Vårdhygieniskt perspektiv på resistensutveckling - hönan eller ägget?

En presentation över ämnet: "Vårdhygieniskt perspektiv på resistensutveckling - hönan eller ägget?"— Presentationens avskrift:

1 Vårdhygieniskt perspektiv på resistensutveckling - hönan eller ägget?
Birgitta Lytsy Hygienläkare Uppsala län Wik 14 mars 2013

2 Motverka antibiotikaresistens genom en rationell antibiotikaterapi…
Strama Motverka antibiotikaresistens genom en rationell antibiotikaterapi… ?

3 STRAMA Akademiska 29,4 % Akademiskas punktprevalens
antibiotikaanvändning v 45-v 46 2008 Akademiska 29,4 % I genomsnitt 29;4 % av inneliggande patienter på Akademiska sjukhusets kliniker hade antibiotika.

4 Vårdhygieniska aspekte på antibiotikaresistens
Hur bidrar vården till resistensutvecklingen? Går det att minska ab-användningen i högspecialiserad sluten vård?

5 Vårdrelaterade infektioner 10 %
Varje år inom EU: 4 miljoner drabbas EU dör kostar 7 miljarder Euro Källa: ECDC Annual Epidemiological Report 2008

6 Vårdrelaterade infektioner
Varje år i Sverige patienter 1 500 dör 4 miljarder per år Källa: Socialstyrelsen 2006 Att förebygga vårdrelaterade infektioner

7 Vårdrelaterade infektioner
Urinvägsinfektion Postoperativ infektion Ventilator associaerad pneumoni CVK-sepsis Epidemier 7

8 Mikoroorganismer i VRI ECDC rapport 2008

9 SOAP-study (incidence of sepsis at ICU)
SOAP (Sepsis Occurrence in Acutely Ill Pat) 198 IVA 24 EU länder 64 % fick AB pga sepsis Fokus: lunga, urinvägar, buk (postop) Vincent JL. Et al. Crit Care Med 2006:34(2): “SOAP”-study

10 Staf aureus, Pseudomonas, E. coli, Enterokocker
© 2006 by the Society of Critical Care Medicine and Lippincott Williams & Wilkins. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2

11 Shift mot mer och mer resistenta bakterierakterier i VRI
MRSA ESBL tarmbakterier VRE Acinetobacter Pseudomonas Eggimann P, Pittet D. ”Infection control in the ICU”. Chest 2001;120:

12 VRE epidemiologi USA 2002: ca 30 % av VRI inom intensivvården orsakade av VRE Mindre vanligt i Europa Ref: NNIS Report (CDC) Am J Infection Control 2003

13 Gårdlund et al. 2002 Karolinska sjukhuset
26 % S. aureus 46 % KNS 9557 opererade 126 (1.32 %) mediatinit

14 Mediastiniter Andel MRSA av S. aureus
Taiwan > 60 % Lin et al., CID 2003 Frankrike 36 % Mekontso-Dessap et l., CID 2001 Sverige % Gardlund et al., Eur J Cardiothorac Surg 2002

15 Incidens per 100 000 invånare och år

16 ESBL-bildande bakterier
2098

17

18 Kliniska och screeningodlingar över 300 patienter maj 2005 – maj 2008
Prislapp: 30 miljoner kr år 2007

19 Incidens per 100 000 invånare och år

20 VRE- vancomycinresistenta enterokocker

21 VRE – smitta inom vårdinrättningar i tre landsting

22 Riskfaktorer resistenta bakterier
Långa vårdtider Underliggande sjukdomar Antibiotikabehandling vancomycin, cephalosporiner, imipenem Störst risk för immunosupprimerade hematologisk patienter, levertransplanterade, njursjuka, IVA-vårdade Referenser: van der Auwera 1996 JID Gin 1996 Ann Pharmacoth Fridkin 2001 Ann Intern Med Montecalvo AAC 1994 Edmond CID 1996 Bhavnani Diagn Micrbiol Infect Dis 2000

23 Orsaken till vårdrelaterade infektioner
Host Agent Environment ”Triangle of causation” Mausner, Kramer 1985

24 Alla orsaker interagerar
”Web of causation”

25 underliggande sjukdomar omvårdnadkrävande invasiva åtgärder VRI
”The host” Riskfaktorer immunosupprimerad underliggande sjukdomar omvårdnadkrävande invasiva åtgärder VRI antibiotika

26 ”The enviroment” 1918 – Spanska sjukan på Västmanlands regemente
                                                                                                           1918 – Spanska sjukan på Västmanlands regemente Foto: Ernst Blom

27 Miljön, föremål kontamineras av patienters bakterier
Visat för MRSA VRE Livornese LL Jr et al. Hospital-acquired infection with vancomycin-resistant Enterococcus faecium transmitted by electronic thermometers. Ann Intern Med 1992;17:112-6. Porwancher R et al. Epidemiological study of hospital-acquired infection with vancomycin- resistant Enterococcus faecium: Possible transmission by an electronic ear-probe thermometer. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:771-3. Hardy KJ et al. A study of the relationship between environmental contamination with Methicillin- resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and patients’ acquisition of MRSA. Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27:

28 Problem VRE: miljön som smittkälla
Daniel Heimer hygienläkare i Västerås

29

30 Systematic litterature review
Överlevnad i miljö Systematic litterature review

31 Resultat Kramer et al, BMC Infectious Disease, 2006

32 Conclusion Kramer et al, BMC Infectious Disease, 2006

33 Handhygien reducerar MRSA
Lindsay Grayson et al MJA 2008; 188,

34 VRE: Undersökning av koloniserade patienter Läkarundersökning av 49 patienter, koloniserade eller infekterade med Vancocinresistenta enterokocker (VRE) Efteråt undersöktes Rocken (magparti och ärmlinning) Handskar (fingertopparna båda händerna) Stetoskop membran Referens: Zachary et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2001;22:

35 Resultat: VRE fanns på 63% av handskarna 37% av rockarna 31% av stetoskopen Ingen skillnad om patienten var infekterad eller koloniserad eller stod på behandling Större risk om patienten hade diarré

36 Är det tillräckligt? Handhygien Kortärmat Skyddskläder och handskar
Contact precautions Handhygien Kortärmat Skyddskläder och handskar Är det tillräckligt?

37 Bakterier finns på ”tagställen”
Laurell, Lindbom, Acta Chir Scand May;121:165-75

38 Smittspridning pga kontaminerade föremål
Levin, PD. Contamination of portable radiograph equipment with resistant bacteria in the ICU. CHEST, 2009 vol 136 p

39 Subsequent patient infected by insufficiently cleaned room
Smitta av vårdrum VRE Drees M et al CID 2008 Martinez JA et al. Arch intern med 2003 MRSA Huang SS, Arch Intern Med 2006 C. difficile Shaughnessy, M et al 2008 Pseudomonas, acinetobacter ESBL Nseir CMI 2010 Subsequent patient infected by insufficiently cleaned room

40 Smitta av vårdrum C. difficile
Shaughnessy I C H E 2011

41 VRE-bekämpning städkampanj handhygienkampanj Hayden CID 2006

42 C. difficile-bekämpning
Hardy et al 2010

43 Rengöring, städning, desinfektion
Frekvens? Medel? Metod? Vem gör vad? Sängbord, säng, handtag, kranar desinfekteras med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel Punktdesinfektion Storstädning? Klorin?

44 Överbeläggningar främjar smittspridning
Överbeläggningar, underbemanning, omflyttningar Handhygien och städrutiner försummas Lancet Infectious Disease vol 8 July 2008

45 Korrelation MRSA och beläggningsgrad
Borg J Hosp Inf 2003

46 Ju färre personal desto fler smittas
Stenenga J, I C H E, 2002

47 Vårdhygieniska aspekten på antibiotikaresistens?

48 Selektion STRAMA Akademiska 29,4 % Akademiskas punktprevalens
antibiotikaanvändning v 45-v 46 2008 Selektion Akademiska 29,4 % I genomsnitt 29;4 % av inneliggande patienter på Akademiska sjukhusets kliniker hade antibiotika.

49 Smitta

50 Enbart en fråga om smittspridning och basal hygien?

51 Vårdhygieniska aspekte på antibiotikaresistens
Hur bidrar vården till resistensutvecklingen? Går det att minska ab-användningen i högspecialiserad sluten vård?

52 10 % VRI STRAMA Akademiska 29,4 % Akademiskas punktprevalens
antibiotikaanvändning v 45-v 46 2008 10 % VRI Akademiska 29,4 % I genomsnitt 29;4 % av inneliggande patienter på Akademiska sjukhusets kliniker hade antibiotika.

53 Förbättringsmöjligheter
10% av vårade sluten vård får VRI 20-30 % av vårdrelaterade infektioner skulle kunna förhindras Harbarth, S et al. J Hosp Infection 2003; 54:258 Roberts, RR et al. Clin Infect Dis 2003;36:1424–32

54 VRI inom intensivvård Ca 30 % som vårdas över 48 timmar Pneumoni Sårinfektion Urinvägsinfektion Bakteriemi (mortalitet 40 – 50 %) Förlängd vårdtid 8-9 dygn

55 Upp till 0-30 infektioner/1000 kateterdygn
CVK-sepsis Upp till 0-30 infektioner/1000 kateterdygn USA: IVA 5 / 1000 kateterdygn Upp till 35 gånger ökad mortalitet Källor: SKL

56 CVK-sepsis

57 Provonost et al NEJM 2006 108 IVA-avdelningar Incidens CVK-sepsis 2,7 -> 0 infektioner per 1000 kateterdagar på 3 månader 1500 liv räddades under 18 månader Hur mycket antibiotika sparades?

58 100 mest inflytelserika personer i världen

59 Provonost et al NEJM 2006 Intervention 5 punkter
handhygien, sterilklädda, klorhexidin, undvika v femoralis, dra onödiga katetrar Utbildningspaket all personal Vagn med utrustning Daglig utvärdering av behovet Checklista Ssk stoppar dr som inte följer checklista Berenholtz, Provonost et al Crit Care Med 2004

60 Före insättning: Tvättades händerna? Steriliserades huden? Sterilinklädd pat? Under insättning: Sterila handskar Mössa, munskydd, steril rock Följde alla reglerna? Efter insättning: Sterilt förband

61 Sjuksköterskan stoppar doktorn som inte följer hygienreglerna
Teamarbete, checklista

62 Mäter vi infektionerna?
”If you can´t measure it, you can´t manage it” Drucker 1909

63 mätning och återrapportering ger sjunkande incidens per se
Mäteffekt USA, : Natl Nosocomial Infection Surveillance Study; NNIS Tyskland, 1997 : KISS Holland, :PREZIES mätning och återrapportering ger sjunkande incidens per se Gastmeier, P et al. Infection Control Hospital Epidemiology 2009; 30: Smyth ETM et al. Journal of Hospital Infection 2000;45: 173–184 Geubbels, EL. Inr J Qual Health Care 2006;18:

64 From Gastmeier, P et al. Infect Control Hosp Epidemiol 30(10):993-999
From Gastmeier, P et al. Infect Control Hosp Epidemiol  30(10): © 2009 by The Society for Healthcare Epidemiology of America. All rights reserved. For permission to reuse, contact

65 VRISS 2009

66 Vårdhygiens aspekter 1. Förhindra smitta 2. Förhindra infektioner till följd av vård och behandling

67 AB-resistens och VRI