Antibiotika-profylax till svårt neutropena patienter: NEJ!!!

En presentation över ämnet: "Antibiotika-profylax till svårt neutropena patienter: NEJ!!!"— Presentationens avskrift:

1 Antibiotika-profylax till svårt neutropena patienter: NEJ!!!
Christine Wennerås Sahlgrenska universitetssjukhuset Hematologi Klinisk mikrobiologi

2 Vad är jag rädd för?

3 Skånskan 2013-09-05 ”Stort pådrag efter två dödsfall på Sus”
LUND. Två leukemipatienter har under kort tid avlidit efter att ha smittats av en multiresistent bakterie på SUS hematologi- och koagulationskliniken i Lund. Det handlar om en för Sverige ovanlig, multiresistent bakterie, Pseudomonas aeruginosa. – Men här fanns ingen antibiotika att ta till, därför är det oerhört allvarligt.

4 ESBL SMI statistik ESBL-CARBA

5 neutropena hematologpatienten
Infektionsrelaterad dödlighet = 4-9 % Cometta, Clin Infect Dis, 2003, Bucaneve, NEJM, 2005 Cattaneo, Scand J Infect Dis, 2010

6 fienden Bakterier Svampar

7 Svamp- och bakterieprofylax högrisk hematologpatienter
Konsensus Svamp- och bakterieprofylax högrisk hematologpatienter

8 Antimikrobiell primärprofylax i sverige
Skydd mot gramnegativ sepsis Kinolon: Ciprofloxacin Skydd mot invasiv svampinfektion: Candida (+ Aspergillus) Triazol: Fluconazol (Posaconazol)

9 Riktlinjer tyskland: Antibakterieprofylax
Indikation kinolon profylax Evidensgrad Högrisk patient: feber och infektion A-I Lågrisk patient: feber och infektion B-I Högrisk patient: dödlighet B-II Lågrisk patient: dödlighet C-II Neumann, Ann Hematol, 2013

10 Neutropena febersyndrom bland hematologpatienter
Drabbar merparten av neutropena patienter ≥ 50% ”steril systemisk inflammation” orsakad av cellsönderfall, cellgift, andra läkemedel, immunkomplex, etc Kliniskt relevant mikrob påvisas i cirka 30-40% av fallen ? Ska vi behandla all feber med antibiotika?

11 Svamp- och bakterieprofylax högrisk hematologpatienter
Vetenskap Svamp- och bakterieprofylax högrisk hematologpatienter

12 Effektiv profylax – vad är det?
Mått Färre feberepisoder Färre sannolika/säkerställda/svåra/genombrotts infektioner Färre sjukhusinläggningar för infektion Minskad infektionsorsakad dödlighet Minskad total dödlighet

13 Studiedesign-problem antibiotikaprofylax
Signal man vill mäta = incidens av farlig infektion Bakgrundsbrus = dödlighet av andra skäl

14 Viktigaste 2 studier antibakterie-profylax
Levofloxacin mot placebo dubbelblind Färre feberepisoder  Färre säkerställda/ sannolika infektioner   Färre sjukhusinläggningar för infektion  Minskad total dödlighet NS NS Bucaneve, NEJM, 2005 ; Cullen, NEJM, 2005

15 Meta-analys kinolon-profylax
Endast placebo-kontrollerade randomiserade studier Imran, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008

16 Multicenter prövningar
Klinisk vardag

17 OBS! Dåligt upptag av Posaconazole
Ingen syrahämning 75% Drabbade av invasiv svamp Neutropena MDS/AML-patienter med posaconazole profylax 200 mg x 2 W Virginia, USA, n = 21 Bryant et al, Int J Antimicrob Agents 2011

18 Principer för resistensutveckling
Antibiotika lyckas mycket sällan slå ut hela den patogena mikrobpopulationen Överlevare kan mutera – naturlig selektion ”Multi-klass” resistensgenöverföring Cowen, Annu Rev Microbiol, 2002

19 Resistens vid kinolonprofylax
Alla vuxna som transplanterades i Pisa år (n=42) Autolog (n= 33) Allogen (n=9) Ciprofloxacin eller levofloxacin (5-12 månader) Sepsis n = 21 Bonadio, Biomed Pharmacother, 2005

20 Kinolonprofylax grampositiva genombrottsinfektioner
Levofloxacin-profylax (1 tablett 500 mg per dag) Neutropena hematologpatienter i Amsterdam (n=20) Profylax Patienter med kinolon-resistenta viridans-streptokocker i svalget Dag 0 0/20 Dag 11-21 4/20 4 patienter utvecklade bakteremi med kinolonresistenta grampositiva bakterier Timmers, Bone Marrow Transplant, 2004

21 Risk med kinolon-profylax
Clostridium difficile diarré n = 5619 patientjournaler, antibiotikabehandlingstillfällen Antbiotika-klass Justerat ”hazard ratio” Kinolon 3.44 (95% CI = ) Cefalosporin, klindamycin b-laktam/laktamashämmare Pépin, Clin Infect Dis, 2005

22 Selektionstryck av levofloxacinprofylax
Hematologi, Brescia, Italien Alla inlagda patienter år (n= 1892) Mikrobiologiskt säkerställda infektioner n = 310 Levofloxacin-profylax om förväntad neutropeni > 7 D Mål: Jämföra tidstrend första (period A) jmf sista (period B) Cattaneo, Scand J Infect Dis, 2010

23 Selektionstryck levofloxacinprofylax
A, B = 18 mån perioder Cattaneo, Scand J Infect Dis, 2010

24 Infektionsrelaterad dödlighet
Infektioner Andel % Alla 27/310 8.7 Svamp 10/33 30 Grampositiver 11/151 7.3 Gramnegativer 8/182 4.4 Enterokock, streptokock eller Pseudomonas 12/27 44 Multivariat analys Odds ratio för död Svamp (1.8-14) P =.002 Multiresistent patogen (1.6-24) P .007 Cattaneo, Scand J Infect Dis, 2010

25 Neutropen feber i hemmet
Ciprofloxacin Vad ska vi annars ge? Fördel för patienter att vara hemma - undvika multiresistenta sjukhusbakterier (nosokomial smitta)

26 Svamp- och bakterieprofylax högrisk hematologpatienter

27 Skräddarsy profylax Sjukhusets Mikrobflora Resistensmönster
Enskilda patienter Riskbedömning Mikrobövervakning

28 datorprogram Riskbedöma patienter + deras mikrober Ålder Sjukdom
Behandling (remissionsyftande, reducerad konditionering, GVH-risk, etc) Övervakningsodlingar Antigentester Mikrob-DNA

29 Hur ska vi ge antibiotika?
Koncentrationsbestämning? Interaktion med andra läkemedel? Hur länge? Början av neutropena perioden? Hela cellgiftskuren? Post-tx? Byta läkemedel? Lägga till?

30 nyckelfrågor Hur kan vi hålla våra patienter vid liv och infektionsfria under de perioder de är som mest immunhämmade? Kieren Marr, Clin Infect Dis, 2009 Vilket ansvar har vi för framtida generationer av hematologer och patienter avseende resistensproblematik?

31 Resistens och infektionsproblematik

32 Deppa inte forska!