Gynekologisk Tumörkirurgi

En presentation över ämnet: "Gynekologisk Tumörkirurgi"— Presentationens avskrift:

1 Gynekologisk Tumörkirurgi
Pernilla Dahm Kähler Överläkare, Med.Dr. Sektionschef Gynekologisk Tumörkirurgi Sahlgrenska Universitetssjukhuset

2 Gynekologisk Tumörkirurgi
Gynekologisk Tumörkirurgi Sverige Centraliserat/ Icke centraliserat Tumörkirurgi vid ovarialcancer Ovarialcancerkirurgi Internationellt vs Sverige Kostnads aspekter Framtid

3 Gynekologisk Tumörkirurgi Sverige
Corpuscancer; st nya fall/år Ovarialcancer; 770st nya fall/år Cervixcancer; 470st nya fall/år Vulvacancer; 150st nya fall/år

4 Gynekologisk Tumörkirurgi Kvinnoklinikerna i Sverige
6 universitetsenheter; Stockholm, Göteborg, Lund/Malmö, Uppsala, Linköping och Umeå Kvinnokliniker runt om i Sverige (50st) Vad arbetar man med? -Diagnostik -Primärbehandling/operationer -Komplikationer -Recidiv och Återfallsbehandling -Palliativ behandling

5 Subspecialister i Gynekologisk Tumörkirurgi
Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi 1999 startade SFOG ett subspecialiseringsprogram för specialister; ”Gynekologisk Tumörkirurgi med cancervård” 10 st subspecialister idag verksamma vid universitetsenheterna 13st under pågående subspecialisering Revidering 2010

6 Sverige- Centraliserat
Cervixcancer; Livmoderhalscancer (470st) Stadium I-IIA Kirurgi Strålning+cytostatika Stadium >IIB Strålning+cytostatika Vulvacancer; (150st) Stadium I-II Kirurgi med sentinel node teknik ± strålning Stadium >III Strålning ± cytostatika

7 Sverige - Ej centraliserat
Endometriecancer / livmoderkroppscancer(1400st) Primärbehandlingen Kirurgi Majoriteten diagnostiseras i stadium I Ovarialcancer / Äggstockscancer (770st) Majoriteten diagnostiseras i stadium III

8 Endometriecancer Antal diagnostiserade fall 2007 1369st
Procent av alla cancerfall 5,7% Relativa 5-års överlevnaden ,4% Relativa 10-års överlevnaden ,0% Dödsfall per år st

9 Corpuscancer Kirurgin svår? Kan kirurgin förbättra prognosen?
Hysterektomi SOE ± Lymfkörtlar i lilla bäckenet Sannolikt inte - De flesta kvinnokliniker har tumörteam som arbetar med denna patientgrupp

10 Ovarialcancer Antal nya fall per år 770st
Procent av alla cancerfall % Relativa 5-års överlevnaden ,9% Relativa 10-års överlevnaden ,8% Dödsfall per år st > 60% diagnostiseras stadium >III

11 Ovarialcancer Kirurgin Svår? Kan kirurgin förbättra prognosen?
Alla stadier All synlig tumör skall bortopereras! Avancerad kirurgi JA!! prognosen förändras med den kirurgiska insatsen

12

13

14

15

16

17

18

19 Hur kan kirurgin förbättra prognosen?
Stadium ≥ III 465 kvinnor SLUTSATS Enda skillnaden - kirurgiskt förhållningssätt Kirurgi förbättrar överlevnad Centralisering av avancerad ovarialcancer n=465st Chi et el, Gynecol Oncol 103 (2006) pp

20 Europa: 1995- 2003 3126 patienter Stadium≥III
Cancer Mar 15;115(6): Europa: 3126 patienter Stadium≥III Komplett tumörreduktion 0mm 1-10 mm rest tumör >10mm rest tumör Ytterligare prognostiska faktorer: Ålder Habitualstatus Differentieringsgrad Stadium Histologi Du Bois et al Cancer Mar 15;115(6):

21 Du Bois et al Cancer. 2009 Mar 15;115(6):1234-44.

22 Radikalitet och överlevnad
Bristow et al 2002 (J Clin Oncol Vol20, No5 (2002) pp ) Meta-analys 81 kohort 6885 kvinnor ≥Stadium III

23 För varje 10% ökning i radikalitet ger 5.5% ökning i överlevnad
Bristow et al, J Clin Oncol 2002

24 Bristow and Berek 2006 Lancet Vol367 pp 558-560

25 Kvalitetsförbättring: Mayo kliniken; Prof Podratz
Ovarialcancer stadium IIIC Survival/surgeon

26 Kvalitetsförbättring
Residual Tumör P=0.025

27 Sammanfattning Radikal kirurgi Ovarialcancer
Vetenskapligt klarlagt att ju mindre kvarlämnad tumör desto bättre prognos Om möjligt: Ingen makroskopisk tumör vid op. slut

28 Sverige- Hur ser det ut?? GynOp Registret Rapport 2008
19% makroskopisk tumörfrihet 41% <1cm 54% <2cm Danmark Centralisering av ovarialcancer Mål: Makroskopisk tumörfrihet ≥40%

29 Vem klarar att genomgå stor extensiv kirurgi?
Någorlunda friska Någorlunda nutrierade Man kan tillåta längre och mer komplicerade postoperativa vårdförlopp om man vet att det förbättrar prognosen och chans till bot för den enskilda kvinnan

30 Kan man erhålla makroskopisk tumörfrihet?
Ooforektomi Hysterektomi Omentektomi Appendektomi Carcinomatos Lymfkörtlar Peritoneal Diafragmastripping Tarmresektion Överväxt på andra organ som exv mjälte

31 Produktkontroll INCA= informationsnätverk för cancervården Gynop

32 Västra Sjukvårdsregionen
Registrerat alla Ovarialcancerfall INCA Januari 2008 Sahlgrenska Universitetssjukhuset: 47% makroskopiskt tumörfria vid op.slut 72% <0,5cm kvarlämnande största enskilda tumörmassa 89% <1cm kvarlämnande största enskilda tumörmassa

33 Nyckel till framgång Organisation Adekvata Utredningar Bra Planering
Två erfarna tumörkirurger Team av leverkirurger/Tarmkirurger Ökad Tidsåtgång på operation Registrera Radikalitet (INCA el Gynop) Kvalitetssäkra

34 Resulterat i: Nytt Vårdprogram under bearbetning Ovarialcancer
Centralisering av selekterade fall Stadium IIIC som klarar avancerad kirurgi Följa resultaten med INCA

35 Neoadjuvant behandling? Lika bra?

36 Randomised EORTC-GCG/NCIC-CTG trial on NACT + IDS versus PDS ≤ 1cm residual per country (PP1)
Total PDS (n = 329) NACT -> IDS (n = 339)* Difference PDS-IDS Belgium (n=133) 83% 72% 94% 22% Argentina (n=48) 71% 68% 74% 6% The Netherlands (n=104) 59% 40% 77% 37% Sweden (n=23) 75% 35% Norway (n=82) 55% 73% 38% Italy (n=38) 52% 64% 34% Spain (n=62) 49% 44% 58% 14% UK (n=101) 47% 63% Canada (n=84) 29% Unknown substracted in PDS - IDS arm nog te corrigeren in PP1 voor IDS in primaire arm. Totaal voor unknown nog te corrigeren. 36

37 NACT + IDS versus PDS: ITT
Median survial PDS: 29 months IDS: 30 months HR for IDS:0.98 (0.85, 1.14)

38 Neoadjuvant or primary debulking in Stage IIIc or IV ovarian carcinoma
Neoadjuvant or primary debulking in Stage IIIc or IV ovarian carcinoma? Personal opinion- prof. Vergote The EORTC-GCG NCIC-CTG study was performed in patients with very advanced Stage IIIc-IV disease on CT (62% > 10cm met’s at PDS). In such cases neoadjuvant chemotherapy followed by interval debulking does not worsen the prognosis. Surgery to no residual tumor (primary or at interval) is the most important independent prognostic variable.

39 Kostnadsberäkning Ovarialcancer kirurgi
ProcedurePoints TH-BSO 1 Omentectomy 1 Pelvic lymphadenectomy 1 Para-aortic lymphadenectomy 1 Pelvic peritoneum stripping 1 Abdominal peritoneum stripping 1 Recto-sigmoidectomy 3 Large bowel resection 2 Diaphragm stripping/resection 2 Splenectomy 2 Liver resection/s 2 Small bowel resection/s 1 Complexity score groups 1 (Low) ≤ 3 2 (Intermediate) 4–7 3 (High) ≥ 8 Jämförelser kostnad, överlevnad och kirurgi Stadium III-IV 486 kvinnor Kostnad för all vård Kirurgisk operation Enkel Medel Svår Aggressive and complex surgery for advanced ovarian cancer: an economic analysis. Aletti GD, Podratz KC, Moriarty JP, Cliby WA, Long KH. Gynecol Oncol Jan;112(1):16-21.

40 Överlevnad i förhållande till kirurgi

41 Kostnadsberäkning Medelkostnad Vinst i År Ökad kostnad Kostnad X år
SCS 1 $21, (1.80–2.30) SCS 2 $27, (2.95–3.39) $5494 $ (35000SEK) SCS 3 $33, (3.18–3.76) $11,764 $8912 (63000SEK) Aletti GD et al, Gynecol Oncol Jan;112(1):16-21.

42 Team Kunskap om ovarialcancer Kirurgisk erfarenhet
Kirurgiska team med bland annat leverkirurger, övre gastrokirurger mm Kunniga narkosteam Erfaret team kring omhändertagande postoperativt (sköt, usköt, sjukgymn, kuratorer mm)

43 Resurser Ökade operationskostnader Ökade vårdkostnader Team Forskning
Minskade antal cytostatika kurer?? Minskade antal återfall?

44 Framtid Centralisering av Ovarialcancerkirurgin av selekterade fall
Förbättrad överlevnad Fler ”överlevare” INCA o Gynop- Måste visa resultat Kvalitetssäkra resultat Forskning

45