (ex IVA)
Inskrivningstid Intagningsorsak (enl Apache III) Ankomstväg Akutinläggning Opereradstatus SIR

Vad är opereradstatus ? SIR

När är patienten opererad ? Enligt Apache (SIR)
In IVA Opererad 0 tim -24 tim SIR

När är patienten opererad ? Enligt SAPS 3
In sjukhus In IVA Opererad SIR

En man som för 2 dygns sedan opererades för PTFF återinlägges nu på IVA för djup ventrombos. Vilket opereradstatus gäller ? SIR

Ja-akut (Kan ej kombineras med Nej under Akutinläggning) Ja-elektivt
Opererad (inom 24 timmar före inskrivning) Nej Ja-akut (Kan ej kombineras med Nej under Akutinläggning) Ja-elektivt OBS vid SAPS 3 kodning av kirurgiskt status (delsumma II) betraktas patienten enligt definitionerna för SAPS 3 som opererad om operation utförts någon gång under aktuellt sjukhusvårdtillfälle före ankomsten till IVA. För 2008 behålls även för SAPS 3 den gamla definitionen som gäller för APACHE II (opererad inom 24 timmar före intagning på IVA) då en justering kräver en strukturell databasanpassning av både SIR och lokala IT-system. För 2009 kommer SIR att anpassa detta så att data som begärs in är datum och klockslag för operationsslut av operation under pågående sjukhusvårdtillfälle. SIR

Vad är opereradstatus ? Registreras vid ankomst (ingår i minidatset)
Ej opererad någon gång under hela sjukhusvårdtillfället före IVA Opererad – Tidpunkt anges Akutopererad = Operation som genomförs eller avses att genomföras inom 24 tim efter beslut Elektiv op = alla andra op Operationer under IVA-vårdtillfället registreras med tidpunkt och Op-kod som ”Åtgärd” SIR

Medelålders man inkommer må eftermiddag till akutmottagningen med buksmärtor. Pat är blek, kallsvettig . Blodtryck 90/70. Akut ultraljud visar bukaortaaneurysm med ruptur. Narkosjouren som tillika är IVA-placerad tillkallas. Tillsammans med ansvarig kirurg beslutas om akutop och pat överföres under överinseende av narkosjouren direkt till op avd där en av de operationsplacerade narkosläkarna möter upp. Efter en 6 timmar lång besvärlig op överföres pat till IVA. När blir pat ”IVA-patien” ? Vad blir pat ”opereradstatus ? SIR

När blir pat ”IVA patient ” ?
När den IVA-placerade narkosläkaren engagerar sig i pat på akutmottagningen. Eftersom pat skrivs in på IVA redan preop. blir opereradstatus ” ej opererad” När den IVA-placerade narkosläkaren engagerar sig i pat på akutmottagningen. Eftersom pat ej fysiskt varit på IVA preoperativt betraktas pat som ” opererad” Eftersom pat överfördes direkt till op utan att ”mellanlanda” på IVA och därmed ej varit under IVA´s kontinuerliga ansvar blir tidpunkten för IVA-vårdtillfällets början då pat kommer från op till IVA. Pat blir betraktad som ”opererad ” SIR

Daglig registrering Åtgärder(inkl. resp., njurersättn., CVK)
Vårdtyngd ( VTS , NEMS) Avstå / avbryta behandling Vikt SOFA (Komplikationer) SIR

Ut-registrering Patientuppgifter enl. minidataset Diagnos
utskrivningstid utskriven till vårdresultat Diagnos Uppföljning av avlidna SIR

Kraftigt överviktig (BMI 48) 65-årig kvinna med anamnes på KOL, kron underventileringssynrom Diabetes, hjärtsvikt inkommer med svåra höftsmärtor. Pat är en mån tidigare op för subtrochantär femurfraktur med gammaspik. Då det visar sig att osteo-syntesen havererat med skruvpenetration genom caput femoris och op med höftprotes bedöms som nödvändig. Innan op hunnit genomföras blir pat på ortopedavd akut försämrad med grav cyanos, POX 40 % och förvirring. SIR

Pat överföres till IVA och tillståndet stabiliseras. Blodgas från ort
Pat överföres till IVA och tillståndet stabiliseras. Blodgas från ort. avd visar pH 7.08, PaCO2: 9.3 och Pa02 : 10.5 , BE: -10. Vid genomgång av läkemedelslistan visar det sig att pat bl. a. blivit insatt på Oxycontin 10 mg x 2 samt fått Ketogan 2.5 mg någon timme innan den akuta försämringen. SIR

Intagningsorsak ? 1.KOL 2.II.8 2. Annan orsak : respiratorisk 2.II.11
3.Överdos/intox m. läkemedel 2.VII.1 4. Multitrauma :VIII.2 5. Annat trauma VIII.5 SIR

Registrering efter ankomst
Patient ID ååååmmdd-xxxx Postnummer xxx xx Vårdtyp (ex IVA) IVA Inskrivningstid ååååmmdd-ttmm Intagningsorsak ? Ankomstväg vårdavdelning Akutinläggning ja Opereradstatus nej SIR

Registrering av sjukdomens svårighetsgrad (APACHE II) efter 24 timmar
Fysiologiska variabler A-aDO2- 2p, pH p, AF 7- 2p, HF p, Na 123 – 2p, K 6.2 –3p RLS 85 ( 2) - 2p Ålder Kronisk sjd Akut njursvikt nej Summa APACHE-poäng SIR

SAPS 3 – delsumma I (före IVA)
Ålder (60-70 år) Komorb Tid på sjukh. (<14 d) Vårdplats före IVA (andra platser) Terapi före IVA ( ej vasoaktiva droger) 0 Summa SIR

SAPS 3 –delsumma II Oplanerad inläggning 3
Intagningsorsak enl tabell A IVA vård Neurologisk ? Kirurgiskt status ( Ingen kir.) Akut inf vid inläggn Summa SIR

SAPS 3 – delsumma III fysiologisk störning (2 tim)
RLS pH (<7.25) Oxygenering (NIV/CPAP) 7 Summa Totalsumma = 54 SIR

Pat får CVK och EDA för smärtlindring och kan några dagar senare komplikations-fritt opereras i intubations-narkos. Dagen efter op. kan pat utan problem extuberas och några dagar senare är pat i skick att överföras till vårdavdelning. SIR

Daglig registrering-åtgärder (exempel från dag 1)
CVK inläggning och bruk (tidpunkt för inläggning och ev. sluttid) EDA inläggning/behandling (tidpunkt för inläggning och ev. sluttid) Ventilator invasiv med starttid och ev. sluttid SIR

Daglig registrering-NEMS (exempel från dag 1)
Monitorering 9 IV-medicinering 6 Andningsstöd 12 SIR

Daglig registrering -VTS
Övervakning-kontnuerlig 3p CNS måttligt orolig 2p Respiration- NIV 3p Cirkulation -stabil 1p Sår etc – inga sår 0p Njure – timdiures 1p Infusion etc 1-3 pågående 1p SIR

VTS - forts. Hygien o mob. – måttl. behov 2p
spec, behandl/åtgärd –CVK/EDA 1+ 2p Närstående - mindre tidskrävande 1p SIR

Ut-registrering Patientuppgifter enl. minidataset Diagnos ??
Utskrivningstid ååååmmdd-ttmm Utskriven till ort. klin Vårdresultat levande Diagnos ?? Uppföljning av avlidna - ej aktuellt Dessutom slutkontroll av ev. komplikationer och negering om inga förekommit !!!!! SIR

Vilka diagnoser skall sättas ? Primär IVA-diagnos ?
Respiratorisk insuff UNS J 96.9 Fraktur nedre extr T 12.9 Resp. insuff postop J 96.2 KOL J 44.9 Ogynnsam effekt av läkemedel i terapeutiskt bruk Opioider Y 45.0 Fetma UNS E 66.9 SIR

Primär IVA-diagnos ? Resp. insuff UNS Fraktur nedre extr
Resp. insuff. Postop KOL Ogynnsam effekt läkemedel Fetma UNS Men övriga diagnoser kan gärna vara med SIR

Nivå 4. Patientsäkerhetsdiagnoser
Nivå 4. Patientsäkerhetsdiagnoser. Komplikationer till kirurgisk och medicinsk vård Om komplikation eller annat missöde vid behandling utgör huvudanledning till eller är starkt bidragande till aktuell IVA-vård väljes någon av diagnoslistans T (80-88) eller Y(40-83) diagnoser som komplement till övrig diagnossättning. OBS dessa T eller Y diagnoser kan men behöver ej vara primär IVA-diagnos och bör i regel kombineras med annan diagnos som anger orsaken till IVA-vården t.ex . intrakraniell blödning I62.9 (vid warfarinblödning) hypoglykemi (E14.0), anafylaxi (T78.2), andningspåverkan (J96.9 alt R09.2) etc. SIR

DIAGNOS Enligt ICD 10 SIR

Fråga: Är kriterier under rubrik ”B Barn < 16 år” tillämpbara även för vuxna ?
SIR

Svår sepsis/Septisk chock A41. 9 A
Svår sepsis/Septisk chock A41.9 A. Vuxna patienter > 16 år SIRS (Systemic inflammatory response syndrom) föreligger om > 2 av kriterier enligt nedan : * Hjärtfrekvens > 90 slag/min * Andningsfrekvens > 20 /min eller PaCO2 < 4.3 kPa * LPK < 4 x 10 9 / l eller > 12 x 10 9 / l eller > 10% omogna * Temp > 38 0 C eller < 36 0 C Om SIRS och samtidigt kliniska tecken till infektion föreligger har patienten sepsis.( OBS enbart dessa kriterier skall ej klassifieras som A41.9) Om sepsis + hypotension och/eller hypoperfusion och/eller organdysfunktion föreligger så har patienten svår sepsis A41.9 Om bild enligt ovan ej kan hävas med vätsketillförsel föreligger septisk chock som har samma diagnosnummer som svår sepsis A41.9 Referens: Chest 1992; 101: B. Barn < 16 år SIR

Svår sepsis /septisk shock < 16 år
> 2 SIRS kriterier varav ett måste vara LPK eller onormal temp Hjärtfrekvens, andningsfrekvens, LPK bedöms åldersjusterat ( Se tabell) Temp. intervall >38.5 eller < 36.0 SIR

Fråga: angående sepsisdefinition Är kriterier under rubrik ”B Barn < 16 år” tillämpbara även för vuxna ? Nej inte generellt men ………… SIR

Ung kvinna som tidigare vårdats på sjukhus för pneumoni insjuknar med symptom tydande luftvägsinfektion. Pat försämras snabbt respiratoriskt och överföres till IVA där hon intuberas. Utvecklar en mycket svår ARDS-bild. Rtg som initialt visar lobär pneumoni visar typiskt ARDS bild. Pat vårdas i respirator flera veckor men kan så småningom tränas ur och kan skrivas ut från IVA efter 5 veckor i gott allmäntillstånd men med uttalad muskelsvaghet ( enl.EMG främst myopatibild) . Initialt uttalat tryckfall med lågt SVR och hade behov av vasopressorstöd ( Noradrenalin). Pat uppfyllde 4/ 4 SIRS kriterier och vid utskrivningen fick hon bl.a. Diagnosen: A 419 svår sepsis/septisk chock. Om hon under hela vårdtiden varit cirkulaltoriskt helt stabil skulle man då kunna sätta denna diagnos ? A . JA B. NEJ SIR

Kan diagnos svår sepsis/septisk shock sättas ?
Ja Nej SIR

I den urprungliga definitionen av sepsis ( Chest 1992
I den urprungliga definitionen av sepsis ( Chest ) ingår organdysfunktion och hypoperfusion men dessa begrepp är inte närmare definierade än: ”Hypoperfusion och perfusion abnormalities may include ,but are not limited to lactid acidosis, oliguria or an acute alteration in mental status ” SIR

1. Svår sepsis/Septisk chock A41. 9 A
1. Svår sepsis/Septisk chock A41.9 A. Vuxna patienter ( > 16 år) SIRS (Systemic inflammatory response syndrom) föreligger om  2 av kriterier enligt nedan är uppfyllda: · Hjärtfrekvens > 90 slag/min · Andningsfrekvens > 20/min eller PaCO2 < 4.3 kPa · LPK < 4 x 109/l eller > 12 x 109/l eller > 10% omogna former · Temp > 38º C eller < 36º C Om SIRS och samtidigt kliniska tecken till infektion föreligger har patienten sepsis. (OBS enbart dessa kriterier skall ej klassificeras som A41.9) Om sepsis + hypotension (systoliskt tryck < 90 mm Hg), blodtrycksfall ( >40 mm Hg från basal nivå), hypoperfusion och/eller nytillkommen, till det septiska tillståndet relaterad, organdysfunktion föreligger så har patienten svår sepsis A41.9 Om bild enligt ovan ej kan hävas med vätsketillförsel föreligger septisk chock som har samma diagnosnummer som svår sepsis A41.9 SIR

Kriterier för hypoperfusion / organdysfunktion kan vara:
Hypoperfusion :Laktat > 3mmol/l Njursvikt: Diures < 0.5 ml/kg/tim trots adekvat vätsketillförsel Lungsvikt: PaO2/FiO2 < 33 eller om lungan är säte för infektionen < 27 CNS: Akut konfusion Leversvikt: Stegring av bilirubin från normalvärde till > 45 umol/l Hematologi: Trombocytfall till < 80 x 109/l SIR

Vad är hypotension ? Sepsis-inducerad hypotension = ett
systoliskt blodtryck < 90 mmHg eller tryckfall > 40 mmHg från baslinjen (”uppskattat habituellt tryck” ) i avsaknad av andra orsaker till hypotension SIR

70-årig kvinna med svår KOL vårdas i respirator på annan IVA för resp
70-årig kvinna med svår KOL vårdas i respirator på annan IVA för resp.svikt. Efter endast kort tid på lungmed. vårdavd på annat sjukhus nytt respiratorbehov. Då denna IVA är hårt belastad överföres pat till ytterligare annan IVA. Pat tracheotomeras efter några dagar på centraloperation av öronläkare. Någon timme efter det att pat kommit tillbaka till IVA stora ventilationsproblem och då man misstänker tubdislokation avlägsnas trachealkanylen och pat intuberas oralt varvid de respiratoriska problemen löste sig. Ny trachaealkanylinsättning planeras att göra på Op.avd men innan detta kommer till stånd blir pat akut cirkulatoriskt och respiratoriskt påverkad. SIR

Då andningsljuden är påtagligt nedsatta på hö sida misstänkes pneumothorax och hö pleura punkteras med grov venflonkanyl. Luft kan evakueras, blodtrycket blir bättre och man förbereder för thoraxdräninläggning. Akut bronkoskopi visar gott tubläge. Efter en kort stund ny cirkulatorisk försämring och det visar sig att den korta venflonkanylen ”lyfts ut” av ett accelererende subcutant emfysem. Temporärt kan problemet lösas med Secalon-T inläggning och sedan definitivt med inläggning av thorax-drän då pat tillstånd stabiliseras. Rtg som hann tas strax innan thoraxdränet lades in visade pneumothorax. SIR

Skall K 6 Pneumothorax registreras ?
Ja Nej SIR

En medelålders man som opererats laparskopiskt med fundoplikatio blir postop respiratoriskt påverkad. En stor pneumothorax diagnostiseras och pat får ett thoraxdrän. Eftersom pat av medicinska skäl blir kvar mer än 24 tim blir pat IVA-pat. Skall komplikation K6-pneumothorax registreras ? 1. JA 2. NEJ SIR

En pat med tarmperforation kommer preoperativt till IVA
En pat med tarmperforation kommer preoperativt till IVA. Peroperativt har en CVK lagts och och vid rtg kontroll av CVK-läge upptäckes en pneumothorax på samma sida som pat har sin CVK. Komplikation K6-pneumothorax ? SIR

En pat med tarmperforation kommer preop. till IVA
En pat med tarmperforation kommer preop. till IVA. Peroperativt har en CVK lagts och och vid rtg kontroll av CVK-läge upptäckes en pneumothorax på samma sida som pat har sin CVK. Komplikation K6-pneumothorax ? A. JA B. NEJ SIR

Gör det någon skillnad om pat inte preop varit inlagd på IVA ?
A. Ja eftersom komplikationen inte förorsakades under IVA-vårdtillfället B. Nej eftersom CVK-inläggningen utfördes upptäcktes på IVA SIR

Gör det någon skillnad……?
Ja-skedde före IVA-vårdtillfället Nej-upptäcktes på IVA SIR

Principer för komplikations-registrering (blödning-K 4, Pneumothorax-K6, Hypoxi-K7, Allergisk reaktion-K8 Skall ha uppkommit under vårdtillfället Skall vara relaterad till IVA-vården Behöver inte nödvändigtvis ha hänt eller orsakats på IVA SIR

Missöde vid kirurgisk eller medicinsk behandling UNS Y69
Tillståndet stabiliseras successivt även om respiratorurträningen går långsamt. Efter 2 veckor klarar sig pat utan respirator . Pat avlider dock i en bild av cirkulationssvikt efter ytterligare några dagar. Vilka diagnoser skall sättas ? Primär IVA-diagnos ? Pneumothorax UNS J93.9 KOL J44.9 Resp. insuff UNS J96.9 Missöde vid kirurgisk eller medicinsk behandling UNS Y69 SIR

Vad är syftet med diagnossättning
På bästa sätt beskriva varför pat vårdades på IVA (men inom ramen för en begränsad diagnoslista) För i första hand utvalda IVA-diagnoser (nyckel o viktiga diagnoser) kunna beskriva Mortalitet m.m Resursåtgång Prevalens Koppling till andra diagnoser SIR

Principer För IVA-diagnossättning
Det tillstånd/sjukdom som är huvudorsak till den aktuella IVA-vården anges först och benämns ”primär IVA-diagnos”. Andra för vårdtillfället relevanta diagnoser anges sedan. ”Primär IVA-diagnos” skall alltid hämtas från SIR´s diagnoslista. Övriga diagnoser skall i första hand hämtas från SIR-listan men vid behov kan hela ICD 10 listan användas. SIR listan utgör ett urval av för intensivvården relevanta diagnoser från hela ICD 10 listan. SIR

Nivå 1. Nyckeldiagnoser Svår sepsis/septisk shock A41.9,
ARDS( Akut andningssviktsyndrom) J80.9 Hjärtstopp I46.9 är diagnoser där intensivvården har ett särskilt nationellt ansvar för korrekt diagnossättning. Om patienten uppfyller internationellt uppsatta diagnostiska kriterier för Svårsepsis/Septisk shock och ARDS skall dessa diagnoser alltid anges (behöver ej nödvändigtvis vara primär IVA-diagnos). SIR

Nivå 2. Viktiga diagnoser.
Pankreatit K 85.9, Gastrointestinal blödning K92.2, KOL J44.9 Multipelt trauma T07.9 Aortaneurysm (dissekerande I71.0, brustet I71.8, ej brustet I71.9) skall väljas som ”primär IVA-diagnos” om ifrågavarande diagnos är huvudorsaken till att patienten vårdas på IVA. SIR

Nivå 3. Viktiga associerade eller komplicerande diagnoser/tillstånd.
Critical illness polyneuropati/myopati uppkommen under IVA-vård anges under diagnos ”Förlamningssyndrom UNS G83.9” som i SIR diagnossättning reserveras för detta tillstånd. På IVA uppkommet konfusiontillstånd ”IVA syndrom” diagnossättes med F05.9 Delirium UNS som i SIR reserveras för detta tillstånd. SIR

Nivå 3 forts. Malign sjukdom av betydelse för den aktuella IVA-vården skall alltid anges och med diagnosnummer: C80.9 Malign tumör utan närmare lokalisation eller med C96.9 Primär, malign tumör i lymfoid, blodbildande och besläktad vävnad, ospecificerad Akut uppkommen njursvikt anges med N17.9 Njursvikt akut Total hjärninfarkt eller akut inklämning anges med G93.5 Hjärnkompression. Aspiration av betydelse för aktuell IVA-vård anges med J69.0 Aspirations-pneumonit. SIR

Nivå 4. Patientsäkerhetsdiagnoser
Nivå 4. Patientsäkerhetsdiagnoser. Komplikationer till kirurgisk och medicinsk vård Om komplikation eller annat missöde vid behandling utgör huvudanledning till eller är starkt bidragande till aktuell IVA-vård väljes någon av diagnoslistans T (80-88) eller Y(40-83) diagnoser som komplement till övrig diagnossättning. OBS dessa T eller Y diagnoser kan men behöver ej vara primär IVA-diagnos och bör i regel kombineras med annan diagnos som anger orsaken till IVA-vården t.ex . intrakraniell blödning I62.9 (vid warfarinblödning) hypoglykemi (E14.0), anafylaxi (T78.2), andningspåverkan (J96.9 alt R09.2) etc. SIR

Fråga: Hur väljer vi ”primär IVA-diagnos bland. 1. Nyckeldiagnoser 2
Fråga: Hur väljer vi ”primär IVA-diagnos bland ? 1. Nyckeldiagnoser 2. Viktiga diagnoser 3. Viktiga associerade eller komplicerande diagnoser eller tillstånd SIR

Nyckeldiagnoser Om pat vårdas på IVA pga hjärtstopp skall alltid ” Hjärtstopp I46.9” anges som primär IVA-diagnos. Vid hjärtstopp under pågående IVA-vård anges detta som primär IVA-diagnos bara om IVA-vården kommer att domineras av följderna av hjärtstoppet ARDS och Svår sepsis/septisk shock behöver ej vara primär IVA-diagnos men kan vara det (båda diagnoserna är ju möjliga på samma patient) SIR

Viktiga diagnoser (Pancreatit, G-I blödning, KOL, Multipelt trauma o Aortaaneurysm)
Dessa diagnoser skall alltid vara primär IVA-diagnos om de är huvudorsaken till att pat vårdas på IVA Dessa diagnoser har företräde framför ARDS och svår sepsis/ septisk shock SIR

Viktiga associerade eller komplicerande diagnoser eller tillstånd
Kan men behöver ej vara primär IVA-diagnos (gäller främst akut njursvikt, Critical illnes polyneuropat/myopati, Delirium UNS o aspirationspneumoni) Anges om dessa tillstånd är huvudorsaken till IVA-vård ( undantag om grundtillståndet är en ”viktig IVA-diagnos” eller ”nyckeldiagnos”) SIR

Nyckeldiagnoser 1055 30% 46% 1437 31% 1559 40% 1360 47% 1833 32% 1979
2005 Mort 30 mort 365 2006 Mort 30 2007 mort 30 mort 365 Sepsis primär 1055 30% 46% 1437 31% 1559 40% Sepsis alla 1360 47% 1833 32% 1979 41% ARDS primär 83 35% 75 24% 39% 79 53% ARDS alla 210 37% 52% 217 29% 235 50% Cancer primär 382 13% 509 16% 517 15% 33% Cancer alla 828 21% 1029 26% 54% 1084 45% Sepsis + ARDS 68 68% 43% 85 42% SIR

Viktiga diagnoser 2005 mort 2006 2007 194 12% 317 13% 318 17% 815 16%
Pan- creatit 194 12% 317 13% 318 17% GI-blödn. 815 16% 1209 20% 1247 19% KOL 365 23% 1150 27% 1245 28% AA-diss/ brustet 185 32% 502 500 AA-ej brustet 249 10% 353 7% 9% Multi-trauma 347 5% 964 6% 1231 SIR

T811 Shock.. (trots att detta ej är en SIR-diagnos)+ T12.9
Snart 90-årig vital ensamboende dam inkommer efter att ha ramlat och ådragit sig en medial höftfraktur. Pat står på Waran p.gr.a.mekanisk aortaklaff . Efter 2 dagar då behandling normaliserat PK op pat med halvprotes. Post op cirkulationssvikt med blodtrycks-fall och pat behandlas med Noradrenalin och Dopamin under några dagar. Pat får övergående njursvikt (Krea. max 277) . Efter 8 dagars IVA-vård är pat om än mycket trött helt stabil i alla vitala funktioner och kan överföras till geriatrisk vårdavd. Diagnos ? N17.9 Akut njursvikt( trots att pat inte riktigt uppfyller kriterierna) + T 12.9 fraktur nedre extr. T12.9 Fraktur nedre extr. + T 811 Shock under eller som följd av kirurgiska eller medicinska ingrepp som ej klassificeras annorstädes R 57.0 Kardiogen shock + T12.9 T811 Shock.. (trots att detta ej är en SIR-diagnos)+ T12.9 SIR

T811 Shock.. (som nu är en SIR-diagnos)+ T12.9
Snart 90-årig vital ensamboende dam inkommer efter att ha ramlat och ådragit sig en medial höftfraktur. Pat står på Waran p.gr.a.mekanisk aortaklaff . Efter 2 dagar då behandling normaliserat PK op pat med halvprotes. Post op cirkulationssvikt med blodtrycks-fall och pat behandlas med Noradrenalin och Dopamin under några dagar. Pat får övergående njursvikt (Krea. max 277) . Efter 8 dagars IVA-vård är pat om än mycket trött helt stabil i alla vitala funktioner och kan överföras till geriatrisk vårdavd. Diagnos ? N17.9 Akut njursvikt (trots att pat inte riktigt uppfyller kriterierna) + T 12.9 fraktur nedre extr. T12.9 Fraktur nedre extr. + T 811 Shock under eller som följd av kirurgiska eller medicinska ingrepp som ej klassificeras annorstädes R 57.0 Kardiogen shock + T12.9 T811 Shock.. (som nu är en SIR-diagnos)+ T12.9 SIR

Nya diagnoser från 1/1 2008 T 81.1 Chock under eller som följd av kir. eller med. ingrepp som ej klassificeras annorstädes T 43.4 Intoxikation med ” Övriga neuroleptika ” Patientsäkerhetsdiagnoser - Ogynnsam effekt av läkemedel Y40-83 SIR

Administrativa frågor
SIR

När blir HIA-pat IVA-pat ?
SIR

III. Hjärtintensivvård (HIA)
Med hjärtintensivvård menas vård med i huvud-sak kardiell inriktning, bedriven på avdelning för både intensivvård och hjärtintensivvård om patienten skulle ha vårdats på speciell HIA-avdelning om sådan funnits vid sjukhuset. HIA-vård som övergår till vård och behandling för svikt av vitala funktioner annat än kardiella omklassificeras som vårdtyp IVA. Avdelning med enbart inriktning på intensivvård skall rapportera sina vårdtillfällen som vårdtyp IVA även om patientens huvudsakliga problem är kardiella. SIR

När blir HIA-pat IVA-pat ?
CPAP- tveksamt Noninvasiv respiratorbehandling-ja Intubering och respirator- JA ! Avancerad inotrop/vasopressor-behandling med invasiv monitorering-Ja Akut njursvikt med dialys i någon form-ja SIR

Fråga: När blir postop pat IVA-pat ? Vilka tidsgänser gäller ?
SIR

II. Postoperativ vård Med postoperativ vård menas < 24 tim vård efter ingrepp, undersökning eller annan intervention som fordrar övervakning utöver vad som normalt kan erbjudas på vanlig somatisk vårdavdelning. Om patienten av medicinska skäl behöver postoperativ vård mer än 24 tim klassificeras den fortsatta vårdtiden i normalfallet som vårdtyp IVA. OBS patient som kvarligger på postoperativ plats mer än 24 tim av andra skäl än medicinska, skall inte anses som IVA patient. Tidpunkten då patienten, i förekommande fall, konverteras från postoperativ till intensivvårdspatient bestämmes utifrån medicinska skäl t.ex. vid inledande av respiratorbehandling. Vårdtillfället klassificeras som vårdtyp IVA om postoperativ vård innebär vårdinsatser som kan karakteriseras som intensivvård t.ex. ventilatorbehandling, kontinuerlig renal ersättnings-terapi eller cirkulationsunderstöd med inotropa farmaka och/eller vasopressorer. Undantag göres för vårdinsatser som kan anses vara del i normal postoperativ vård såsom i tiden begränsad (ca 6 tim) farmakologiskt cirkulationsunderstöd. SIR

Fråga: När blir postop pat IVA-pat ? Vilka tidsgänser gäller ?
Respiratorbehandling- ja alltid IVA-pat Behandling med vasopressor/ inotropa-medel- ja vid utdragen behandling (riktmärke > 6 tim) > 24 tim och behov av övervakning- ja > 24 tim och ej plats på vårdavd - nej SIR

Från vilken tidpunkt blir postop pat IVA-pat ?
Efter 24 timmar Från den tidpunkt då pat kom till postop dvs den redan passerade postop tiden konverteras till IVA-tid Då pat flyttas från postop sal till IVA-rum Från den tidpunkt då beslut tages att på medicinska grunder betrakta pat som ”IVA-patient” SIR

Kommentar: Om pat av medicinska skäl ligger kvar > 24 timmar är det rimligt att pat räknas som IVA-pat SIR

APACHE och SAPS 3 registrering
SIR

OBS ! Det är endast vårdtyp ”Intensivvård” som behöver riskbedömas enligt APACHE eller SAPS 3
SIR

Vad ingår i APACHE poängen ?
12 olika fysiologiska variabler Ålderspoäng ( från 45 år ) Ev. poäng vid kronisk sjukdom Vid beräkning av mortalitetsrisk ingår även: Ev akutoperation Vikt utifrån intagningsorsak SIR

APACHE-registrering Värden i APS som avviker från det normala beroende på aktiv behandling riktad mot t.ex kroppstemperatur eller vakenhets-grad skall inte registreras (aktiv hypotermi eller sedering)

APACHE-registrering Acute Physiology Score (APS) består av 12 parametrars värde under de 24 timmarnas intensiv-vård…..Dessa 24 timmar kan även innefatta värden uppmätta innan pat kommer till IVA förutsatt de är uppmätta i samband med att intensivvårds eller anestesipersonal handhar patienten på väg till IVA.

Vad ingår i SAPS 3 ? Delsumma 1 : Beskriver pat före intagningen till IVA – ålder, komorbiditet tid på sjukhus, viss terapi Delsumma 2: Anledning o omständig-heterna kring intagning t.ex kir. status Delsumma 3: Förekomst o grad av fysiologisk störnining – status o lab. SIR

Fråga angående SAPS 3 Borde inte kron. respsvikt t
Fråga angående SAPS 3 Borde inte kron. respsvikt t.ex KOL påverka riskbedömningen ?? SIR

Kan så tyckas men…. KOL pat får extra poäng som ej op
KOL pat får inga avdrag från de 16 baspoängen som alla IVA-pat får Om pat behöver andningsstöd inom tidsfönstret (CPAP,NIV eller invasiv resp. behandling) ges extrapoäng SIR

Vilket tidsfönster (+/- 1tim) skall användas för SAPS 3 registrering ?
Vid 13-tiden kallas sjukhusets MIG team, bestående av IVA-läkare och IVA-sköterska, till en medicinsk vård avd där en pat med känd levercirros fått blodiga kräkningar. MIG teamet beslutar i samråd med avd.läk på med. avd. om övertagning till IVA och ansvaret för pat övertages av IVA-teamet. Efter vissa nödvändiga plats-omdisponeringar anländer pat till IVA kl Artärnål inlägges och man tar då kompletta intagning-prover som bl.a visar bilirubin 50 och krea 150. Morgonprover från vårdavd. visar 45 resp. 130 Vilket tidsfönster (+/- 1tim) skall användas för SAPS 3 registrering ? Kan ovanstående bilirubin o kreatinin-värden användas för SAPS 3 ? När börjar IVA-vårdtillfället ? SIR

Vårdtillfället börjar då IVA övertar det medicinska ansvartet för patienten Se dokumentet ” Registrering och dokumentering av vårdtillfälle” SIR

Tidsfönstret för SAPS är +/- 1 timme med utgångspunkt från ankomsten till IVA
SIR

Diskussionsunderlag Tid Timme Vårdtillfällets start
Ankomsttid till IVA Tid Timme ± Provtagningsfönster för SAPS 3 SIR

Vårdtillfällets start
Vårdtillfället börjar vid den tidpunkten då intensivvårdsavdelningen övertar det medicinska ansvaret för patienten Viktigt att doktor & syster kommunicerar detta, så att rätt tidpunkt fås! Prehospital vård är dock aldrig del av ett vårdtillfälle. SIR

Ankomsttid IVA Tidpunkten för passagen genom IVA’s dörrar
SIR

SAPS 3, Box III Provtagningsfönster för SAPS 3:
från 1 timme före, till 1 timme efter vårdtillfällets början. från 1 timme före, till 1 timme efter ankomsttiden till IVA. SIR

Kan tillgängliga värden för bilirubin o kreatinin nyttjas ?
Nej SIR

NEJ !!! Eftersom labproverna är tagna utanför tidsfönstret
SIR

Efter en stor intracerebral blödning diagnostiseras total hjärninfarkt
Efter en stor intracerebral blödning diagnostiseras total hjärninfarkt. Då inga kontraindikationer finns och anhöriga är positiva till organdonation genomförs denna. När avslutas IVA-vårdtillfället ? SIR

När avslutas vårdtillfället ?
Då pat förklaras som avliden Då pat körs över till op för donationsop Då pat återkommer från op Då det faktiska arbetet kring den avlidne pat är avslutat SIR

När avslutas vårdtillfället
Då pat förklaras som avliden Då pat körs över till op för donationsop Då pat återkommer från op Då det faktiska arbetet kring den avlidne pat är avslutat SIR

Intagningsorsak enligt APACHE III SIR

Fråga: Vad blir intagningsorsak för ”Stroke-patienter ” som före ankomsten till IVA opererats med kraniektomi ? Intagninsorsak väljes utifrån ”Post op listan” Om blödning: Välj 1.IV.1 Intracerebral blödning, 1.IV.2 Sub/epidural hematom eller 1.IV.3 subarachnoidalblödning Om infarkt får det bli: 1.IV.6 Annan neurologisk sjukdom SIR

Om pat preop vårdats på IVA väljes utifrån ” ej postop patient” listan
Om blödning antingen: Subarachnoidalblödning IV.2 Intracerebral blödning IV.1 Epi/subduralhematom: Skalltrauma ( om traumatisk) VII.1 Annan neurolog. sjd.(om ej trauma) 2.IV.8 Om infarkt får det bli: Stroke IV.3 SIR

Intagningsorsak … I första hand väljes endera ”icke-operativa eller ”operativa intagningsorsaker”. Operativa orsaker avser patienter som kommer inom 24 timmar efter genom-gången operation eller motsvarande t.ex. interventionell radiologi. Icke operativa avser alla andra, även de som tages till IVA för optimering innan akut kirurgi. Om ingen av dessa på något sätt är applicerbar så anges intagningsorsaken ur gruppen Komplicerande tillstånd

ÅTGÄRDER SIR

Vårdtyngdsmätning enligt NEMS eller VTS
NEMS = ” Nine equivalents of nurse manpower use score” VTS = Vårdtyngd Sverige SIR

Nya åtgärder och NEMS poäng
HFO ECMO Inhal. Sed CVK på plats Aortaballongpump Pericardiocentes Kont CO-mätning EEG kontinuerligt -RESP/CPAP p -Åtg/IVA p - Åtg/IVA 5 p - ej NEMS poäng - Åtg IVA p - Åtg/IVA p - Åtg IVA p - Åtg/IVA p SIR

Nya åtgärder och NEMS poäng forts.
Inhal. Vasodilatator Smittisolering Skyddsisolering Åtg/IVA 5 p Åtg/IVA p OBS Åtg/IVA kan aldrig totalt ge mer än 5 p SIR

Fråga: Kan NEMS användas för annan vård än ”IVA-vård” ?
Nej inte för närvarande men vi kan ordna så att det går om intresse finns Ett observandum är att NEMS är konstruerat för IVA vård och kanske inte korrekt beskriver vårdetyngd vid andra vårdformer som t. ex ”HIA.vård” SIR

Finns intresse att använda NEMS för annat än IVA-vård ?
Ja -endast ett svar per avdelning Nej –alla kan svara SIR

Datum och klockslag när IVB avslutas: ååååmmdd & hhmm.
Avslut av IVB Datum och klockslag när IVB avslutas: ååååmmdd & hhmm. Med avslutad ventilatorbehandling menas den tidpunkt då man avser att avsluta ventilatorbehandlingen, vilket för den intuberade patienten i praktiken vanligen innebär tidpunkt i anslutning till extubation. Om patienten ej fått ventilatorhjälp under en sammanhängande period om 24 tim räknas ventilatorbehandlingen som avslutad och tidpunkten för avslutad behandling blir då den patienten sist fick ventilatorhjälp. Perioder utan ventilatorhjälp, mellan påbörjad och avslutad ventilatorbehandling, rapporteras ej, vilket i praktiken innebär att om patienten någon del av dygnet fått ventilatorhjälp, så räknas dygnet som helt ventilatordygn. Om patienten behöver ventilatorbehandling efter avslutad ventilatorperiod, måste ny tidpunkt för påbörjad och avslutad behandling anges och rapporteras. SIR

En 55-årig kvinna vårdas på IVA för svår gallstens-utlöst pankreatit
En 55-årig kvinna vårdas på IVA för svår gallstens-utlöst pankreatit. Pat utvecklar CIP och behöver långvarig resp. behandling. Från 3:e veckan går urträningen bra framåt och pat kan periodvis vara ur respiratorn. En morgon vid ronden (08.30), då pat helt varit utan respirator sedan föregående dag, beslutar man att helt försöka utan respiratorhjälp. Framåt 12-tiden är pat påtagligt trött och får andningshjälp några gånger under resten av dygnet (sammanlagt ca 2 timmar). Nästa dag går det bättre och efter att ha varit respiratorfri ytterligare ett dygn kan pat framgångsrikt dekanyleras. När skall vi räkna respiratorbehandlingen som avslutad ? Skall nytt respiratortillfälle räknas ? SIR

Skall nytt resp. tillfälle anges ?
Ja om man gjorde en på goda grunder bestämd medicinsk bedömning och med klar inriktning att avsluta IVB (kanske tar ut och rengör resp etc ) Nej om man utgår från att det bara var ett försiktigt försök ett se om pat klarar sig utan IVB och med beredskap att påbörja IVB vid behov SIR

Vid vilken tidpunkt skall IVB anses som avslutat
Då pat dekanyleras Då pat senast fick IVB inom aktuell respiratorperiod SIR

Vid vilken tidpunkt skall IVB anses som avslutat
Då pat dekanyleras Då pat senast fick IVB inom aktuell respiratorperiod OBS aktuell respiratorperiod begränsas av 24 timmars regeln Inom 24 tim av aktivt beslut att avbryta IVB SIR

Varför registrering av respiratorbehandling ?
Livräddande behandling Resurskrävande Potentiellt farlig behandling SIR

Varför registrera längden av respiratorbehandling ?
Om kvalitetsindikatorn VAP skall bli meningsfull måste den rimligen sättas i relation till tiden för respiratorbehandling SIR

Varför ser definitionen av resp.tid ut som den gör ?
Det måste finnas en balans mellan registreringsinsats och vad man får ut Det kan vara skäl att uppmärksamma när förväntat resp. avslut ej går planenligt Extubationen är tidsmässigt väl definierad och överensstämmer i praktiken väl med tiden för avslutat ventilatorbehandling Tidsgränsen 24 timmar grundar sig på praktiska överväganden och är ett rimligt tidsfönster Kanske mindre bortfall om man vid beslut och genomförande av resp. avveckling registrerar direkt istället för att vänta 24 tim då ju ny personal vårdar pat (om pat överhuvudtaget är kvar på IVA) SIR

Avslut av Invasiv ventilatorbehandling
Pat avlider under pågående IVB Mer än 24 timmar har gått sedan pat senast fick IVB ( OBS ej CPAP eller NIVB) Oralt eller nasalt intuberad pat extuberas avsiktligt Beslut tages om att avsluta IVB hos trachetomerad pat Som led i tillbakadragande av behandling Hos pat där man bedömer att pat rimligen klarar sig utan IVB och aktivt beslutar så ( även om man är beredd att åter starta IVB om pat kliniska tillstånd så kräver) SIR

KOMPLIKATIONER SIR

K0 Inga komplikationer under vårdtillfället på IVA
Inga av komplikationerna K1-K10 (20) har inträffat under vård-tillfället och detta måste alltid bejakas om ingen annat K nummer finns registrerat SIR

Jag tar tacksamt emot frågor angående registrering jan
Jag tar tacksamt emot frågor angående registrering SIR

Tack för uppmärksamheten !
SIR

Fika 15:00 – 15:30

Har Du koll på buggarna i SIR?
Greger Fransson Sten Walther Tor 15/3 17:10 – 17:40

Intensive Care Units -Hot zone for selection and spread of antibiotic resistance
Svenska Intensivvårdsregistret,SIR Greger Fransson, Hans Gill, Håkan Hanberger, Sten Walther SIR

IVA-STRAMA-SIR Datauttag (6) från 6 ADBact-lab: Falun, Karlstad, Borås, Halmstad, (Malmö), (Kristianstad). Mikrobiologiska data på patienter registrerade i SIR har importerats till SIRs databas (Otimo). Odlingar tagna 2 v innan, under intensivvården och 2 v efter har sammanställts och jmf med odlingar enbart tagna under intensivvården. SIR

IVA-STRAMA-SIR Mikrobiologiska data har samkörts med komplikationsregistrering (CVK-inf, VAP, C-difficile-enterit, isolering pga multresistens), sepsisdiagnos, beräknad mortalitetsrisk, uppmätt mortalitet. SIR

SIR-medlemmar 2006 odlingar SIR

Isolat från luftvägar vid Ventilatorassocierad pneumoni (VAP)
S. aureus SIR

S. aureus Candida albicans SIR

S. aureus Candida albicans KNS SIR

S. aureus Candida albicans KNS Pseudomonas aeruginosa SIR

Validering, exkludera bakterier som ej orsakar VAP S. aureus Candida albicans KNS Pseudomonas aeruginosa SIR

Imipenemkänslighet hos P. aeruginosa isolerade från luftvägar vid VAP
SIR

Imipenemkänslighet hos P. aeruginosa isolerade från luftvägar vid VAP
Pseudomonas aeruginosa 90% imipenemresistens !!! SIR

Observerad mortalitet efter VAP
0-30 30-90 90-180 SIR

Isolat från blod vid CVK-relaterad infektion
KNS SIR

KNS Candida albicans SIR

KNS Candida albicans S. aureus SIR

KNS Candida albicans S. aureus E. cloacae Kl. pn. E.faecium S. hemol Strep sp Strep sp SIR

PÅ IVA I JÖNKÖPING… Okänd mikroorganism: Vancomycin Ciprofloxacin
ANTIBIOTIKA vid CVK-rel inf (KRI) Okänd mikroorganism: Vancomycin Ciprofloxacin (Fluconazole) SIR

Data från SIRs pilotstudie av mikrobiologi vid infektionskomplikationer Isolat från blod vid CVK-relaterad infektion KNS Empirisk terapi vid CVK-inf i Jönköping Vancomycin Ciprofloxacin (Fluconazole) Candida albicans S. aureus E. cloacae Kl. pn. E.faecium S. hemol Strep sp Strep sp SIR

KRI orsakande mikroorganismer IVA Jönköping
Empirisk terapi vid CVK-inf i Jönköping Vancomycin Ciprofloxacin (Fluconazole) SIR

KOL-patienter med kopplad mikrobiologi
30-dagars-mortalitet 10/53 med pos luftvägsodling = 19 % 10/29 med neg luftvägsodling = 35 % p=0,23 Är de med negativ luftvägsodling sjukare i sin KOL? Har vi bara missat bakterien och behandlar suboptimalt? SIR

Antal odlingar per vårdtid
SIR

Men olika på olika IVA… …dvs vi har inget enhetligt vård-program för KOL på IVA SIR

Multiresistens upptäckt på IVA
SIR

Inrapporterad komplikation K1 2006
SIR

Vad har egentligen analyserats?
Behov av enhetliga termer och begrepp 38 ”HUR” o ”VAR” beskrevs på 369 olika sätt 95 bakteriearter beskrevs på 528 sätt GREGER: Börja med att säga att det var inte lätt… att fixa detta pga av mångfalden i benämningar….. 56 antibiotika beskrevs på 115 sätt SIR

Principiell lösning Fil från mikrobiologen
Program läser person-nummer och beställare samtkontrollerar om det finns matchande iva-tillfälle NEJ Kastas JA Hela posten läses över Det överlästa datat ”mappas” till av IVA-Strama fastställda begrepp Resultatet återrapporteras till labbet med anmodan om ny mappning vb SIR

Arbetsgång Inventering av olika typer av mikrobiologilabsystem
Skapande av hjälpprogram Klinisk test Matcha de 3 senaste åren + rutinmässigt framåt SIR

Strama, SIR och 3 labsystem
Labegenskaper ProvID PersonID Beställare Provtagningstid Ankomsttid Provmaterial Provlokalisation Utförd analystyp Sammanfattande svarstyp Species Antibiotikum SIR mmZon MIC SIR

Dagsläget Sundsvall Linköping Kalmar Göteborg Lund SIR

Processen i verkligheten
Labbesök för presentation av konceptet Lokal förankring på labbet – vill ofta ha mer underlag Filuttag Mappningsarbete Nytt besök för programinstallation Skarp drift SIR

Komplikationsregistrering VAP, KRI mm
Christina Agvald-Öhman Tor 15/3 16:40 – 17:10

Middag 20:00

Vårdtyngd Sverige Verkstadsgolv & Akademi
SAPS 3 PIM 2 MIG SIR-portalen Karin Samuelson Britt-Marie Persfalk Marita Linden Sten Walther Thomas Nolin Sylvia Göthberg Anders Dyrberg Göran Karlström Greger Fransson Sylvia Göthberg Fre 15/3 08:30 – 10:30

SAPS 3 Preliminära erfarenheter från Region Skåne
Thomas Nolin, et al FoU, SIR

Diskussionspunkter Hur fungerar SAPS Bortfallet i Box III
i jämförelse med APACHE och SAPS II? Bortfallet i Box III Är det ett problem? Hur redovisa detta bortfall? Ett indirekt mått på datakvalitet? När är tidsfönstret för Box III i SAPS 3? Vårdtillfällets start? När patienten fysiskt kommer till IVA? SIR

Data från Region Skåne SIR

APACHE / SAPS II / SAPS 3 SIR

Bortfall i Box III * Största syrgasbehovet saknas!
Region Skåne 1/11-07 – 31/12-08 * Största syrgasbehovet saknas! SIR

Vårdtillfällets start vs Ankomsttiden till IVA
SAPS Box III Vårdtillfällets start vs Ankomsttiden till IVA

Diskussionsunderlag Tid Timme Vårdtillfällets start
Ankomsttid till IVA Tid Timme ± Provtagningsfönster för SAPS 3 SIR

Vårdtillfällets start
Vårdtillfället börjar vid den tidpunkten då intensivvårdsavdelningen övertar det medicinska ansvaret för patienten Viktigt att doktor & syster kommunicerar detta, så att rätt tidpunkt fås! Prehospital vård är dock aldrig del av ett vårdtillfälle. SIR

Ankomsttid IVA Tidpunkten för passagen genom IVA’s dörrar
SIR

SAPS 3, Box III Provtagningsfönster för SAPS 3:
från 1 timme före, till 1 timme efter vårdtillfällets början. från 1 timme före, till 1 timme efter ankomsttiden till IVA. SIR

Diskussionspunkter ICU without walls / MIG PDMS
Åtgärder i samband med vårdbegäran på akutmottagning eller vårdavdelning minskar poängen i Box III vid ankomsten till IVA? PDMS Svårigheten att fånga data utanför intensivvårdens ankomsttid? Vinsten med SAPS 3’s snäva tidsfönster? Bättre beskrivning av sjukdomens svårighetsgrad utan för mycket intensivvårdskorrigering? SAPS 3 Electronic Supplement (s. 59) ICU Admission – Date and Time: Date and time of admission. The registered value should not be earlier than the value registered for hospital admission SIR

Registrering av barn i SIR
Sylvia Göthberg Öl, Drottning Silvia’s barn o ungdomssjukhus i, Göteborg för Barngruppen i SIR

Barn Innehåll SIR

Andel barn på allmän IVA
Samtliga år uppdaterade! Innehåll SIR

Barn som vårdas på vuxen-IVA
2001 2002 2003 2004 2005 2006 SUMMA Antal < 16 år 608 940 996 1 158 1 392 1 481 6 585 Andel (%) 4,9 5,6 5,2 5,0 5,5 5,4 5,3 44% Grundat på antal barn med korrekt, hemligt och reservnummer i SIR Barn som vårdas på BarnIVA 2006 Stockholm Göteborg Lund Total/år Antal 614 649 601 1 864 Innehåll SIR

BIVA Drottning Silvias Barn och ungdomssjukhus, Göteborg
Astrid Lindgrens barn och ungdomssjukhus, Stockholm Barnsjukhuset, Lund Alla intensivvårdsavdelningar som vårdar barn <16 år registrera barn som vanligt några nya intagningsorsaker, diagnoser och specifikationer för barn APACHE byts mot PIM2 (Paediatric Index of Mortality) SIR

Vad vill vi veta om intensivvårdade barn?
Minimalt dataset Personnummer/Reserv/Okänd Vårdtyp Intagningsorsaker VTS Diagnoser ÖVRIGA: Längd och Vikt Gestationsålder Åtgärder Komplikationer PIM2 Web-exempel SIR

Paediatric Index of Mortality PIM 2
En kodning av barn < 16 år Designad för att ta fram en förespådd mortalitet Bra för grupper av barn – ”benchmarking” Ej en verklig mortalitet för en enskild patient Enkel – få parametrar Alla patienter konsekutivt ger en bild av gruppen Värden insamlas vid tiden för barnets inläggning på IVA Skall spegla första mötet mellan patient och IVA-doktor Jmf Apache el PRISM score med sämsta värde under första 24 tim SIR

PIM-referenser ICM 1997;23:201-207 Shann
ICM Ed 1997;23: Randolph Lancet ;349: Pearson Arch ;84: Pearson ICM 2002;28: Reinoud ICM Ed 2002;28: Shann ICM 2003; Slater Ped CCM 2004; Slater Pediatrics Brady m fl SIR

PIM2 i st för APACHE Dokumentation av data inom ≈1 tim från första kontakt
1 Elektiv inläggning ja/nej 2 Postoperativ vård (eller efter procedur) ja/nej 3 Hjärtlungmaskin ja/nej 4 Högriskdiagnos =ingen / 1-9 5 Lågriskdiagnos =ingen / 1-5 6 Ljusstela pupiller (>3 mm, fixerade) ja/nej/okänt 7 Mekanisk ventilation inom 1 tim ja/nej 8 Systoliskt blodtryck arrest/chock/värde/okänt 9 Base Excess värde/okänt 10 Procent syrgas värde om FiO2 kan kontrolleras/okänt 11 PaO värde kPa om FiO2 kan kontrolleras/okänt (formeln i SIR är korrigerad för kPa) SIR

XML-fil för PIM till IT-avdelningen
SIR

11 parametrar, varav 4 är mätvärden
Ex. PIM-registrering 11 parametrar, varav 4 är mätvärden SIR

PIM 2 variabler och uträkning
SIR

TACK PIM Omvårdnad, VTS Diagnoser SIR Åtgärder Intagningsorsak
SIR

MIG - hur blir det med inrapporteringen av data till SIR?
Arne Djurberg Göran Karlström Per Hederström SIR 296

När kan jag börja registrera mina MIG-data till SIR?
Mål 1 maj 2008, en del arbete kvar… Rapport till SIR i webbaserat formulär Rapport tillsammans med övriga SIR-data i XML5-fil SIR 297 297

Hur ser web-formuläret ut? Obs! Prototyp
SIR 298 298

TESTVERSION ENDAST ÄNNU!
TESTVERSION ENDAST ÄNNU! SIR 299 299

Kan jag registrera retrospektiva data?
Ja – när inmatningen via SIRXML5-filen är klar Ja – via Webbgränssnittet om data följer SIR´s riktlinjer SIR 300 300

Varför kan jag bara registrera MEWS och/eller MET?
SIR vill stödja internationellt vedertagna och publicerade system. Därför har primärt MEWS och MET valts. Vårdbegäran kan registreras även utan fysiologiska data SIR 301 301

Kan jag använda rapportmodulen även om jag inte har någon MIG-verksamhet?
JA. Aktiviteten heter vårdbegäran och är registrering av antalet vårdbegäran och resultatet av den. SIR 302 302

Utdata Exempel Incidens hjärtstopp på sjukhus (samkörning med hjärtstoppsregistret) Mortalitetsuppföljning för patient som lagts in på IVA eller inte (30/60/90/120 …..dagar via SPAR) Ytterligare klarlägga hur, var och när vårdbegränsningar beslutas. Incidens IVA-inläggningar (ej planerade) Kartlägga vårdresultat, åtgärder och komplikationer (resursförbrukning) för patienter med och utan föregående vårdbegäran. (Ex SMR, APACHE, SOFA, SAPS 3, Vårdtid, Ventilatortid, Dialystid, Åter in, Andra komplikationer) SIR 303 303

Vad gör SIR nu? Testar logiken i web-inmatningen
Säkerställer hantering av saknade data och hur val av registreringssätt sköts Ordningsföljd av parametrar Hanterar uteblivna tänkta ytterligare bedömningar (hur får man bort patienter från ”aktuella listan”) Förbereder utdata... Klart till hösten... SIR 304 304

Hur får jag veta mer... Ny uppdaterad riktlinje kommer om några dagar.
Instruktion på hemsidan innan start av registrering. Följ uppdateringarna av specifikationen för SIRXML 5.0 för den som vill skicka in data i XML-format och ej använda web-versionen SIR 305 305

Karin Samuelson Britt-Marie Persfalk Marita Linden Sten Walther Fre 15/3 08:30 – 10:30

Karin Samuelson Britt-Marie Persfalk Marita Linden Sten Walther Mätmetoder/system - historik Krav på metod/system Resultat från pilotstudie VTS 2008 VTS - validering och utveckling

Vårdtyngd Sverige Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR

Mätning av vårdtyngd 1974 TISS, 57 parametrar
Vårdmängd, ’vårdtyngd (1-5)’ x vårdtid NISS,12 kategorier 108 parametrar TISS - 76, PRN (Canada) TISS - update 1983 OMEGA (Frankrike) TOSS (Italien) NCR (Danmark) TISS - intermediate TISS - 28 NEMS SOPRA (UK) NAS VTS Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR

SFAI symposium 1988, Moderator Jan Eklund, KS Vårdtyngdsmätning inom intensivvården
Jan Eklund, Karolinska …kräver envishet och konsekvens, möjlighet till…korrekta jämförelser mellan enheter…. Ingvar Gustafsson, Lund …våra sjuksköterskor anser att läkare…..undervärderar omvårdnadsåtgärdernas tyngd och personalbehov….. Øyvind Løes, Akershus, Oslo …grunnlag før prioritert styring av den økonomiske innsatsen…. John Mälstam, Gävle …vårdtyngd kan relateras till personalstaten…indikationer om personalresurserna är anpassade till verkligheten… Björn Revenäs, Västerås …möjlighet till en faktaunderbyggd diskussion…resursfördelning och tillgång… Björn Zarén, Uppsala …TISS behöver kompletteras...ytterligare åtgärder…behovet av kontakter med anhöriga… Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR

The nursing care recording system (NCR-10)
 Vårdtyngd Lund - VTL (NCR-11) Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR

Det perfekta instrumentet för mätning av vårdtyngd ska …..
…beskriva hela vidden av patient-relaterade aktiviteter …vara enkelt att använda …vara standardiserat …kunna uppdateras närhelst det behövs …ha goda mätegenskaper - validitet, reliabilitet…. David Edbrooke, Peter Nightingale, Intensive Care Medicine 1998 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR

Distribution of time per nursing activity in relation to work shifts
TISS - 28, Miranda et al, Crit Care Med 1996; 24: 64-73 TABLE 7 Distribution of time per nursing activity in relation to work shifts Categories 1. Patient care as scored in TISS 2. Patient care NOT scored in TISS 3. ”Indirect” patient care 4. Organizational tasks 5. Work breaks 6. Other activities TISS aktivitet: 43.3 % Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR

Nursing Activities Score NAS
TISS - 28 Miranda et al, Crit Care Med 1996; 24: 64-73 NEMS (”TISS - 9”) Miranda et al, Intensive Care Med 1997; 23: 43.3 % Nursing Activities Score NAS Miranda et al, Crit Care Med 2003; 31: TISS items + 14 subitems describing nursing activities in the ICU Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR

Nursing Activities Score NAS
Miranda et al, Crit Care Med 2003; 31: Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR

Sten Walther, THIVA Linköping
Vårdtyngd Sverige (VTS) Vägen framåt …. ARBETSGRUPP: Britt-Marie Persfalk, THIVA Linköping Marita Lindén, THIVA Linköping Ingrid Corrigan, IVA Lund Helene Berthelson, IVA Kristianstad Cecilia Glimelius Pettersson, IVA Kristianstad Catarina Larsson, IVA Malmö Siv Stafseth, Kirurgisk Intensiv, Ullevål, Oslo Karin Samuelson, IVA Lund Sten Walther, THIVA Linköping

Valideringens olika delprojekt:
Tidsstudie (multimoment recording) Revision av VTS Datainsamling med VTS – R Faktoranalys (statistisk analys) Reliabilitetstest Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR

VTS - resultat från pilotstudie Fördelning av tid mellan olika arbetsuppgifter
Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR

Vårdtyngd Sverige (VTS) 2008
Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR 320

Övervakning Manuell dokumentation varannan timme, ingen övervakning.
Svar: 1 poäng - Intermittent övervakning Kontinuerlig övervakning, manuell dokumentation av timkontroller, dialysprotokoll eller liknande samt dokumentation av omvårdnadsåtgärder i snitt 1 gång per timme. Svar: 3 poäng - Manuell dokumentation på övervakningskurva samt dialysprotokoll 1 gång/timme samt dokumentation av omvårdnadsåtgärder = mer än 2 ’dokumentationer’ per tim. Kontinuerlig övervakning (ex. PDMS), ingen manuell dokumentation. Oklart svar: Revisionsbehov! Tillfällig lösning: 1 poäng? Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR 321 321

Problemområden ’Övervakning’
Vad är ’Övervakning’? Manuell dokumentation Vad ingår i manuell dokumentation? Registrering av - omvårdnadsåtgärder - ’timkontroller’ - mätvärden från t.ex. dialysapparat, aortaballongpump Ska denna indikator byta namn? ’Dokumentation av övervakning’? ”Sedvanliga” timkontroller som andning/cirkulationsparametrar räknas som en (1) dokumentaion Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR 322

CNS Kontroller av sederingsdjup i snitt 1 per timme och dosjustering/-bolussdos 1 varannan timme Svar: 1 poäng. Vi räknar åtgärder. 1 kontroll per timme och 1 dosjustering per 2 timmar. Det blir 1,5 per timme. Mer än 1 men mindre än 2. Ssk och usk använder tillsammans lite mer än halva VTS-passet att trösta och informera patienten Svar: 3 poäng. De har tillsammans använt > 50% av VTS-passet till att informera/ trösta vilket är ”stort informationsbehov” Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR 323 323

Respiration Under ett 8-timmar långt VTS-pass utförs
- Sugning 4 tillfällen - Inhalationer 3 ggr - Korrrrrrigering av ventilatorinställning 3 ggr - CPAP behandling 15 min 4 ggr - PEP-ventil 6 ggr Svar: 2 poäng. Räkna åtgärder! Tillsammans blir det 20 st under VTS-passet. Mer än 2 men mindre än 3 åtgärder per timme Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR 324 324

Respiration Vård i ventilator med endotrachealtub
Svar: 2 poäng. Vård i ventilator med endotrachealtub = okomplicerad ventilatorbehandling Tracheostoma med enbart syrgastillförsel Svar: 1 poäng. Tracheostoma ger inga poäng men 1 poäng för syrgasbehandling Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR 325 325

Problemområden ’Respiration’
Hur bedömer vi urträning? Växling mellan respirator/talventil/syrgas på kanyl bedöms som åtgärder ? Speglas tidsåtgång riktigt av antalet åtgärder? Kolla i stata! Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR 326 326

Cirkulation Lite mer än halva VTS-passet går åt att stabilisera patientens cirkulation genom olika åtgärder och behandlingar Svar: 3 poäng. >50% av VTS-passet Specifik övervakning av cirkulationen t.ex. arytmitolkning. Svar: 1 poäng. Arytmitolkning räknas som ”Stabil med cirkulationsövervakning” Cirkulatoriskt stabil patient med aortaballongpump Svar: 3 poäng. Aortaballongpump = 3 p Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR 327 327

Problemområde ’Cirkulation’
Ja, det finns! Återkommer strax! Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR 328

Sår, drän, sonder 2 usk utför en sårvård som tar 30 minuter
Svar: 2 poäng. En sårvård som tar 30 minuter = 3 st. sårvård (1 ’sårvård’ = 10 min). 2 personal ger också 2 poäng. Omläggning av CVK – 11 minuter Svar: 0 poäng. Ingår ej i sårvård! 2 sårdrän från buken, 1 nasogastrisk sond och 1 stomi Svar: 3 poäng. Fyra ’slangar’ (utfarter!!) Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR 329 329

Njure CRRT Peritonealdialys på barn Peritonealdialys på vuxen
Vägning av blöjor Svar: 3 poäng Svar: 2 poäng Svar: 1 poäng (jämställs med timdiuresmätning) Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR 330 330

Infusion, Transfusion…
Vid ett tillfälle under passet kan jag räkna till 10 samtidiga infusioner/enteral nutrition och transfusioner Svar: 3 poäng. 8 eller fler infusioner/enteral nutrition 20 enheter blod vid blödningschock under en timme Svar: Poängsätts endast under indikator ’Cirkulation’ Du ger injektioner samt tabletter via sond i snitt 3 gånger per timme, samtidigt går 2 infusioner Svar: 3 poäng. Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR 331 331

’Infusion,transfusion…’
Problemområde ’Infusion,transfusion…’ Hur särskilja indikatorerna ’Cirkulation’ och ’Infusion, transfusion….’ ?? Svårbedömt och oklart - viktigt att inte dubbelregistrera! Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR 332 332

Provtagning UKG har utförts av personal från kardiolog-avd och du har utfört 2 sårodlingar och tagit 2 ”blodgaser”. Svar: 2 poäng. 3-4 prover per VTS-pass. UKG räknas som provtagning bara om det är avdelningens personal som utför. Du tar ett ”utredningspaket” med 15 provrör vid samma tillfälle. Svar: 1 poäng. Det är ett provtagningstillfälle oavsett antal analyser Under VTS-passet tar du tre sårodlingar från tre olika sår och tre blododlingar och tre blodgaser Svar: 3 poäng. Maxpoäng vid 5 prover Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR 333 333

Hygien mobilisering 2 usk och 1 ssk har använt mer än halva VTS-passet till att renbädda, patienthygien och mobilisering Svar: 3 poäng Olika personalkategorier har tillsammans använt mer än 50% av passet Nästan 25 % av passet har 1 ssk och 1 usk använt till att assistera rtg-personal vid flera undersökningar Svar: 1 poäng Upp till 25% av passet, alla personalkategorier sammanräknas Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR 334 334

Problemområde ’Hygien…’
Kan vara svårt att beräkna vad andra gör och beräkna tiden för detta Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR 335 335

Speciell behandling Patienten har CVK, dialys-CVK, artärnål, epiduralkateter och 2 PVK Svar: 2 poäng för CVK. Patienten har en CVK och får ett pleuradrän under passet. Svar: 3 poäng. Det blir 2 poäng + 1 extrapoäng för inläggning under VTS-passet. CVK ger 2 poäng oavsett antal Transport till rtg med 1 läkare och 2 usk Svar: 3 poäng Olika personalkategorier sammanräknas Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR 336

’Närstående, externa kontakter’
En närstående till patienten är närvarande och stöttar patienten under hela VTS-passet Svar: 1 poäng Läkare konsulterar kollega per telefon, ssk konfererar med lab, usk informerar närstående och kurator har kontakt med sociala jouren. Tillsammans använder de mer än 25% av VTS-passet Svar: 2 poäng Sammanlagda tiden blir mer än 25 % men mindre än 50% av VTS-passet Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR 337

Problemområde ’Närstående externa kontakter’
Svårt att veta tidsåtgång för andra Ssk registrerar, andra utför…… Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR 338 338

Specialfall Omhändertagande av avliden Poäng endast under:
Hygien och mobilisering Sår, drän, sond och stomi Närstående och externa kontakter Vård av donator Bedöms som vanligt Patient på t.ex. operation hela passet Poäng endast under: Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR 339

Så här ser det ut hos oss, plätt-lätt!

Vårdtyngd Sverige (VTS)
….den fortsatta vägen framåt Mätmetoder/system - historik Krav på metod/system Resultat från pilotstudie VTS 2008 VTS - validering och utveckling Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR 341

Första mötet – maj 2007 Vetenskapliga artiklar skickades ut i förväg som underlag för följande diskussionsfrågor Vad är vårdtyngd? Patientens behov kontra vårdtyngd Kan vårdtyngd mätas? Hur har andra gjort? Behöver vi mäta vårdtyngd? Vad mäter VTS? Hur validerar vi VTS? Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR

Övergripande mål Identifiera metod som skall kunna mäta vårdtyngd: vårdintensitet på individnivå, spegla vårdpersonalens insats och resursförbrukning på avdelningsnivå - duger VTS? Validera vårdtyngdsinstrumentet VTS för användning inom svensk intensivvård Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR

Valideringens olika delprojekt:
Tidsstudie (multimoment recording) Evt. revision av VTS Datainsamling med VTS – R Faktoranalys (statistisk analys) Reliabilitetstest Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR

Tidsstudien - syfte Syftet är att mäta vad vårdpersonalen gör och att ta reda på hur stor andel av vårdarbetet som inkluderas av instrumentet Vårdtyngd Sverige (VTS). Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR

VTS - resultat från pilotstudie Fördelning av tid mellan olika arbetsuppgifter

Tidsstudien - metod Metod: Multimoment recording
På slumpmässiga tider mätes vad varje enskild vårdpersonal gör med hjälp av ett protokoll Tiotusentals mätningar nödvändigt Alla mätningarna summeras Till slut fås en heltäckande bild av vad vårdarbetet utgörs av Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR

Tidsstudien – hur gör man?
Minst deltagande IVA Insamlingsperiod ca 1 vecka, avd bestämmer själv när Ssk och usk fyller i ett formulär per pass Minst 100 formulär per IVA THIVA, NIVA, BIVA gärna 200 formulär Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR

Tidsstudien - protokollet
VTS tidsstudieprotokoll - ett formulär per person och arbetspass Avd Datum Start kl Ssk Usk Kryssa i vad du gör precis när klockan ringer- endast ett kryss per gång. Om du gör flera saker samtidigt – välj den huvudsakliga sysselsättningen. Om inget av alternativen passar in, skriv vad du gör under punkt H (övrigt). Om 10 kryss inte räcker för ditt arbetspass, börja om på 1 och sätt en ring istället för ett kryss. Tack för din medverkan. Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR

Tidsstudien – slumpmässiga tider
Ca 1gång per timme skall vårdpersonalen fylla i vad de gör Olika slumptider för varje personal Kan lösas med enkla tidtagarur som ställs in på slumpmässiga tider Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR

Tidsstudien – förväntat resultat
Tidsandel i procent för respektive vårdåtgärd i protokollet Hur stor andel av vårdarbetet som VTS speglar Information om hur VTS kan revideras Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR

….och nu då?? Anmäl Ditt intresse idag eller sen….
Närmare instrux följer Samla data under våren Data sammanställning under sommaren Preliminär återkoppling tidig höst Nästa steg Revidering Testning Reliablitet …… Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR

Karin Samuelson Britt-Marie Persfalk Marita Linden Sten Walther Mätmetoder/system - historik Krav på metod/system Resultat från pilotstudie VTS 2008 VTS - validering och utveckling

Återsamling Sammanfattning Diskussion Webben
Carl-Johan Wickerts Göran Karlström Fre 14/3 10:30 – 11:15

Årsmöte Verksamhetsåret 2007
Göran Karlström Fre 14/3 11:15 – 12:00

Lunch 12:00 – 13:00

Uppföljning efter intensivvård
Lotti Orwelius m fl Fre 14/3 13:00 – 13:45

Uppföljningsmottagning efter intensivvård
Lena Gamrin Anestesi- och intensivvårdskliniken Danderyds Sjukhus AB

Mål Underlätta rehabilitering för den enskilda patienten
Utveckla och förbättra intensivvården Återkoppling till avdelningen, professionen, sjukvårdshuvudman, samhälle Startade 2004 Återkoppling sjukhusledning

Förutsättningar Erfaren intensivvårdspersonal
relatera patientens upplevelser till intensivvårdssituationen. Samtalsrum, ej på intensivvårdsavdelningen

Start Start våren 2004 Alla pat vårdade > 96 tim + vb
10% av totalt antal IVApatienter, bortfall c;a 50% Bortfall pga mortalitet, terminal sjukdom, annan bostadsort. 35-45 pat /år

Mottagning DSAB Mottagningsbesök erbjuds 3,6 och 12 månader efter utskrivning från IVA 2007 40 patienter på 68 mottagningsbesök, 28 första, 20 andra och 20 tredje besök.

Kostnader 2 dagar/månad Personal/mottagningsdag;
2 sjuksköterskor, 1 läkare och 1 sjukgymnast del av mottagningsdag. Två planeringsdagar/år arbetstid för samtliga som deltar i mottagningen; 2 sjuksköterskor, 2 läkare och 2 sjukgymnaster

Mottagningsbesöket Sjuksköterska
Patienten redogör för upplevelser under intensivvårdstiden. Bedömning av upplevelserna, ICU memory tool. Hälsoenkät SF-36 fylls i av patienten Uppgifter om ADL, boende och arbete Patienten erbjuds besök på IVA ICU memory tool Arbete innan och efter

Mottagningsbesöket Läkare
Genomgång av vårdförloppet, förklaring av muskelsvaghet Riktade frågor om PTSD Riktade frågor om patientens bearbetning av sin ändrade livssituation Sjukgymnast Muskelfunktionstest Konc svårigheter, minnesstörningar, samtalskontakt utanför familjen

Resultat Patienterna bedömer mottagningen till i medeltal 9 på 10-gradig skala (1 sämsta → 10 bästa tänkbara) Patienterna uttrycker att de fått hjälp att bearbeta sina upplevelser under intensivvård Majoriteten av patienterna kommer på 2-3 besök

Arbete/sysselsättning
Patienter < 65 års ålder Målsättning: återgång till tidigare sysselsättning under det första året efter intensivvård 32 patienter 2007 16 patienter Arbete Sjukskrivn /sjukpension Svårt handikapp Före IVA 21 11 - 12 3 1 Efter IVA 18 13 10 4 2

Oberoende i ADL 28 patienter 12 mån besök 2004-2006 40 patienter 2007
Målsättning: återgång till tidigare grad av oberoende under det första året efter intensivvård 40 patienter 2007 28 patienter 12 mån besök Oberoende Delvis beroende Helt Före IVA 37 3 - 25 2 1 Efter IVA 34 5 23

Sammanfattning Patienterna behöver stöd i rehabilitering efter svår sjukdom. Uppföljningsmottagningen motsvarar delvis patienternas behov av stöd och hjälp under rehabiliteringen Patienterna uttrycker att de skulle ha nytta av ytterligare stöd till rehabilitering i olika avseenden, ex stresshantering, styrketräning. Stöds av att majoriteten kom på 3 besök 12 patienter arbetade helt elelr delvis innan IVA

Handlingsplan Utveckla rutiner för besök hos patienten på vårdavdelning. Information till avdelningar som mottar många patienter från IVA, om patienternas upplevelser och allmäntillstånd när de lämnar IVA. Kurs/utbildning i samtalsteknik, terapeutisk/KBT inriktning. Samarbete med andra uppföljningsmottagningar

Post-IVA mottagningen
En uppföljande verksamhet för patienter som vårdats på intensivvårdsavdelningen i Kristianstad.

Hur mår patienterna efter intensivvård?
Vad påverkar? Tidigare hälsotillstånd Ålder Intagningsorsak Vårdtidens längd IVA miljön Vanliga problem Förlust av muskelmassa Polyneuropathi Uttalad trötthet Overklighetsupplevelser Mardrömmar Minnesluckor Sömnproblem PTSD, posttraumatisk stress Ångest, depression Vilken kunskap fanns? Tidigare hälsotillstånd kan inbegripa såväl kronisk sjukdom som sociala bakgrundsfaktorer???? IVA miljön: Förändrad dygnsrytm, oklara ljud från med teknisk utrustning, läkemedel, immobilisering, stress.

Mottagningsverksamheten Syfte:
Ge patienterna möjlighet att samtala om vårdtiden på IVA med vårdpersonal som har kunskap och kännedom om verksamheten. Erbjuda stöd, råd och information till patienter och anhöriga. Identifiera de patienter som har behov av ytterligare stöd och remittera dem vidare till kurator, präst eller psykolog. Återföra kunskap till avdelningen och ge förslag till ändringar i vårdrutiner som har betydelse för patienternas välbefinnande och tillfrisknande. Remittera vidare…….. Kontakt med präster och kuratorer både på sjukhuset och i öppenvården. Vi har ingen egen kurator på kliniken. Återföra kunskap…… återkoppling till avd 4 ggr per år. Mottagningen startade 1 februari 2004.

Vilka kallas till mottagningen?
Patienter med vårdtid på ≥ 72 h eller vårdtid understigande 72 h, där personal anser att det finns behov av uppföljning eller där patient eller närstående själva tar initiativ till uppföljning. Exklusionskriterier Personer som ej bedöms kunna tillgodogöra sig informationen. Patienter med kortare vårdtid än 72 h,…….även pat med bara ett dygns vårdtid kan uppleva vårdtiden på IVA som traumatisk. Vi haft 15 patienter med kortare vårdtid på vår mottagning. Databasen: Alla patienter med en vårdtid på ≥ 72 h kommer med automatik upp i vår databas. Vi utgår från utskrivningsdatum från IVA.

Så här jobbar vi: Tidig kontakt 2 mån kontakt 6 mån kontakt Någon dag efter att patienten lämnat IVA besöker personal från mottagningen patienten på vårdavdelningen Efter 2 månader inbjuds patient och anhörig att komma till mottagningen. Eventuellt besök på IVA. Efter 6 månader kontaktas patienten på nytt. Om behov finns är patienten välkommen till mottagningen Mottagningen: ett rum nära IVA

Tidig kontakt på vårdavdelning
Syfte Fånga upp ev. minnen av overklighetsupplevelser Frikänna patienten från ev. skuldkänslor Etablera kontakt och informera om uppföljningssamtalen. Ringer upp. Personalen frågar patienten om ok att vi kommer. Kort besök min. Förhör oss om hur patienten mår. Om ev speciella problem eller frågor om vårdtiden på IVA och om de minns något från tiden på IVA? Overklighetsupplevelser avdramatiseras. Vi ser patienten/ patienten ser oss. Vi säger att vi kontaktar dej igen om ca 2 månader. Då kan vi gå igenom vad som hänt. Om patienten medvetande sänkt vid ex första uppföljningen ligger de kvar i databsen och kontaktas på nytt vid 2 mån uppföljningen. Om patienten lämnat sjukhuset ringer vi upp - telefonkontakt

Åter i verkligheten Lagom till 2 månaders uppföljningen har de flesta patienterna hunnit konfronteras med verkligheten.

2 månadersuppföljning Ringer upp patienten 14 dagar innan planerat besök. Skickar skriftlig inbjudan Mottagningsbesök Genomgång av vårdtiden. Samtalet utgår från patientens behov med focus på upplevelser av vårdtiden på IVA, hälsa och rehabilitering. Eventuellt besök på IVA Ringer patienten…… Hur de har det. Om intresserade av att komma till mottagningen. Berättar vad det innebär och att anhöriga är välkomna. Om patienten inte önskar komma till mottagningen har vi ett motsvarande samtal per telefon. Skriftlig inbjudan… uppmanas ta med dagboken. Anhöriga välkomna. Om medicinska frågor hänvisas i första hand till PAL. Har patienten medicinska frågor relaterat till IVA vistelsen ombedes dom ta kontakt med oss. Viss möjlighet ha läkare med under samtalet. Kostnadsfritt får själva bekosta resan. Mottagningsbesök: 45 min min. Se OH. Hur de mår, vad hänt sedan vårdtiden på IVA, Vilka besvär dom har, hur dom klarar vardagen…….(Skam uppfört sig illa, toabestyr) upplevelser från IVA, anhöriga, barn (vissa patienter sagt att de upplevt det lättare att prata med anh och barn om vad som hänt efter mottagningsbesöket. Viktigt! (samtalet förebygger kanske en splittring i familjen) Berätta om tidsaxel. Ssk ledd mottagning. Genomgång vårdtiden. Som ett samtal. Patientens upplevelser. Anhöriga med. Dagbok. Patienten tar upp om något är oklart eller om det är något de vill poängtera eller visa. Vi går inte igenom dagboken. Besök IVA utifrån patientens behov. Se den patientplats de legat på. Policy att säga att vi kontaktar dej igen om 4 månader.

6 månadersuppföljning Patienten kontaktas per telefon och om patienten önskar är han/hon välkommen till mottagningen. Svårt förutsäga vilka som önskar komma. Vissa kanske inte kommit vid 2 mån uppföljningen. Tidigare tittat på att de som valde att koma till mottagningen, valde en tredjedel att komma både vi 2+6 mån.

Post-IVA mottagning 20040201-20080301. Samtliga patienter.
Tidig 2 mån 6 mån Avd besök Telefon Mottagning Annan kontakt

Avslutningsorsaker n = 340

Utvärdering Patienter med en vårdtid på ≥72h vårdade på IVA – tillfrågades om att besvara ett antal frågor. Livskvalitet, SF 36 Minnen från vårdtiden, ICU Memory Tool Tecken på PTSD, PTSS 14 Utvärdering av dagbok och mottagningsverksamhet Alla ”möjliga” kontaktades och erbjöds mottagningsbesök eller telefonkontakt. Livskvalitet: Fysisk och psykisk hälsa Journalanteckning i journalsystemet melior. Dokumenterar funktionsnivå, dvs om de klarar sig själv eller är beroende av hjälp. Arbetsförmåga före och efter vårdtiden på IVA. Boende före och efter vårdtiden på IVA. Om dom har dagbok, med eller utan foto och reaktioner på dagboken. Sömnstörningar, mardrömmar, overklighetsupplevelser o s v. Specifika problem för IVA patienter. På vårdavdelning ICU Memory tool 2 månader SF,36, ICU Memory tool, PTSS 14 och enkät 6 månader SF 36 ev PTS14.

Utvärdering av Post-IVA mottagningens verksamhet

Totalt 1/3 2008:165 mottagningsbesök
Antal svar 62-64 Valt presentera mottagningsbesöken för sig ( 2+6 mån) och telefonkontakter/vårdboende (2+6 mån) för sig. Totalt 1/3 2008:165 mottagningsbesök Fått svar på frågor Fått råd och information Fått möjlighet att prata om upplevelser Fått ökad kunskap om vad som hänt Fått förståelse för tid som krävs för återhämtning Kunnat omvärdera minnen/ upplevelser Besöket varit till hjälp att bearbeta minnen och upplevelser

Kommentarer till frågorna på förra bilden
Jag har egentligen inget minne av den perioden. Det är bra att veta att man inte är ensam om lite konstiga upplevelser. Var bra med ca 2 mån efter tiden på IVA eftersom då man fått lite distans till det. Eftersom mina minnen inte överensstämde med verkligheten var detta värdefullt. Kom själv ihåg det mesta. Har ej minnen, minns inget. Intressant se vården i vaket tillstånd. Jag tycker detta är kanon att ni har uppföljningen. Det är mycket man funderar över. En mycket värdefull hjälp i min bearbetning. Uppföljningen var bra för mej och min familj.

Fått förståelse för tid som krävs för återhämtning
Antal svar 36-41 Fått förståelse för tid som krävs för återhämtning Kunnat omvärdera minnen/ upplevelser Besöket varit till hjälp att bearbeta minnen och upplevelser Fått svar på frågor Fått råd och information Fått möjlighet att prata om upplevelser Fått ökad kunskap om vad som hänt

Det kommer mera…. Vilka deltog/deltog ej i utvärderingen?
Vilka valde att komma till mottagningen? Vilka tackade nej och varför? Vad minns patienterna? Hur många hade overkliga upplevelser eller obehagliga minnen? Hur många visade tecken på posttraumatisk stress? Hur mår våra patienter 2 resp 6 månader efter vårdtiden på IVA? Hur skiljer sig/skiljer sig inte våra patienter från liknande undersökningar gjorda på andra sjukhus? O S V

Erfarenheter feedback IVA
Upplevt trygghet IVA Minnesluckor / minnesupplevelser Overklighetsupplevelser Mardrömmar, sömnproblem Flashbacks Förändrad smakupplevelse Fysiska begränsningar, uttalad trötthet Anhöriga är viktiga Non-invasiv ventilatorbehandling – PM Konfusion på IVA - PM Upplevt trygghet IVA / kontra vårdavdelning - PM. Minnesluckor Minne ej direkt kopplat till om vi uppfattar dem som vakna. Förefaller vakna ej intuberade-stora minnesluckor. Vi vakna patienter. Sederade, intuberade mer naturligt att de inte minns. Pat. förlorar tidsbegreppet - klockor synliga för patienterna på rummet, datumklockor. Minne – känslominne (sitter i kroppen ex ljudet av respen, patient ex), provar saturationsklämman, känner sladdar elektroder. Musik- känt igen musiken i varuhuset. Lugn musik! Informationen viktig (kommer fram då man pratar om vad patienterna minns); trodde jag skulle dö, personalen verkade nonchalant. Någon säger något som vänder allt ”nu håller du på att bli bättre” . Dagboken: Mkt värdefull. Patienter som inte fått någon dagbok uttrycker sorg över detta. Rörda över att så många personer deltagit i deras vård. Dagboken förmedlar trygghet, tröst när svårt att sova på natten. Mínne Dagbok, anh berättar, vi pratar om vad som hänt. Overklighetsupplevelser. Många har det. Tycker det är skönt att höra att de inte är konstiga. Skuldbelagt. Vi berättar ” vanligt att…, många pat…., då berättar dom, eller säger att de inte haft det. Vågar inte fråga. IBLAND VISKAR DOM FRAM DET. Mardrömmar: trodde vi skulle förgifta henne, kistor, blommor ,begravning. Filmer, mycket konstigtigheter Flashbacks: vaknar och upplever det som om de ligger kvar på IVA. Fysiska begränsningar, uttalad trötthet orkeslöshet. Fysiska begränsningar informerar om att det tar tid. Ont i halsen Anhöriga är viktiga Anhöriga tycker det är svårt när de inte kan kommunicera Berövas möjligheten att själv skaffa sig information om hur patienten mår. De blir mer beroende av personalens information (vårt ansvar, svårt att veta vad man ska fråga om. Kan inte tolka om pat blivit bättre eller sämre). Anhöriga länken till normala livet. Noninvasiv ventilatorbehandling – PM CPAP. Erbjuder patienterna andas via CPAP masken ( 2 mån besöket på IVA). Kontakt MEDA Vissa utrycker tacksamhet för vården, för livserfarenheten de fått, kommit närmare anhöriga

Intensivvård är en av de mest kostsamma formerna av sjukvård
Intensivvård är en av de mest kostsamma formerna av sjukvård. Att hjälpa patienterna till en god hälsa/livskvalitet efter vårdtiden på intensivvårdavdelningen är väsentligt både ur ett individ-, kvalitets- och hälsoekonomiskt perspektiv.

Lotti Orwelius, Lena Gamrin, Cecilia Glimelius-Petersson Sten Walther Fre 14/3 13:00 – 13:45

Aktuella riktlinjer Erfarenheter från Danderyd, Kristianstad SIR’s webb protokoll Rapporter/återkoppling

Lottie Orwelius, Sten Walther - SIR
Lottie Orwelius, Sten Walther - SIR

Aktuella riktlinjer Erfarenheter från Danderyd, Kristianstad SIR’s webb protokoll Rapporter/återkoppling Lottie Orwelius, Sten Walther - SIR

SIR’s protokoll Webb inmatning Högsta säkerhet Individspecifik inloggning Avdelningsspecifikt urval Lottie Orwelius, Sten Walther - SIR

Lottie Orwelius, Sten Walther - SIR

Fysisk funktion Rollfunktion – fysisk Smärta Allmän hälsa Vitalitet Social funktion Rollfunktion – emotionella orsaker Psykiskt välbefinnade Lottie Orwelius, Sten Walther - SIR

SIR’s 10 kvalitetsindikatorer
Vi behöver identifiera målnivå/-er!! Livskvalitet efter intensivvård Svensk Riskjusterad Mortalitet Isolering - Upptäckt bakteriell multiresistens Ventilatorassocierad pneumoni, VAP CVK-relaterad infektion Åter-Inläggning IVA < 72 timmar Missad möjlig organdonator Beläggning Nattlig utskrivning från IVA Avbryta resp. avstå medicinsk behandling Lottie Orwelius, Sten Walther - SIR 404 404

Utveckling av SIR’s kvalitetsindex
Sten Walther Thomas Nolin Fre 14/3 13:45 – 14:30

Tankar kring utveckling av ett kvalitetsindex i SIR
Thomas Nolin och Sten Walther SIR

Intensivvårdens målsättning
Bästa medicinska och omvårdnadsmässiga resultat till lägsta personella och materiella resurs för samma typ och grad av sjukdom med lägsta möjliga komplikation SIR

Indikatorer/index speglar….
Struktur Process Resultat Som påverkar mortalitet Som påverkar livskvalitet efter IVA SIR

Perspektiv Europeiskt (ESICM) Nordiskt? Nationellt Regionalt
Europeiska, gemensamma kvalitetsindikatorer Nordiskt? Nationellt SIR Regionalt Egna enheten Internrevision SIR

Krav på indikatorer i ett kvalitetsindex
Vetenskaplig rimlighet/validitet hur väl indikatorn mäter vårdens kvalitet. professionell konsensus om indikatorns roll. i vad mån måttet återspeglar det som indikatorn sägs mäta Vikt/relevans indikatorn belyser ett viktigt område angeläget att se förbättringar möjligt att påverka det som indikatorn mäter SIR

Mätbarhet kan mätas på ett tillförlitligt sätt termer och begrepp som ingår i måttet måste vara tydligt definierade population och tidsintervall tydligt definierade tillförlitligt system för att fånga den information som utgör grunddata i kvalitetsmåttet SIR

Tolkningsbarhet/entydighet Kunna skilja acceptabel kvalitet från icke-acceptabel kvalitet Kunna fånga betydelsefulla skillnader sensitivitet Kunna skilja mellan god och dålig kvalitet specificitet Kunna justera för bakgrundsfaktorer ålder, kön, annan sjuklighet (case-mix) och andra bakgrundsfaktorer (confounding factors) på ett standardiserat SIR

P Livskvalitet efter intensivvård Svensk Riskjusterad Mortalitet Isolering - Upptäckt bakteriell multiresistens Ventilatorassocierad pneumoni, VAP CVK-relaterad infektion Åter-Inläggning IVA < 72 timmar Missad möjlig organdonator Beläggning Nattlig utskrivning från IVA Avbryta resp. avstå medicinsk behandling SIR 413 413

P Livskvalitet efter intensivvård Svensk Riskjusterad Mortalitet Isolering - Upptäckt bakteriell multiresistens Ventilatorassocierad pneumoni, VAP CVK-relaterad infektion Åter-Inläggning IVA < 72 timmar Missad möjlig organdonator Beläggning Nattlig utskrivning från IVA Avbryta resp. avstå medicinsk behandling SIR 414 414

Kvalitetsindikator 6: Återinläggning samma IVA inom 72 tim
Alias för individuella avdelningar 95% c.i. 80% c.i. medelvärde SIR

SANNOLIKHET för död inom 30 dagar (SIR 2001-2007)
Justerat för ålder och ’risk’, beräknat för 55 år och 14% ’risk’ Förstagångs inläggning Återinläggning inom 72 tim (Q 6) 0.10 Absolut riskökning 0.05 Numbers Needed to Kill 20 SIR

SANNOLIKHET för död inom 30 dagar (SIR 2001-2007)
Justerat för ålder och ’risk’, beräknat för 55 år och 14% ’risk’ Förstagångs inläggning Återinläggning inom 72 tim (Q 6) 0.10 Absolut riskökning 0.05 Numbers Needed to Kill 20 Vilka faktorer bidrar till åter-in? Kan dessa modifieras? SIR

2. Följ vårdtyngd utskrivningsdygnet/passet 3. För tidig utskrivning?
Åtgärdsplan avd 66: 1. Kontrollera indata 2. Följ vårdtyngd utskrivningsdygnet/passet 3. För tidig utskrivning? 4. Starta daglig registrering av organsvikt (SOFA) 5. Definiera utskrivningskriterier 5. Undvik förtida utskrivning alt. skapa MIG uppföljning 6. ….. SIR

Livskvalitet efter intensivvård Svensk Riskjusterad Mortalitet Isolering - Upptäckt bakteriell multiresistens Ventilatorassocierad pneumoni, VAP CVK-relaterad infektion Åter-Inläggning IVA < 72 timmar Missad möjlig organdonator Beläggning Nattlig utskrivning från IVA Avbryta resp. avstå medicinsk behandling Vi behöver identifiera målnivåer ! SIR 419 419

Kvalitetsindikator 6: Återinläggning samma IVA inom 72 tim
Alias för individuella avdelningar MÅLNIVÅ 2,3,4,5% ? Medel? Median? 80% c.i.? …. 95% c.i. 80% c.i. medelvärde SIR

Livskvalitet efter intensivvård Problem! Svensk Riskjusterad Mortalitet Isolering - Upptäckt bakteriell multiresistens Problem! Ventilatorassocierad pneumoni, VAP Problem! CVK-relaterad infektion Problem! Åter-Inläggning IVA < 72 timmar Problem! Missad möjlig organdonator Beläggning Problem! Nattlig utskrivning från IVA Avbryta resp. avstå medicinsk behandling Problem! Vi behöver identifiera målnivåer ! SIR 421 421

Värdet med ett kvalitetsindex
Vi behöver alla en lättfattlig modell som kan beskriva vår verksamhet Ändamålsenligt Kan kvalitetsindex leda till konstruktiv förändring? Meningsfullt ”Data for action” variabler Öppet SIR’s utdataportal driver/medverkar till utveckling Medvetet Det finns alltid en ideologi bakom både frågor och svar SIR

Värdet med ett kvalitetsindex: Internrevision
Det skulle underlätta för många IVA enheter om det fanns ett ”kit” av variabler, som den som utför internrevisionen kunde arbeta efter. Helst ”halvdatoriserat” så att det bara var att ”checka av” förekomst eller rätt/fel etc… Utformningen av detta bör harmoniseras med SIR (=samma indikatorer) SIR

Ex 1 SIR’s 10 kvalitetsindikatorer Uppnått målnivå Under målnivå Data saknas Livskvalitet efter intensivvård Svensk Riskjusterad Mortalitet Isolering - Upptäckt bakteriell multiresistens Ventilatorassocierad pneumoni, VAP CVK-relaterad infektion Åter-Inläggning IVA < 72 timmar Missad möjlig organdonator Beläggning Nattlig utskrivning från IVA Avbryta resp. avstå medicinsk behandling Avdelning SIR 424 424

Resultat vs Resursåtgång
Ex 2 Resultat vs Resursåtgång “Lågeffektiv” Mort  & Kostn  Resursslöseri “Högpresterande” Mort  & Kostn  Standardiserad Resursåtgång “Lågpresterande” Mort  & Kostn  Resursbrist “Högeffektiv” Mort  & Kostn  Standardiserad Mortalitet Rothen HU et al. Variability in outcome and resource use in intensive care units Intensive Care Med 2007; 33: SIR

Ex 3a Kvalitetsindex baserat på 9 rekommenderade åtgärder enligt nationella riktlinjer Kvalitetsindex per sjukhus år 2006 SIR

Kvalitetsindex utveckling 2004 - 2006
Ex 3b SIR

Hur går vi vidare? Utgår från befintliga indikatorer
Preciserar målnivåer utifrån data i registret Skapar åskådlig matris Underlättar jämförelser över tid Underlättar jämförelser mellan enheter En första skiss i årsrapport 2007? SIR

Sammanfattning Avslutning - Utvärdering
Göran Karlström Fre 16/3 14:30 – 15:00

SIR’s kurs om intensivvårdsregistrering

Liknande presentationer

En presentation över ämnet: "SIR’s kurs om intensivvårdsregistrering"— Presentationens avskrift:

Liknande presentationer

Om projektet

Kontakta oss

Logga in

Logga in via sociala nätverk:

SIR’s kurs om intensivvårdsregistrering

Liknande presentationer

En presentation över ämnet: "SIR’s kurs om intensivvårdsregistrering"— Presentationens avskrift:

Liknande presentationer

Om projektet

Kontakta oss