SYMTOMSKATTNING.

En presentation över ämnet: "SYMTOMSKATTNING."— Presentationens avskrift:

1 SYMTOMSKATTNING

2 Grundläggande smärtmekanismer
Nociceptiv smärta ”Vävnadssmärta”; utlöses vid aktivering av speciella smärtreceptorer i anslutning till kroppens smärtnerver somatisk – ytlig, visceral - djup Neuropatisk smärta Uppstår vid skada eller sjukdom i perifer nerv och/eller CNS. För diagnos krävs utstrålning med neuroanatomiskt korrelerbar distribution och känsel-förändringar (känselnedsättning eller hyperalgesi) – allodyni

3 Nociceptiv Smärta Somatisk smärta: knuten till huden ytlig smärta
Visceral smärta - djup - involverar invärtes organ - skelettmuskulatur, bindväv, ben och leder - kraftig mekanisk eller kemisk påverkan - Extrema temperaturer - I regel kraftig kontraktion eller utspänning, ex kolik - Ex på kemisk påverkan ischemi - minskad syretillförsel orsakar visceral smärta i skelettmuskulaturen

4 Nociceptiv smärta Intermittent Kontinuerlig Visceral Somatiskt Visceral Somatiskt Aktivitetsrelation Muskelspasm, vadkramper, Smärta vid belastning Svårloka- liserad, djup, refererad Vällokaliserad, Muskler, skelett Intervallmönster Hög intensitet Refererad Ileus

5 Inflammation - mekanism
Lymfocyt och makrofaginvandring, fagocytos Bakterier och döda celler tas om hand Döda celler eller vita blodkroppar frisätter kemiska substanser som retar nerver vilket leder till smärta Rodnad – ökat blodflöde, kärldilat, vätskeläckage, lokalt ödem - svullnad Reparation av vävnad

6 Inflammation respons på infektion eller irritation rodnad (rubor)
svullnad (tumor) smärta (dolor) lokal uppvärmning (calor) nedsatt funktion (functio laesa).

7 3 typer av smärta Nociceptiv - somatisk - visceral Neuropatisk
Inflammation

8 Smärttyp styr behandling
Nociceptiv: Opioider, antikolinergikum, lokalanestesi, sekretionshämning Neuropatisk smärta: Neurontin/Tegretol, TCA, Lyrica, Metadon Inflammation: NSAID, Steroider

9 Nociceptiv smärta Intermittent Kontinuerlig Visceral Somatiskt
Djup vävnad Ytlig vävnad Paracetamol + ++ NSAID Opioid Morfingel (-) (-) använd kortverkande Adjuvans Steroid Bisfosf. Lokalanestesi Antikolinergika Bisfosfonater, Steroider Annat Strålning Antisekretorisk

10 Smärtanalys VAR? NÄR? HUR?

11 1. VAR gör det ont? Be patienten peka? Punkt eller ett område?
Kompenserad kroppsställning? Smärtkarta? Flera lokaler? Varje smärtlokalisation bör karaktäriseras

12 2. När gör det ont När debuterade smärtan? Intervaller eller konstant?
Dygnsvariation? Vid belastning? I vila? Ont vid rörelse? Nattetid? Vaknar av att ha ont? Helt smärtfri någon gång?

13 HUR gör det ont? Molande Tryckande Bultande Skärande Ilande Stickande
Surrande/Strålande Allodyni Rörelserelaterat Rodnad Svullnad Värmeökning Nociceptiv Neuropatisk Inflammation

14 Beteendebaserad smärtskattning
0-3 4-7 8-10 Avslappnat ansiktsuttryck Påverkat ansiktsuttryck Plågat ansiktsuttryck Lediga rörelser Besvär vid rörelse Tydliga rörelsebesvär Avslappnad muskulatur Masserande rörelser Spänd och orörlig Motoriskt orolig Jämrar sig inte Jämrar sig svagt Jämrar sig högljutt SÖS-stickan, 0 ”ingen smärta, 10 ”värsta tänkbara smärta

15 Symtomlindring

16 De 3 S:en vid demenssjukdom
Symtomskattning Symtomlindring Symtomprevention

17 Symtom är inte bara smärta!
Illamående Andnöd Oro Nedstämdhet Vakenhet/Energi/Fatigue Aptit Törst Miktion/Avföring

18 Vanliga medicinska komplikationer i livets slut vid demens
Matvägran, vägran att öppna munnen, risk för intorkning och otillräcklig kaloritillförsel Bristande munhygien, risk för svampinfektioner, nutritionssvårigheter Sväljningssvårigheter – risk för aspiration, pneumoni Rörelsesvårigheter – stillsittande, sängbunden – risk för trycksår och infektioner Falltendens – frakturrisk Förstoppning – risk för smärta, illamående, oro Inkontinens – ”risk för” KAD – infektionsrisk Medicineringssvårigheter - polyfarmaci

19 Symtomområden vid demenssjukdom
Kognition: minne, orientering, språk, exekutiva funktioner, apraxi, agnosi, insikt, empati, impulskontroll Psykiska: depression, hallucinationer, agitation, aggressivitet, delirium Beteende: vandrande, skrikande Fysiska: rigiditet, inkontinens, myoklonier, kontrakturer, kramper

20 Svår demens Apraxi - sväljningsbesvär Agnosi
- svårt att tolka sinnesuttryck

21 Myoklonier, kontrakturer och kramper vid svår demenssjukdom
Myoklonier – överväg behandling Kontrakturer – överväg behandling (botox, kirurgi vid svåra fall) Epilepsi - konsekvens av svår demens behandla om återkommande ofta dagliga besvär Patientens bästa i fokus

22 Skrikande – är det smärta?
Fysiskt status - glöm inte munnen! Bedömning – behandla och utvärdera! Smärta, existentiellt kaos, rädsla, ensamhet, EP-aktivitet, neurodegeneration Ge inte upp, demensvård är teamwork!

23 Symtomprevention Vanliga tillstånd - förstoppning - urinretention
- kroniska tillstånd - infektioner Fiberrik kost – motverka förstoppning Frekventa vändningar – motverka trycksår och pneumoni God munvård – motverka sväljningsbesvär

24 Symtomskattning Bra skattningsverktyg saknas
Det ändrade beteendet varningsklocka Sök bakomliggande orsak Tecken på smärta? Läs på om tidigare sjukdom i journalen! Undersök hela kroppen mun, mage, leder, fötter mm Uteslut förstoppning, urinstämma, fraktur, infektion Liberal med analgetika, utvärdera

25 Symtomskattning – ett lagarbete
Medicinsk journal Familj, anhöriga och personal Dokumentation Tolkning Behandling – åtgärd Utvärdering

26 SMÄRTSKATTNING VID SVÅR DEMENS
ca 200 skattningsverktyg Ingen riktigt bra vid svår demens Självskattningsskalor Observationsskalor Rosenhälls demensboende – Uddevallaprojektet (svensk modell) Engelska; MOBID, NOPPAIN, PACLAC, PAINAD, PAINE, Discomfort Scale, Abbey Pain Scale Ändrat beteende – tänk smärta eller dålig symtomkontroll Anhöriga viktig källa Medicinsk journal – tidigare sjukdomar styr misstanke Medicinsk undersökning – undersök hela kroppen; mun, mage, leder, fötter… Tecknen på smärta: Ansiktsuttryck, drar ihop ansiktet, rynkar pannan, snörper sina läppar, skelar, rullar med ögonen, grimaser, högröd ansiktsfärg, öppen mun, mumla, jämra sig, gnissla tänder, avslappnad eller spänd i ansiktet, masserar över öm kroppsdel, agitation, rastlös, irriterad, oro, vandrande

27 Smärtskattning vid svår demens
Bra skattningsverktyg saknas Icke verbala tecken på smärta – svårt Smärtbehandlingen i sig - samma principer som vid andra sjukdomar Anamnes viktig – akuta händelser, tidigare sjukhistoria Uteslut akuta/åtgärdbara orsaker: Förstoppning Urinretention Odiagnosticerad fraktur Vanligast kroniska tillstånd: Artrit Äldre fraktur Neuropati Maligniteter

28 Abbey Pain Scale vid demens

29

30 Uddevallaprojektet

31

32 Behandling av smärta vid demens
Åtgärda bakomliggande orsak om möjligt Behandla smärtan parallellt Traditionell farmakologisk behandling Utvärdera fortlöpande Ännu saknas bra skattningsverktyg för smärta vid svår demens

33 Behandla med läkemedel
Paracetamol, opioider, plåster (fentanyl), NSAID (nociceptiv smärta) Antiepileptiska läkemedel/tricykliska antidepressiva (neurogen smärta)

34 Att göra smärtan hanterlig
Läkemedel är inte allt Beröring, taktik massage Musik och andra aktiviteter

35 Symtomkontroll vård i livets slut vid demens
Smärta Ångest/oro/agitation Munvård Motverka trycksår Säkerställ miktion/defekation Sekretionshämning Behandling av andnöd Antiemetika Liverpool Care Pathway bra hjälp ssk på boende

36 Symtomkontroll Teamwork Strukturerad symtomskattning Fysiskt status
Palliativ vård

37 Liverpool Care Pathway
Värdefull flagga Markerar sjukdomsfas och vårdens inriktning hjälp för ssk på enheter utan tät läkartillsyn eller skötersketillgång Värdefullt kvalitetssäkringsverktyg för särskilda boenden för att förbättra vården i livets slut för personer med demens