Margareta Kristensson

En presentation över ämnet: "Margareta Kristensson"— Presentationens avskrift:

1 Margareta Kristensson
Nätverket Hälsofrämjande sjukhus och vårdorganisationer

2 Behovsbaserad styrningsprocess
Hälsoförhållanden i befolkningen Uppföljning - hälsovinster för befolkningen - hälsovinster för patienten Målformulering Behov Förebyggande Behandling Rehabilitering Omvårdnad Prioritering 9 oktober 2009 9 oktober 2009 Sida 2 Seminarium - Så mycket hälsa som möjligt för pengarna Seminarium - Så mycket hälsa som möjligt för pengarna

3 Tre nivåer Politisk nivå Tjänstemän Verksamhet 9 oktober 2009
Sida 3 Seminarium - Så mycket hälsa som möjligt för pengarna Seminarium - Så mycket hälsa som möjligt för pengarna

4 Landstingsfullmäktige Landstingsdirektören
Modell över den landstingsövergripande styrningen Landstingsfullmäktige Huvudmannen landstinget -Treårsbudget m.m. Hälso- och sjukvårds- nämnden Behovsfokus - Verksamhetsplan - Uppdrag - Avtal Verksamhetsfokus - Riktlinjer Behovs- och verksamhetsfokus Verksamhetsstyrning Produktions-enhet Produktions- enhet Landstingsdirektören Landstingsstyrelsen 9 oktober 2009 9 oktober 2009 Sida 4 Seminarium - Så mycket hälsa som möjligt för pengarna Seminarium - Så mycket hälsa som möjligt för pengarna

5 Tre nivåer – olika uppdrag
Politisk nivå Beskriva inriktning och mål Tjänstemän Omforma politiska mål till uppdrag Verksamhet Genomföra i klinisk vardag 9 oktober 2009 9 oktober 2009 Sida 5 Seminarium - Så mycket hälsa som möjligt för pengarna Seminarium - Så mycket hälsa som möjligt för pengarna

6 Beskriva inriktning och mål Tjänstemän
Tre nivåer – olika uppdrag – samma målbild?? Politisk nivå Beskriva inriktning och mål Tjänstemän Omforma politiska mål till uppdrag Verksamhet Genomföra i klinisk vardag 9 oktober 2009 9 oktober 2009 Sida 6 Seminarium - Så mycket hälsa som möjligt för pengarna Seminarium - Så mycket hälsa som möjligt för pengarna

7 Harriet Hedlund Västerbottens läns landsting
Agneta Niklasson Landstinget i Östergötland

8 Landstingets vision År 2020 har Västerbotten världens bästa hälsa och världens friskaste befolkning 9 oktober 2009 Seminarium - Så mycket hälsa som möjligt för pengarna

9 Lars Hagberg Landstinget i Örebro

10 Hälsoekonomi är Ekonomisk vetenskap tillämpad på området hälsa
Samhällsekonomiskt perspektiv ”Intäkterna” är i form av hälsovinster Värdet för individen av hälsovinst är en viktig del 9 oktober 2009 Seminarium - Så mycket hälsa som möjligt för pengarna

11 Hälsoekonomi kan Visa om en metod är kostnadseffektiv jämfört med en annan Vara underlag för prioriteringsbeslut 9 oktober 2009 Seminarium - Så mycket hälsa som möjligt för pengarna

12 Modell för ekonomisk utvärdering
Konsekvens A Kostnad A Program A Val Konsekvens B Program B Kostnad B 9 oktober 2009 Seminarium - Så mycket hälsa som möjligt för pengarna

13 Innehåll i ekonomisk utvärdering
Ökade behandlings-kostnader Hälsovinsten för den enskilde Minskade kostnader för vårdkonsumtion Minskade kostnader för produktionsbortfall 9 oktober 2009 Seminarium - Så mycket hälsa som möjligt för pengarna

14 Vunna QALY och minskade kostnader
Exempel sjukvårdsbehandling Ohälsotillstånd Åtgärd Ökad livskvalitet Vunna QALY och minskade kostnader 9 oktober 2009 Seminarium - Så mycket hälsa som möjligt för pengarna

15 Exempel prevention Tillstånd (med god eller dålig hälsa) Åtgärd
Minskad risk för ohälsa Vunna QALY och minskade kostnader 9 oktober 2009 Seminarium - Så mycket hälsa som möjligt för pengarna

16 Den etiska plattformen
Människovärdesprincipen Behovs- och solidaritetsprincipen Kostnadseffektivitetsprincipen 9 oktober 2009 Seminarium - Så mycket hälsa som möjligt för pengarna

17 Kostnadseffektivitetsprincipen
Rimlig relation mellan kostnader och effekt Effekt mäts i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet Tillämpas endast vid jämförelse av metoder för behandling av samma sjukdom Underordnad behovs- och solidaritetsprincipen 9 oktober 2009 Seminarium - Så mycket hälsa som möjligt för pengarna

18 Tillämpning i praktiken
Ofta avvägning mellan behov och kostnadseffektivitet. På oklara grunder Används för jämförelser mellan sjukdomsgrupper Oklart vilka kostnader, intäkter och hälsoeffekter som ska beaktas, t.ex. individens kostnader produktionsbortfall hälsovinst för sjukdomstillståndet eller all hälsovinst 9 oktober 2009 Seminarium - Så mycket hälsa som möjligt för pengarna

19 TLV:s och Socialstyrelsens tillämpning
Ofta avvägning mellan behov och kostnadseffektivitet. På oklara grunder Används för jämförelser mellan sjukdomsgrupper Oklart vilka kostnader, intäkter och hälsoeffekter som ska beaktas, t.ex. individens kostnader produktionsbortfall hälsovinst för sjukdomstillståndet eller all hälsovinst 9 oktober 2009 Seminarium - Så mycket hälsa som möjligt för pengarna

20 Britt-Marie Brinkmo Landstinget Halland

21 Varför samhällsekonomisk analys om stroke?
I Halland insjuknar ca 900 personer varje år i stroke Genom bättre behandlingsmetoder överlever allt fler men med nedsatt autonomi eller funktionshinder som följd. Stroke går att förebygga genom att uppmärksamma riskfaktorerna högt blodtryck, diabetes, rökning och förmaksflimmer Stroke är en av de sjukdomstillstånd som förväntas öka till följd av ändrade levnadsvanor och ökad medellivslängd. Var har samhället och individen att vinna genom att färre insjuknar?

22 Länssjukhuset i Halmstad
Patienternas åldersfördelning vid insjuknandet i stroke uppdelat på vårdat sjukhus Sjukhuset i Varberg Länssjukhuset i Halmstad Hela Halland Insjuknande <65 år 65-74 år 75-84 år >84 år Totalt 65-74år Samtliga Antal 66 96 117 95 374 68 108 140 75 391 765 Andel 18 % 26 % 31 % 25 % 100 % 17,4 % 27,6 % 36 % 19 % -

23 Länssjukhuset Halmstad
Procentfördelning per diagnosgrupp uppdelat på ålder och vårdat sjukhus Sjukhuset i Varberg Länssjukhuset Halmstad Diagnosgrupp <65 år 65-75 år 75-84 år >84 år Alla åldrar Hjärnblödning (ICD-kod I61) 21 % 6 % 9 % 4 % 16 % 22 % 5 % 13 % Hjärninfarkt (ICD-kod I63) 74 % 88 % 85 % 89 % 84 % 78 % 90 % 92 % 86 % Akut cerebrovaskulärt insjunkande (ICD-kod I64) 7 % 0 % 1 % 3 % Total andel 100 %

24 Datainsamling Transport Risker Sjukdomsdebut Akutvård Eftervård
Öppenvård Rehabilitering Förebyggande Datainsamling Kommunal omsorg Hälsa Dödsfall Livskvalitet QALY Klinisk data t e x typ av skada, diagnos, svårighet Patientegenskaper t e x Ålder, kön, boende Samhällskostnad Kostnad för landsting Kostnad för kommun Kostnad för individ Kostnadsstruktur Produktionsbortfall

25 Samhälliga merkostnaden per patient första året efter insjuknade i Varberg
Insats Åldersgrupp <65 år 65-74 år 75-84 år >84 år Alla Procentuell andel patienter 18 % 26 % 34 % 22 % 100 % Slutenvård akut + strokeenhet 54 000 64 000 62 000 66 000 Slutenvård eftervård/rehab/geriatrik 20 000 11 000 10 000 7 000 Öppenvård - dagrehabilitering 51 000 17 000 4 000 1 000 14 000 Öppenvård Läkare/Sjuksköterska 9 000 Merkostnadsanalys -3 000 -4 000 -5 000 Total merkostnad för sjukvård 99 000 81 000 76 000 93 000 Total merkostnad för kommunal omsorg 34 300 35 700 38 000 32 000 35 000 Kostnad individer (a) Totala direkta merkostnaden Produktionsbortfall 33 000 Total merkostnad per patient

26 Samhällskostnaden för samtliga strokefall i Halland under 2007
Typ av vård Totala kostnader Sjukhuset i Varberg Länssjukhuset i Halmstad Halland Akut slutenvård + stroke enhet 23  12  35 700 000 Eftervård slutenvård/ rehab, geriatrik 4 100 000 16  20 500 000 Öppenvård/Rehab, närsjukvård 8 600 000 7 000 000 15  Total kostnad för sjukvård 35  71 800 000 Total kostnad för kommunal omsorg 14 800 000 28 700 000 Totala direkta kostnader 49  50  100 500 000 Totala indirekta kostnader 11  12 000 000 23 700 000 Totala samhällskostnaden 61  62 700 000 124 

27 Reflektioner Stroke kostande totalt 124 miljoner kronor för Halland år 2007 Halland har likvärdig samhällskostnad och självskattad hälsa jämfört med övriga riket Bidra som kunskapsunderlag vid dialog om fördelning av hälso- och sjukvårdens resurser Modellen kan användes för att beräkna vinsten på hälsofrämjande arbete Modellen kan utvecklas om man vill studera kostnadseffektiviteten mellan olika behandlingar och förebyggande arbete och prognoser om framtida behov.

28 Eva Stjernström Landstinget i Värmland

29 Socialstyrelsens Folkhälsorapport 2009
9 oktober 2009 Seminarium - Så mycket hälsa som möjligt för pengarna

30 Uppdrag För att klara morgondagens utmaningar har landstinget och kommunerna i Värmland gemensamt formulerat ett uppdrag. Huvudmännen har bedrivit ett gemensamt utvecklings- arbete i seminarieform med de politiska och tjänste- mannaledningarna, Nya Perspektiv. Gemensam verksamhetsutveckling styrt av tre ledord; medborgarperspektiv, samverkan och respekt. Fyra prioriterade områden har identifierats: Den sårbara familjen Riskbruk och riskbeteende Psykisk ohälsa Äldres hälsa 9 oktober 2009 Seminarium - Så mycket hälsa som möjligt för pengarna

31 Uppdrag forts Riskbeteende och riskbruk:
Förebygga övervikt och fetma samt främja hälsa hos barn och ungdomar i Värmland genom goda matvanor och ökad fysisk aktivitet. Minska andelen som röker i den värmländska befolkningen. Fortsatt minskning av riskbruk av alkohol i alla åldersgrupper. 9 oktober 2009 Seminarium - Så mycket hälsa som möjligt för pengarna

32 Uppdrag stroke; Nationella riktlinjer för Strokesjukvård; rekommendationer inom prevention, diagnostik, behandling och rehabilitering. Socialstyrelsen förutsätter att riktlinjerna påverkar resursfördelningen inom strokesjukvården. Systematiskt arbeta med att förbättra levnadsvanorna. Erbjuda intravenös stroketrombolys (Rädda hjärnan). Vård på stroke enhet; akut omhändertagande och rehabilitering. Effektiva vårdkedjor med kontinuitet. Delaktighet och inflytande: Individuellt framtagen rehabiliteringsplan, - vid behov samordnad rehabiliteringsplan Strokedrabbade och deras närstående erbjuds patientutbildningar enligt ´”læring og mestring”. Erfarna brukares kompetens kompletterar kompetensen hos hälso- och sjukvårdspersonalen. 9 oktober 2009 Seminarium - Så mycket hälsa som möjligt för pengarna

33 Ann Stokland Kungälvs sjukhus

34 Ur Västra Götalandsregionens budget 2008:
”Alla sjukhus inom regionen ska ingå i Nätverket för hälsofrämjande sjukhus.” 9 oktober 2009 Seminarium - Så mycket hälsa som möjligt för pengarna

35 Patientinriktat Exempelvis: Hälsovinstmätningar
Patientundervisning av olika slag Motiverande samtal Patient-/brukarråd 9 oktober 2009 Seminarium - Så mycket hälsa som möjligt för pengarna

36 Befolkningsinriktat Hälsofrämjande – eget målområde i närsjukvårdsplanen Kompetensgrupp – kommun/folkhälsa, primärvård, sjukhus Gemensamma utbildningar för primärvård, kommun och sjukhus (t.ex. inom strokevård) Skaderegistrering Medverkan i olika arrangemang 9 oktober 2009 Seminarium - Så mycket hälsa som möjligt för pengarna

37 Personalinriktat Exempelvis Friskvård Utbildningar och seminarier
Chefutvecklingsinsatser 60-tal hälsoinspiratörer 9 oktober 2009 Seminarium - Så mycket hälsa som möjligt för pengarna

38 Beställning/överenskommelse för Kungälvs sjukhus
STROKE Uppdrag – registrera i Nationella strokeregistret Resultatet följs upp regelbundet Andel registrerade Utfall > 99% Andel stroke och TIA som vårdas på strokeenhet Utfall ca 90% Målrelaterad ersättning 9 oktober 2009 Seminarium - Så mycket hälsa som möjligt för pengarna

39 Indikatorer Hälsovinstmätningar FaR – fysisk aktivitet på recept
Rökning Alkoholförebyggande Övervikt Motiverande samtal Målrelaterad ersättning 9 oktober 2009 Seminarium - Så mycket hälsa som möjligt för pengarna

40 Landstinget i Värmland
Eva Stjernström Landstinget i Värmland

41 Uppföljning Primärprevention
Uppföljning av genomförande av hälsosamtal i primärvården, förebygga riskmarkörer genom livsstilsåtgärder och läkemedel (andelen utbildade i Motiverande samtal, antal Fysisk aktivitet på Recept (FaR) Följsamhet till nationella riktlinjer för Strokesjukvård Deltagande i kvalitetsarbete ( täckningsgrad i nationellt kvalitetsregister Riks-Stroke) Strokesjukvårdens resultat t.ex.(dödlighet efter stroke, återinsjuknande inom 365 dagar, självskattad upplevelse av hälsa, funktionsnedsättning efter strokeinsjuknande Vård och behandling vid sjukhus t.ex. (vård på strokeenhet – minskar dödlighet, beroende och behov av särskilt boende, obruten vårdkedja, )trombolysbehandling 9 oktober 2009 Seminarium - Så mycket hälsa som möjligt för pengarna

42 Uppföljning forts Sekundärprevention efter sjukhusvistelse
T. ex. förekomst av riskfaktorn rökning efter stroke, förekomst av behandling med blodtryckssänkande mediciner Patientfokus T.ex. delaktighet i den egna vårdens planering, beroende av stöd från närstående efter stroke, upplevelse av vården, upplevelse av rehabiliteringen Uppföljning av om strokevården är jämställd 9 oktober 2009 Seminarium - Så mycket hälsa som möjligt för pengarna

43 Harriet Hedlund Västerbottens läns landsting
Agneta Niklasson Landstinget i Östergötland

44 Uppföljning stroke – förtroendevalda
Öppna jämförelser Tillämpning av nationella riktlinjer och rekommendationer Självskattat allmänt hälsotillstånd Hälsopolitiskt åtgärdbar dödlighet 9 oktober 2009 Seminarium - Så mycket hälsa som möjligt för pengarna

45 Anja Kivimäki Akademiska sjukhuset i Uppsala.

46 Hur de tre nätverken hänger ihop

47 Behovsbaserad styrningsprocess
Hälsoförhållanden i befolkningen Uppföljning - hälsovinster för befolkningen - hälsovinster för patienten Målformulering Behov Förebyggande Behandling Rehabilitering Omvårdnad Prioritering 9 oktober 2009 9 oktober 2009 Sida 47 Seminarium - Så mycket hälsa som möjligt för pengarna Seminarium - Så mycket hälsa som möjligt för pengarna

48 Behovsbaserad styrningsprocess
Hälsoförhållanden i befolkningen Uppföljning - hälsovinster för befolkningen - hälsovinster för patienten Målformulering Behov Förebyggande Behandling Rehabilitering Omvårdnad Prioritering

49 Behovsbaserad styrningsprocess
Hälsoförhållanden i befolkningen Uppföljning - hälsovinster för befolkningen - hälsovinster för patienten Målformulering Behov Förebyggande Behandling Rehabilitering Omvårdnad Vad händer här? Prioritering

50 Behovsbaserad styrningsprocess
Hälsoförhållanden i befolkningen Uppföljning - hälsovinster för befolkningen - hälsovinster för patienten Målformulering Behov Förebyggande Behandling Rehabilitering Omvårdnad Prioritering: Vad har vi råd att göra just nu? Vad är klokast att göra just nu? Hur skall vi göra för att få mest hälsa för pengarna? -> Uppraget Vad händer här?

51 Behovsbaserad styrningsprocess
Hälsoförhållanden i befolkningen Uppföljning - hälsovinster för befolkningen - hälsovinster för patienten Målformulering Behov Förebyggande Behandling Rehabilitering Omvårdnad Prioritering: Vad har vi råd att göra just nu? Vad är klokast att göra just nu? Hur skall vi göra för att få mest hälsa för pengarna? -> Uppraget Vad händer här?

52 Behovsbaserad styrningsprocess
Hälsoförhållanden i befolkningen Uppföljning - hälsovinster för befolkningen - hälsovinster för patienten Målformulering Behov Förebyggande Behandling Rehabilitering Omvårdnad Prioritering: Vad har vi råd att göra just nu? Vad är klokast att göra just nu? Hur skall vi göra för att få mest hälsa för pengarna? -> Uppraget Vad händer här?

53 Behovsbaserad styrningsprocess
Hälsoförhållanden i befolkningen Uppföljning - - hälsovinster för patienten Uppföljning - hälsovinster för befolkningen - Målformulering Behov Förebyggande Behandling Rehabilitering Omvårdnad Prioritering: Vad har vi råd att göra just nu? Vad är klokast att göra just nu? Hur skall vi göra för att få mest hälsa för pengarna? -> Uppraget Vad händer här?

54 Behovsbaserad styrningsprocess
Hälsoförhållanden i befolkningen Uppföljning - - hälsovinster för patienten Uppföljning - hälsovinster för befolkningen - Målformulering Behov Förebyggande Behandling Rehabilitering Omvårdnad Prioritering: Vad har vi råd att göra just nu? Vad är klokast att göra just nu? Hur skall vi göra för att få mest hälsa för pengarna? -> Uppraget Vårdorganisationens styrsystem och produktionssystem

55 Organisation Personal
Behovsbaserad styrningsprocess Hälsoförhållanden i befolkningen Uppföljning - - hälsovinster för patienten Uppföljning - hälsovinster för befolkningen - Målformulering Behov Förebyggande Behandling Rehabilitering Omvårdnad Prioritering: Vad har vi råd att göra just nu? Vad är klokast att göra just nu? Hur skall vi göra för att få mest hälsa för pengarna? -> Uppraget Vision Strategi Mål Verksamhetsplan Budget Organisation Personal Aktiviteter

56 Organisation Personal
Behovsbaserad styrningsprocess Hälsoförhållanden i befolkningen Uppföljning - - hälsovinster för patienten Uppföljning - hälsovinster för befolkningen - Målformulering Behov Förebyggande Behandling Rehabilitering Omvårdnad Prioritering: Vad har vi råd att göra just nu? Vad är klokast att göra just nu? Hur skall vi göra för att få mest hälsa för pengarna? -> Uppraget Vision Strategi Mål Verksamhetsplan Budget Organisation Personal Aktiviteter

57 Organisation Personal
Behovsbaserad styrningsprocess Hälsoförhållanden i befolkningen Uppföljning - - hälsovinster för patienten Uppföljning - hälsovinster för befolkningen - Målformulering Behov Förebyggande Behandling Rehabilitering Omvårdnad Prioritering: Vad har vi råd att göra just nu? Vad är klokast att göra just nu? Hur skall vi göra för att få mest hälsa för pengarna? -> Uppraget Vision Strategi Mål Verksamhetsplan Budget Organisation Personal Aktiviteter

58 Organisation Personal
Behovsbaserad styrningsprocess Hälsoförhållanden i befolkningen Uppföljning - - hälsovinster för patienten Uppföljning - hälsovinster för befolkningen - Målformulering Behov Förebyggande Behandling Rehabilitering Omvårdnad Prioritering: Vad har vi råd att göra just nu? Vad är klokast att göra just nu? Hur skall vi göra för att få mest hälsa för pengarna? -> Uppraget Vision Strategi Mål Verksamhetsplan Budget Organisation Personal Aktiviteter

59 Organisation Personal
Behovsbaserad styrningsprocess Hälsoförhållanden i befolkningen Uppföljning - - hälsovinster för patienten Uppföljning - hälsovinster för befolkningen - Målformulering Behov Förebyggande Behandling Rehabilitering Omvårdnad Prioritering: Vad har vi råd att göra just nu? Vad är klokast att göra just nu? Hur skall vi göra för att få mest hälsa för pengarna? -> Uppraget Vision Strategi Mål Verksamhetsplan Budget Organisation Personal Aktiviteter

60 Organisation Personal
Behovsbaserad styrningsprocess Hälsoförhållanden i befolkningen Uppföljning - - hälsovinster för patienten Uppföljning - hälsovinster för befolkningen - Målformulering Behov Förebyggande Behandling Rehabilitering Omvårdnad Prioritering: Vad har vi råd att göra just nu? Vad är klokast att göra just nu? Hur skall vi göra för att få mest hälsa för pengarna? -> Uppraget Vision Strategi Mål Verksamhetsplan Budget Organisation Personal Aktiviteter

61 Landstingsfullmäktige Landstingsdirektören
Huvudmannen landstinget -Treårsbudget m.m. Hälso- och sjukvårds- nämnden Behovsfokus - Verksamhetsplan - Uppdrag - Avtal Verksamhetsfokus - Riktlinjer Behovs- och verksamhetsfokus Verksamhetsstyrning Produktions-enhet Produktions- enhet Landstingsdirektören Landstingsstyrelsen

62 Landstingsfullmäktige Landstingsdirektören
Huvudmannen landstinget -Treårsbudget m.m. Hälso- och sjukvårds- nämnden Behovsfokus - Verksamhetsplan - Uppdrag - Avtal Verksamhetsfokus - Riktlinjer Behovs- och verksamhetsfokus Verksamhetsstyrning Produktions-enhet Produktions- enhet Landstingsdirektören Landstingsstyrelsen

63 Landstingsfullmäktige Landstingsdirektören
Huvudmannen landstinget -Treårsbudget m.m. Hälso- och sjukvårds- nämnden Behovsfokus - Verksamhetsplan - Uppdrag - Avtal Verksamhetsfokus - Riktlinjer Behovs- och verksamhetsfokus Verksamhetsstyrning Produktions-enhet Produktions- enhet Landstingsdirektören Landstingsstyrelsen Mission

64 Landstingsfullmäktige Landstingsdirektören
Huvudmannen landstinget -Treårsbudget m.m. Hälso- och sjukvårds- nämnden Behovsfokus - Verksamhetsplan - Uppdrag - Avtal Verksamhetsfokus - Riktlinjer Behovs- och verksamhetsfokus Verksamhetsstyrning Produktions-enhet Produktions- enhet Landstingsdirektören Landstingsstyrelsen Mission Vision Mål Strategier

65 Landstingsfullmäktige Landstingsdirektören
Huvudmannen landstinget -Treårsbudget m.m. Hälso- och sjukvårds- nämnden Behovsfokus - Verksamhetsplan - Uppdrag - Avtal Verksamhetsfokus - Riktlinjer Behovs- och verksamhetsfokus Verksamhetsstyrning Produktions-enhet Produktions- enhet Landstingsdirektören Landstingsstyrelsen Mission Vision Mål Strategier Aktiviteter

66 Landstingsfullmäktige Landstingsdirektören
Huvudmannen landstinget -Treårsbudget m.m. Hälso- och sjukvårds- nämnden Behovsfokus - Verksamhetsplan - Uppdrag - Avtal Verksamhetsfokus - Riktlinjer Behovs- och verksamhetsfokus Verksamhetsstyrning Produktions-enhet Produktions- enhet Landstingsdirektören Landstingsstyrelsen Mission Vision Mål Strategier Aktiviteter Utvärdering

67 Landstingsfullmäktige Landstingsdirektören
Huvudmannen landstinget -Treårsbudget m.m. Hälso- och sjukvårds- nämnden Behovsfokus - Verksamhetsplan - Uppdrag - Avtal Verksamhetsfokus - Riktlinjer Behovs- och verksamhetsfokus Verksamhetsstyrning Produktions-enhet Produktions- enhet Landstingsdirektören Landstingsstyrelsen Mission Vision Mål Strategier Aktiviteter Utvärdering Justering

68 Landstingsfullmäktige Landstingsdirektören
Huvudmannen landstinget -Treårsbudget m.m. Hälso- och sjukvårds- nämnden Behovsfokus - Verksamhetsplan - Uppdrag - Avtal Verksamhetsfokus - Riktlinjer Behovs- och verksamhetsfokus Verksamhetsstyrning Produktions-enhet Produktions- enhet Landstingsdirektören Landstingsstyrelsen Mission Vision Mål Strategier Aktiviteter Utvärdering Justering