Program, 14 och 15/ Presentation av arbetsgruppen och av dagen Presentation av vårdprogrammet Kaffe Fortsatt.

En presentation över ämnet: "Program, 14 och 15/ Presentation av arbetsgruppen och av dagen Presentation av vårdprogrammet Kaffe Fortsatt."— Presentationens avskrift:

1 Nytt lokalt vårdprogram höftfraktur Vårdkedjedagar 14 och 15 september 2011

2 Program, 14 och 15/9 2011 Presentation av arbetsgruppen och av dagen Presentation av vårdprogrammet Kaffe Fortsatt presentation av vårdprogrammet Rikshöft Kvalitetsutveckling Frågor och reflektion Avslutning

3 Uppdrag från Vårdpolicygruppen, Vårdsamverkan
Arbetsgruppen för samverkan kring vårdpolicy Per Angesjö, Primärvården Skaraborg, ordförande Anette Persson, Primärvården Skaraborg, sekreterare Ulf Nyberg, Skaraborgs Sjukhus Elisabeth Rylander, Skaraborgs Sjukhus Marga Brisman, Skaraborgs Sjukhus Bo Rylander, Primärvården Skaraborg Birgit Bårring, Skaraborgs Kommunalförbund Jessica Karlgren, Skaraborgs Kommunalförbund Helene Sandqvist-Benjaminsson, Skaraborgs Kommunalförbund

4 Medborgarperspektiv Politikermedverkan syftar till att se hälso- och sjukvården ur ett medborgarperspektiv där befolkningens sjukvårdsbehov blir styrande och vägledande för tilldelning av resurser respektive prioritering Detta syftar även till att stärka medborgarnas/patienternas ställning och medverkan i vården. Programarbetet utgör också en plattform för ökat engagemang hos förtroendevalda och utvecklar dialogen mellan politiker på olika nivåer

5 Arbetsgrupp Anneli Andersson, enhetschef GOA KSS
Cecilia Bawelin, sjukgymnast Tidaholms kommun/Ann-Kristin Andrén, MAR Tibro kommun Kajsa Brenden, sjukgymnast KSS Linnéa Hultmark, Östra hälso- och sjukvårdsnämnden Ulla Johansson, Västra hälso- och sjukvårdsnämnden Yvonne Johansson, förbättringsledare SkaS, ordförande Lars-Åke Kristoffersson, distriktsläkare och vårdcentralschef Stenstorps vårdcentral Kristina Malmgren, verksamhetsutvecklare SIL Ulf Nyberg, överläkare ortopedi och verksamhetschef ortopedi SkaS/chefsläkare SkaS Marita Oldén, MAS/sjuksköterska Grästorps kommun Anette Ohlin Johansson, planeringsledare Hälso- och sjukvårdskansliet Carina Strand, arbetsterapeut KSS

6 Syfte Vårdprogrammet syftar till att optimera vården för patienter med höftfraktur genom information och belysning av vårdkedjan tillsammans med ökad samverkan mellan olika vårdaktörer och ökad kunskap om olika yrkeskategoriers kompetenser

7 Processöversikt SIPOC Nuläge 2010 Patient med höftfraktur
Leverantör Input Process Output Kund Att vårda patient med höftfraktur Återgått till tidigare ADL-funktion Patienter Närstående Hemmet Brutit höften Ej återgått till tidigare ADL- funktion SäBo Alla åldrar Befolkningen Beställarna Förbättrad ADL- funktion jämfört med tidigare Korttidsplats Behov av operation Åtgärder prehospitalt Preoperativ bedömning Operation genomförs Postoperativ vård Rehabiliterings- åtgärder Fall- och frakturförebyggande åtgärder

8 Identifierade värden för patienten i processen
Trycksår förebyggs Konfusion förebyggs Komplik minskas Smärt- lindrad Trygg- het Infektioner förebyggs Att vårda patient med höftfraktur Säker vård Individ- anpassad vård Främjar rehab/mob Profylax blodpropp och inf Rehab/ mob möjlig Observerar risk för inf Undvik förstoppn Minska risk för fall Minska risk för fraktur Undvik UVI Trygghet vid utskr

9 Vårdprogrammet, innehåll
1. Sammanfattning 2. Innehållsförteckning 3. Inledning - Definitioner - Avgränsningar - Syfte med vårdprogrammet - Historik 4. Diagnostik 5. Behandling - Vård innan operation Skaraborg - Specifik omvårdnad innan operation - Operativ behandling av frakturen - Rehabilitering och vård efter operationen Skaraborg - Specifik omvårdnad och rehabilitering efter operation 6. Förebyggande åtgärder - Riskfaktorer för osteoporos och höftfraktur - Förebyggande åtgärder vid osteoporos och höftfraktur Skaraborg – förebyggande åtgärder vid osteoporos - Förebyggande åtgärder vid fall och fallskador Skaraborg – förebyggande åtgärder vid fall och fallskador

10 Vårdprogrammet, innehåll
7. Rekommendation för sjukskrivning 8. Vårdkedjan 9. Mål för omhändertagande av patienter med höftfraktur 10. Uppföljning/utvärdering 11. Kvalitetsutveckling 12. Implementering 13. Fortbildningsinsatser 14. Närstående 15. Medborgarperspektiv Referenser Bilagor Processöversikt, SIPOC Bilaga 1 SPMSQ, Short Portable Mental Status Questionnarie/Pfeiffer test Bilaga 2 Modifierad Nortonskala Bilaga 3

11 Kortversion vårdprogrammet, innehåll
I föreliggande kortversion av det lokala vårdprogrammet för patienter med höftfraktur redovisas symtom på en höftfraktur och de aktiviteter som görs av personal vid ambulansen, akutmottagningarna och vårdavdelningarna på Skaraborgs Sjukhus samt av vårdpersonal i kommuner och primärvård i Skaraborg när en patient drabbats av en höftfraktur. För bakgrund och utförligare beskrivning hänvisas till det fullständiga lokala vårdprogrammet. Diagnostik – Symtom på en höftfraktur Skaraborg – Specifik omvårdnad innan operation Skaraborg - Specifik omvårdnad och rehabilitering efter operation Rehabiliteringsåtgärder på sjukhuset och i kommun/primärvård Förebyggande åtgärder Vårdkedjan Närstående

12 Var finns vårdprogrammet?
Rubrik: Vårdpolicy – Lokala vårdprogram

13 Helga 86 år Frideborg 88 år

14 Höftfrakturer Lårbenshals
Cervikal fraktur – genom själva lårbenshalsen Trochantär fraktur – genom övre lårbenets benutskott där musklerna fäster Lårbenshals Lårbensskaft Källa:

15 Indelning av höftfrakturer och operationsmetoder
Ca 56% Ca 36% Ca 8% Illustration: Roland Rusch läkare ortopedi KSS. Källa: SkaS (2007). Höftfraktur. Information till patient och närstående. Informationsbroschyr framtagen på KSS

16 Höftfrakturer Ca 70 % kvinnor, viss ökning män. Multisjuka, nedsatt kognitiv förmåga Ökad dödlighet: 10-15% första året, studie: 76 % inom två år fr.a. män med flera sjukdomar, grav kognitiv nedsättning Samtidiga sjukdomar, nutritionsläget, äldres svårighet med plötslig anpassning till ny miljö kan bidra till förvirring och snabb försämring av AT Ca patienter/år i Sverige: 3500 i VGR Största diagnosgruppen ortopedi: > hälften av alla frakturrelaterade direkta vårdkostnader, ca 25% av ortopedins vårdplatser Samhällskostnad: ca :-/person första året efter frakturen. Totalt ca 2,3 miljarder SEK/år Initierar ofta ett stort vårdbehov Förbättrade behandlingsmetoder, multidisciplinära vårdprogram, aktiv rehabilitering förbättrar prognosen

17 Lågenergitrauma - Falltendens - Osteoporos
Höftfrakturer: Orsaker/Riskfaktorer Lågenergitrauma - Falltendens - Osteoporos Riskfaktorer Hög ålder Låg bentäthet Tidigare fraktur i handled, kota, höft el överarm Kortisonbehandling > tre mån Ärftlighet. Höftfraktur modern Låg fysisk aktivitet/immob Menopaus innan 45 år Sekundär osteoporos Riskfaktorer Falltendens, mer än ett fall senaste året Rökning Alkoholmissbruk BMI under 22 eller mer än tio kilos viktnedgång sedan årsåldern Behandling med lugnande läkemedel Fallolyckor som medfört sjukhusvård hos äldre – ökning med 9% de senaste fem åren (Räddningsverket 2003) År 2008 avled 540 personer ≥ 80 år p.g.a. fallolyckor (Socialstyrelsen 2010)

18 Höftfrakturer – Riket 2009 Kvinnor 69% kvinnor - Män 31%
Kvinnor 69% kvinnor - Män 31% Viss ökning %-andel män, från 28% 1996 Medelåldern 83 år, 81 år mitten 90-talet Ensamboende 48% - lätt minskning Medelvårdtid slutet 1980-talet: 19 dagar Viss variation i medelvårdtid sedan 1996, medianvårdtid konstant Medelvårdtid 2008 = 10,3 dag, 2009 = 9,8 dag Medianvårdtid 2008 = 9 dag, 2009 = 8 dag Utskriven ursprung, ca 50% relativt konstant

19 Hommel, A. (2007) Improves safety and quality of care for patients with a hip fracture. Intervention Audited by the national Quality Register RIKSHÖFT. Avhandling. Lunds universitet Mortalitet vid op med och utan fördröjning - höftfrakturer Procent - kön Även medicinskt friska patienter med väntetid till operation > 24 timmar hade högre dödlighet efter 4 månader än de som opererades inom 24 timmar

20 Resultat studier 2006-2010, exempel
Ökad dödlighet för män och vid väntetid > 24 timmar till operation Låg syrgasmättnad - sämre prognos Dåligt näringsstatus - mer komplikationer Strukturerad rehabilitering: standardiserad rehabiliteringsplan i olika steg + patienten delaktig i målsättningen - bättre prognos Olika mönster i rehabiliteringen: ADL-förmågan förbättras mest de första sex dagarna. Rörligheten förbättras konstant under två veckor Mobilisering inom 12 timmar efter op OCH op inom 24 timmar från ankomst till sjukhus - färre komplikationer och kortare vårdtid Kognitiv förmåga - viktigt identifiera och åtgärda ACS (Acute confusional state) Nedsatt kognitiv förmåga: sämre ADL-funktion och rörlighet 6 mån efter op Närstående uppfattar en sämre vård för patienter med nedsatt kognitiv förmåga

21 Utveckling av vården av patienter med höftfraktur
Omedelbart omhändertagande Kognitiv funktion Nutrition Rehabilitering Prevention: Osteoporos och fall

22 Omedelbart omhändertagande - patientfall

23 Misstänkt höftfraktur = Omedelbart omhändertagande!
Övergripande mål: Att återfå samma fysiska, psykiska och sociala nivå som före frakturen!

24 Diagnostik höftfraktur
En höftfraktur föreligger alltid tills motsatsen är ”bevisad”. Symtomen, efter ett fall vanligtvis i samma plan inomhus, kan vara blygsamma. Symtom: Utåtroterat och förkortat ben, ej vid inkilad höftfraktur Smärta, i ljumske - höft/knä, i undantagsfall endast till knät Smärta vid varje rörelse och när benet belastas Indirekt smärta, kan utlösas genom en stöt i benets längdriktning Oförmåga att lyfta benet Kompressionsömhet över trochanterpartiet av den skadade höften Även en patient som inte fallit kan ha en spontan höftfraktur p.g.a. osteoporos eller tumör. Ev. tilltagande smärta i höft, ljumske eller knä och oförmåga belasta benet Diagnos: röntgen av höften. Kompletteras med MR, om klinisk bild talar för en höftfraktur men den inte bekräftats med vanlig röntgen

25 Omedelbart omhändertagande i Skaraborg - olycksplatsen
Personer som bor i särskilt boende/SÄBO eller vistas på annan kommunal inrättning bör efter ett fall med misstänkt höftfraktur tas omhand på följande sätt av boendets vårdpersonal: Sjuksköterska kontaktas omedelbart Ambulans tillkallas Det skadade benet immobiliseras med kuddar/filtar så att foten inte ”faller utåt” Distalstatus kontrolleras: Cirkulation, rörlighet och känsel Trycksårsprofylax: Torra kläder. Slätt och torrt underlag Ta blodtryck, puls och andningsfrekvens Smärta skattas, även på personer med kognitiv nedsättning Smärtlindring ges om möjligt Patientens läkemedelslista, Apodos, dosett, hjälpmedel skickas med till sjukhuset Vårdbegäran skrivs i KLARA/SVPL

26 Omedelbart omhändertagande i Skaraborg - olycksplatsen
Ambulanspersonalen utför följande aktiviteter på olycksplatsen/i ambulanstransporten: Enligt behandlingsriktlinjer Smärtlindring ges Patienten ID-märks Iv nål, dropp ges Syrgas ges, KAN förebygga akut förvirring, minska trycksårsrisk, underlätta sårläkning. Låg syrgasmättnad – ev sämre prognos Anamnes och triagering enligt METTS, bl.a. BAS-parametrar Patientens läkemedelslista, Apodos, dosett och hjälpmedel tas med till sjukhuset EKG tas i ambulansen och sparas i Megacare

27 Omedelbart omhändertagande i Skaraborg - på sjukhuset
Patienten läggs i en riktig säng med tjock madrass Lassekuddar - stabiliserar skadat ben Allmänmedicinskt tillstånd: Medicinskt stabil? - samtidig hjärtinfarkt, stroke, annan orsak till fallet? Triagering enligt METTS - vitalparametrar Ortopedisk bedömning, omvårdnadsbehov, sociala faktorer som påverkar rehabiliteringsresultatet Röntgenremiss skrivs av sjuksköterska/läkare Blåsvolym med ultraljud/Bladderscan > 400ml = KAD sätts Femoralisblockad av narkosläkare Röntgen utförs Kontorstid: röntgenverifierad fraktur - patienten direkt till vårdavdelningen efter röntgen. Övrig tid åter akutmottagningen För kognitivt nedsatta patienter bör beteenderelaterad skattning av smärta göras

28 Omedelbart omhändertagande i Skaraborg – på vårdavdelningen
Ankomstsamtal med sjuksköterska: information om närmsta planeringen Finns prover, EKG? - godkänt för op? Dokument klara inför op? Syrgas Bedömning av smärta, ASA, risk för trycksår och fall, nutritionsstatus och kognitiv förmåga (SPMSQ). Risk/avvikelse åtgärdas Kontroll av blåsfunktion, KAD sätts vid behov Anhöriga meddelas Operationssida ritas Hibiscrubtvättning, minst två gånger Lassekuddar med till operation Inskrivningsmeddelande fylls i och skickas i KLARA SVPL

29 Förebyggande åtgärder mot…
Smärta Trycksår Fall Undernäring Förvirringstillstånd Låg syresättning Blåsatoni Urinvägsinfektion Förstoppning Sårinfektion Blodpropp Immobilisering

30 Specifik omvårdnad efter op i Skaraborg - på vårdavdelningen
Aktiviteter av sjuksköterska, undersköterska, läkare: Syrgas ytterligare något dygn Blodvärde kontrolleras, blodtransfusion v.b. enligt ordination Röntgenkontroll frakturläge Smärtskattning med VAS, individuell smärtlindring Förebyggande läkemedel mot blodpropp och infektion enligt PM Trycksårsrisk bedöms med Nortonskala - risk åtgärdas Kognitiv förmåga bedöms med SPMSQ Näringsintaget bedöms. Hotande/manifest undernäring: kaloriintag registreras dagligen – jmf ordinerat behov. Mat/vätskelista används. Avvikelser åtgärdas Näringsdryck, helst två/dygn

31 Specifik omvårdnad efter op i Skaraborg - på vårdavdelningen
Aktiviteter av sjuksköterska, undersköterska, läkare: KAD ut snarast, urinen mäts, blåsvolymkontroll ultraljud/Bladderscan. Urinsticka v.b. Laxermedel v.b. Operationssåret kontrolleras, förband byts vid behov Mobilisering/rehabilitering första postoperativa dygnet! Individuell rehabiliteringsplan! Behov av vårdinsatser bedöms tillsammans med patient och närstående. Anmälan KLARA SVPL Läkemedel gås igenom, indikation för behandling övervägs Vid Waranbehandling skickas information till ansvarig AK-mottagning Sut ut efter ca två veckor, på vårdavd/kommun/primärvård

32 Patientfall, omedelbart omhändertagande, okt 2009
Man 85 år, bor på demensboende, utåtagerande Demens, hjärt-kärlsjuk, op CoronarByPass Fallit x flera senaste dygnen. Till akutmott 27/9, rtg = ingen skada Ånyo akutmott 1/10, rtg = ingen skada, men vid eftergranskning 2/10 = fraktur, osäkert hur omfattande – MR behövs Rings in och skrivs in vid lunchtid den 2/10 (fredag) för kompletterande MR. Smärta vid försök till röreleprövning. I journalen: ”pat får vänta över helgen på en MR, personalen gått hem från röntgen så det blir tidigast måndag” På avd 2-6/10: Aggressiv, desorienterad, slår omkring sig, kastar saker. Drar PVK x flera. Segt slem, svårt hosta upp. Försöker klättra över grindar 6/10: mycket orolig, håller krampaktigt mot höften – inj Morfin Op. 6/10 på morgonen med skruv och platta, mycket hård och god benkvalitet Postop: Får E-koncentrat, rosslig, sämre AT, stigande krea, tendens bradycardi, sjunkande satturation, sjunkande blodtryck, drar i KAD och dropp. Ges bl.a. injektion Impugan, Morfin, Stesolid Avlider 7/10 kl. 05,30 p.g.a. ”hjärtsvikt, njursvikt, demens som bidragande sjukdomar”

33 Kognitiv förmåga Antalet personer med demens ökar - handikapp för ca 5% av befolkningen > 65 år, för 20 % > 80 år 1/3 förvirrade vid ankomst till sjukhus, 1/3 utvecklar akut förvirringstillstånd - stora påfrestningar, plågsamt, ökad komplikationsrisk, ökad vårdtid Prognosen ang. gångförmåga, ADL-funktion och mortalitet påverkas starkt av kognitiv förmåga Män med nedsatt kognitiv förmåga: fler sjukdomar, sämre förmåga till återhämtning Omvårdnadsproblem vid höftfraktur: oftast inte relaterade till frakturen - utan till patientens kognitiva förmåga. Basala omvårdnadssituationer - ingrepp i personlig integritet Avgörande för hur omhändertagandet bör utformas - påverkar prognos, resursutnyttjande Viktigt skilja på demens och akut förvirring, ACS (Acute confusional state) Akut förvirringstillstånd - alltid utlösande faktor, övergående. Orsaker: smärta, stress, infektion, vätskebrist, syrebrist, läkemedel, feber, trauma. Kan förebyggas och behandlas - krävs fokus! Dokumenteras idag subjektivt och knapphändigt Bedömning och dokumentation av kognitiv förmåga fortlöpande med validerat bedömningsinstrument Kunskapen kring demens/förvirringstillstånd behöver ökas: alla personalkategorier, alla vårdnivåer

34 Kognitiv förmåga - patientfall
Kvinna 91 år Fallit, legat ett dygn i hemmet, hjärt-symtom – avvaktar op. nga dagar Läk: Ter sig adekvat/inläggningen Ssk: Klar och adekvat/inläggningen Fyra dagar senare: Förvirrad, ser främmande människor, övertygad de vill henne illa. Är helt förvirrad, hallucinerar oavbrutet, ser gravida råttor i sin säng som gnager henne i bak. Ätit bananer och gömt skalen i sängen. Dragit KAD själv. Två dagar senare (dagen efter op): Är orienterad nu Slutanteckning: Klar och adekvat. Läkarepikris: Reagerat ogynnsamt på analgetika med bl.a. synhallucinationer

35 Bedömning av kognitiv förmåga/funktion i olika riskbedömningsinstrument
Fall Trycksår Nutrition Fallriskmall Melior SkaS Desorienterad - Ja - Nej Melior/Senior Alert Modifierad Nortonskala Psykiskt status - Helt orienterad till tid och rum : 4 - Stundtals förvirrad: 3 - Svarar ej adekvat på tilltal: 2 - Ej kontaktbar: 1 Senior Alert Short Form Mini Nutritional Assessment (SF MNA) - Svår förvirring/demens eller depression: 0 - Lätt förvirring/demens: 1 Inga neuropsykologiska problem: 2 Senior Alert Downton Fall Risk Index (DFRI) Kognitiv funktionsnedsättning - Orienterad: 0 - Ej orienterad: 1

36 SPMSQ, Short Portable Mental Status Questionnaire
1. Vilket datum är det idag? 2. Vilken veckodag är det? 3. Var är du nu? 4. Vilken adress har du? 5. När är du född? 6. Hur gammal är du? 7. Vad heter statsministern? 8. Vad hette förre statsminister? 9. Vad hette din mamma som ogift?* 10. Dra 3 från 20 och fortsätt hela vägen ner Antal rätta svar: 0-10 Tolkning enligt Pfeiffer Antal rätt svar Kognitiv funktion 8-10 Intakt kognitiv funktion, orienterad, lucid 6-7 Milt nedsatt kognitiv funktion 3-5 Moderat nedsatt kognitiv funktion 0-2 Gravt nedsatt kognitiv funktion 9) Kvinnligt förnamn och annat efternamn är patientens räcker som rätt svar

37 ”Att fånga stunden i snabbhetens kultur”

38 Övergripande mål Återfå samma funktionsnivå och hälsorelaterade livskvalitet som före frakturen; fysiskt, psykiskt, kognitivt och socialt Rehabiliteringmålen ska individualiseras och baseras på individens medicinska, kognitiva och sociala förutsättningar - undvika orealistiska behandlingsmål och använda resurserna optimalt Övergripande mål Återfå samma funktionsnivå och hälsorelaterade livskvalitet som före frakturen; fysiskt, psykiskt, kognitivt och socialt Rehabiliteringmålen ska individualiseras och baseras på individens medicinska, kognitiva och sociala förutsättningar - undvika orealistiska behandlingsmål och använda resurserna optimalt

39 Rehabiliteringsåtgärder Skaraborg - på vårdavdelningen
Individuell rehabiliteringsplan tas fram: Rehabiliteringsmål baserade på patientens medicinska, kognitiva och sociala förutsättningar Generell rehabiliteringsplan med tidig postoperativ mobilisering grund Patient och närstående ska vara delaktiga i rehabiliteringsplanen Daglig mobilisering sköts av undersköterskor och sjuksköterskor Patientens rädsla att falla på nytt ska bearbetas. Informera ”kan stå/gå igen!” Fallförebyggande information muntligt och skriftligt Rehabiliteringsmålen följs upp regelbundet + vid utskrivning Närstående informeras och görs delaktiga i vården

40 Rehabiliteringsplan, generell
Rehabiliteringsplanen är riktlinjer för postoperativ rehabilitering av höftfrakturpatienter inom områdena mobilisering/gång, ADL, måltider och träning. Tidigare förmåga inom respektive område fylls i på patientens individuella rehabiliteringsplan av sjuksköterska eller arbetsterapeut. Mål inom områdena under sjukhusvistelsen sätts tillsammans med patienten och vid teamgenomgång. Patientens måluppfyllelse inom områdena fylls i vid teamgenomgången innan patientens utskrivning och överrapporteras till berörd instans vid hemgång. Fortsatt målsättning och planering av rehabiliteringen sker i kommun/primärvård. MOBILISERING/GÅNG ADL MÅLTIDER TRÄNING Steg 1 Opdag/ Dag 1-2 Sitta m hjälp av personal Stå och gå efter ork - Efter förmåga SG. Infobroschyr. Liggande tränings-program Steg 2 Dag 2-3 Gåträna med hjälpmedel Gå till toalett alt. Mobilett v.b. Övre hygien själv, hjälp med nedre. KAD ut Sitta vid sängen, minst en måltid/dag Som steg 1 Steg 3 Dag 3-4 Minst 2 promenader/dag med hjälp av personal AT. Bedömn personlig vård – ADL Sitta vid sängen eller i matsal, minst en måltid per dag Steg 4 Dag 4-5 Ur säng, resa och sätta sig själv. Minst 2 korta och en längre promenad/dag Träna av - påklädn med hjälpmedel. Sköta nedre på toalett, hjälp v.b. Träna dra upp och ned byxor vid toa-besök Går till och äter minst en måltid/dag i matsal alt. sitta vid sängen SG. Sittande träningsprogram. Trappträning Steg 5 Dag ≥ 6 Själv i och ur säng, förflyttning t o fr toalett och måltider samt promenad > 20 m med utprovat hjälpmedel Själv klara övre och nedre hygien och toalettbesök, påklädning ev med hjälpmedel. Duscha själv, hjälp v.b. Som steg 4 SG. Stående träningsprogram. Trappträning

41 Rehabiliteringsplan, individuell

42 Rehabiliteringsåtgärder Skaraborg - på vårdavdelningen
A) Sjukgymnast Genomgång av andningsträning, djupandning och trombosprofylax Bedömning av förflyttnings- rörelse- och gångförmåga Träning av förflyttning, balans och gång. Lämpligt hjälpmedel används Rörelseträningsprogram och trappträning Hjälpmedel förskrivs B) Arbetsterapeut Efter patientens individuella behov planeras/utförs ADL-status framförallt i personlig vård Behov av hjälpmedel bedöms, på sjukhuset och inför hemgång Trycksår avlastas med antidecubitusdyna Fallförebyggande information ges C) Sjukgymnast och arbetsterapeut Information muntligt och skriftligt med SkaS-broschyr. Mål för patientens rehabilitering och ADL sätts tillsammans med patienten och vid teamgenomgång/motsvarande. Uppföljning av rehabiliteringsplan sker vid teamgenomgång/motsvarande och inför hemgång Aktivitets/funktionsunderlag skrivs inför samordnad vårdplanering

43 Rehabiliteringsåtgärder Skaraborg – kommun/PV
Patientens individuella rehabiliteringsplan används som grund i rehabiliteringen  Daglig mobilisering: omvårdnadspersonal och personliga assistenter efter instruktion eller delegation av sjuksköterska, arbetsterapeut och/eller sjukgymnast Den individuella rehabiliteringsplanen ska gås igenom samma eller senast nästkommande vardag som patienten kommer till korttidsplats, till sitt särskilda boende eller till hemmet På ankomstdagen ska patienten mobiliseras på den nivå som han/hon hade på sjukhuset. Om ankomstdagen är fredag eftermiddag ska omvårdnadspersonal fått erforderlig information om patientens rehabiliteringsnivå

44 Rehabiliteringsåtgärder Skaraborg – kommun/PV
Rehabiliteringsplanen ska kontinuerligt följas upp och ändras utifrån patientens mål Vid vistelse på korttidsplats bör tidiga hembesök göras för att främja rehabiliteringen Vid återgång till hemmet utan behov av kommunal hälso- och sjukvård sker uppföljning via primärvårdens arbetsterapeuter och sjukgymnaster gällande hjälpmedel, rehabilitering, ADL-aktiviteter och eventuell bostadsanpassning Vissa behandlingar, exempelvis läkemedel mot blodpropp och suturtagning sker i primärvården eller i kommunen enligt medicinsk epikris

45 Prevention höftfrakturer
Lågenergitrauma Falltendens Osteoporos

46 Osteoporosrelaterade frakturer i Sverige - fragilitetsfrakturer
Lokal Förekomst per år Medianålder kvinnor Underarm 25 000 63 Kotkropp 15 000 77 Överarm 10 000 78 Höft 18 000 81

47 Osteoporos Ca osteoporosrelaterade frakturer/år Symtomlös före första frakturen Tre ggr vanligare hos kvinnor - Vid 70 år lika vanlig som högt blodtryck, ökning från 2-3% i 50-årsåldern till 50% vid 80 år Växande problem hos män Diagnos 1994 (WHO) Läkemedel för att stärka skelettet och minska frakturrisken – hög evidens Folksjukdom – underdiagnostiserad och underbehandlad VGR: Frakturer vid lågenergitrauma tillhör prioriteringsgrupp 1 - prioritering för osteoporos som enskild diagnosgrupp saknas (Regionalt vårdprogram 2005 osteoporos) Illustration: Svenska Grafikbyrån. 47

48 Benskörhet liknar högt blodtryck
Få tidiga symtom! Högt blodtryck ökad risk för stroke Låg benmassa ökad risk för fraktur

49 Osteoporos Sverige och Norge: högst förekomst osteoporosrelaterade frakturer. Ev samband ärftlighet, kroppsbyggnad, livsstilsfaktorer (låg fysisk aktivitet, kostvanor, tobaksrökning) och på sämre bildning av vitamin D Högre risk för höftfraktur hos stads - jmf landsbygdsbefolkning. I VGR högst risk i Göteborg Tidigare osteoporosrelaterad fraktur - dubbelt så hög risk för flera frakturer även vid lindrigt våld. Höftfrakturpatienter ökad frakturrisk jmf normalbefolkningen (könen lika), vanligast: kotor, höft Samhällskostnader osteoporosrelaterade frakturer: Ca 3,5 miljarder SEK, 595 miljoner SEK i VGR God fysisk aktivitet avgörande för att bibehålla ett normalt skelett! Läkemedelsbehandling vid osteoporos syftar till att minska risken för frakturer. Aldrig för sent att behandla! Olika läkemedel rek: grad av osteoporos, patientens status, riskfaktorer för fall Osteoporosbehandling: patientgrupper med högst risk för fraktur och/eller nya frakturer Flest frakturer förebyggs vid behandling av äldre med uttalad etablerad osteoporos - hög evidensbaserad dokumentation

50 Osteoporos Stor folksjukdom – underdiagnostiserad och underbehandlad. Mer läkemedel förskrivs i VGR jmf landet, variation mellan kommunerna Ökat antal behandlade på sikt skulle ge färre frakturer och stora hälsoekonomiska vinster Antagande: färre frakturer/år i landet, varav 1900 höftfrakturer. På lång sikt: kostnadsminskning ca 200 miljoner SEK/år (diagnostik läkemedel, frakturkostnad), SKL och Socialstyrelsen

51 Prevention – alla vårdnivåer
Viktbärande motion! Alla åldrar! Fysiskt aktiva personer har en halverad risk för höftfraktur

52 Osteoporos - åtgärder Riskfaktorer åtgärdas: fr.a. regelbunden motion som viktbärande aktivitet, allsidig kost och utevistelse Rörelseövningar stärker muskelstyrka, koordination och balans Dagliga promenader för äldre och utprovning av gånghjälpmedel! Tillräckligt energiintag - tillräckligt intag av kalcium och vitamin D, speciellt fokus på institutionsboende och äldre med tärande sjukdomar FRAX: riskbedömningsinstrument för frakturer, rekommenderas av Socialstyrelsen för att ta ställning till läkemedelsbehandling av osteoporos Alla vårdnivåer bör verka för individers rökstopp Rekommendationerna i det regionala vårdprogrammet för osteoporos och i Socialstyrelsens riktlinjer från 2010 tillämpas inte fullt ut i Skaraborg. Ytterligare arbete krävs i frågan

53 Prevention höftfrakturer - osteoporos
FRAX - WHO Fracture Risk Assessment Tool Publicerade

54 Läkartidningen nr 7, 2011, volym 108
Läkartidningen nr 7, 2011, volym 108. Stöd i behandlingen av osteoporos, enligt preliminära svenska riktlinjer. FRAX – modell för att beräkna 10-årsrisken för fraktur Helena Johansson, statistiker, doktorand, enheten för geriatrik, institutionen för medicin, Göteborgs universitet John A Kanis, professor, human metabolism, WHO collaborating centre, University of Sheffield, England Östen Ljunggren, professor, medicinkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala Oskar Ström, doktorand, institutionen för lärande, management och etik, Karolinska institutet, Stockholm Olle Svensson, professor, ortopedkliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå Dan Mellström, professor, osteoporosmottagningen, Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg ”Några patienter har så hög risk att de kan behandlas utan bentäthetsmätning, dvs bentäthetsmätning behövs inte för att fatta beslut” ( p.338)

55 Förebyggande åtgärder - alla vårdnivåer kommuner, primärvård och sjukhusvård
Förebygga, diagnostisera och behandla osteoporos Motverka fallolyckor och minska skaderisken vid fall Bearbeta rädsla för nya fall – risk inaktivitet Tillräckligt intag av energi, kalcium och vitamin D Undvika tobaksbruk och försiktighet med alkohol Riktade åtgärder mot riskgrupper OCH identifiering av enstaka individer med hög fallrisk Speciellt fokus mot institutionsboende: stor riskgrupp, undernäring förekommer – ger muskelatrofi, minskad muskelstyrka och sämre rörlighet

56 Fall och fallskador Komplext: Inte en orsak till ett fall – och inte en förebyggande åtgärd Systematiskt och kontinuerligt fallpreventionsarbete på alla vårdnivåer Det förebyggande arbetet: individuella riskfaktorer hos patienten - generellt minska fallriskerna i omgivningen/på vårdenheten Kvalitetsregistret Senior alert Kunskapen och medvetenheten gällande riskförebyggande arbete kan behöva stärkas

57 Kvalitetsregistret Senior alert: Ökad risk för fall, undernäring och trycksår identifieras. Förebyggande åtgärder genomförs, följs upp och utvärderas I ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2010, Vård och omsorg om äldre - Kvalitetsindikatorer: Fallrisk, risk för trycksår och risk för undernäring

58 ”Stop Walking When Talking” - enkelt test!
Att en patient inte kan gå och tala samtidigt, utan stannar för att prata, indikerar en ökad risk för fall

59 Fall och fallskador Primärvård och sjukhusvård
Skaraborgs Sjukhus: fallriskbedömning ska göras på alla höftfrakturpatienter minst en gång under vårdtiden - fallförebyggande åtgärder ska sättas in. Kognitiv förmåga enligt SPMSQ ska bedömas minst en gång under vårdtiden Medicinskt ställningstagande till patientens fortsatta läkemedelsbehov ska göras i slutenvården. Justeringar och utvärdering av läkemedelsbehandling ska initieras på sjukhuset och skrivas in i den medicinska epikrisen för uppföljning i primärvården Primärvården ansvarar för uppföljning av utskrivna höftfrakturpatienter enligt medföljande epikriser från sjukhuset Alla personer 75 år och äldre samt alla med kronisk sjukdom ska genomgå en läkemedelsöversyn minst en gång per år i primärvården I primärvården åtgärdas fallrisk och hjälpmedel förskrivs vid hembesök av arbetsterapeuter. Sjukgymnaster bedömer individers balans och utformar individuella träningsprogram. Ökade kontraster och starkare färger kan behövas. Markerade dörr- och rollatorhandtag kan öka säkerheten

60 Fall och fallskador Kommuner
De förebyggande insatserna gäller inom de egna verksamheterna och till allmänheten: Miljö/yttre faktorer ska åtgärdas med så kallade ”snubbelronder” ex. belysning, hala och blöta golv I boenden ska rutiner finnas för fallriskbedömningar med ex. Downton Fall Risk Index - en del av Senior Alert Rutin för när höftskyddsbyxor bör användas ska finnas. Övervägs till fallbenägna individer på institution Rutiner för fallförebyggande arbete ska finnas i de verksamheter som kommunen ansvarar för : SÄBO, korttidsavd. och ordinärt boende. Exempel: - checklista för att minimera fallrisk i fysisk miljö - checklista för hemvård/hemtjänst med åtgärder för att säkra hemmen - förhindra fall - individuella vårdplaner med avvägning mellan säkerhet, rörlighet och de risker som patient/närstående/personal kan acceptera - fysisk aktivitet som är viktbärande, ex. promenader

61 Fall och fallskador Kommuner
Fallförebyggande åtgärder till allmänheten ska finnas. Åtgärderna kan innefatta: Uppsökande verksamhet till personer över viss ålder ex. 80 år, då checklistor med riskfaktorer gås igenom Information till pensionärsföreningar/allmänheten genom ex. posterutställningar i allmänna utrymmen och foldrar Former av ”fixartjänst” - hjälper till med aktiviteter som innebär fallrisk, ex. byta lampor/gardiner På alla vårdnivåer ska avvikelser skrivas vid fallhändelser och fallskador. Ett systematiskt analysarbete av avvikelserna ska göras

62 Exempel: Fallpreventionsprojekt urologavd KSS
Fallhändelser 2009; ökning och allvarligare konsekvenser för patienten – bl.a. höftfrakturer. Lidande för patient och närstående + Extra kostnader ca :- Huvudsakliga individuella riskfaktorer: Nedsatt kognitiv förmåga, användande av gånghjälpmedel och tidigare fall Tio av tolv patienter: Avancerad cancersjukdom. Sju av dessa avled kort tid efter fallet Åtgärder fr a ökad medvetenhet i personalgruppen, ökat säkerhetstänk, riskbedömning, åtgärder i fysisk miljö, PM, checklistor Resultat 2010: färre allvarliga skador i samband med fall, färre patienter med avancerad cancersjukdom faller, minskade kostnader, ökad medvetenhet kring fall hos medarbetarna och patienterna

63 Patientens integritet
Fallskador urologavdelningen KSS. Problembilden i stort, januari 2010 Ovan miljö och ovana situationer Utrustning - material Hjälpmedel Patientens integritet Medvetenhet om fallrisk ”Trassligt”: KAD, PNP, drän Saker i vägen Dropp- ställningar Ej med hemifrån Oklart vad använder Vill göra själv .Alla pers- kategorier Tilltro förmågan Pat kogn förmåga Sängen mitt i rummet, ej vid vägg Stolar Bord I vägen Lånar på avd Mörkt, tänder inte lampan Säkethets- tänk Information Drar dem med sig Hinna till toa Allt på en gång Saknas Fästa var? Sängbordet rullar iväg Inte störa ”besvära” Arbets- fördeln Tidpunkt Hjälpmedel, inkontinenshjm Inkont- hjälpm ovant Går i bara sockor, halkar Telef ringer, skyndar Annan typ Vem ger vad .Personal Läkem- genom- gång Okänd rums- kompis Rumskompis Patienten faller Grindar; klättrar över Inte anpassat Allmän svaghet p.g.a. sjukdom Anemi Oro, ångest preop Dement Ny miljö Smärtlindring Feber Ovan miljö Belysning, nattlampa Sämre kontroll efter ombyggn Cancer Yrsel Blodtrycksläkem Nyop Blodtrycksfall Postop förvirring Trånga utrymmen Gångsvårigheter Immob länge Färre pat/rum, ringa åt varandra Sömnmedel Nedsatt motorik, ex Parkinson Diuretika Sovit dåligt Diagnos- besked Mycket möbler Totalt större yta, pat utspridda, hörs sämre fr a natt Stopp i KAD Påverkad av narkos Laxantia Behov: snabbt till toa Sängbordet i vägen Flyttat olycksplatsen? Från korridor till patientrum? Lugnande Natt, halvnakna, slangar Nedsatt syn, hörsel, känsel Narkos- läkem Kissar golv, halkar Fåtölj vid fönstret Pat ev mer immobiliserade? Halt underlag Pat mindre yta röra sig på - även bra Läkemedel Medicinskt tillstånd Kognitiv påv/neds, oro, konfusion Lokaler Inte en orsak – och inte en förebyggande åtgärd!

64 Bra hemsidor om fallförebyggande arbete
Åtgärdspaket: Fall och fallskador – åtgärder att förebygga Säkerhet i vardagen – Tips och råd på äldre dar! Artikel från , Intensiv styrketräning kan bromsa åldrandet Film om fallförebyggande åtgärder och mycket annan bra information

65 Vårdkedjan Om personen med misstänkt höftfraktur vårdas i kommunala boenden/motsvarande ansvarar dess personal för att patienten efter fallet omhändertas snabbt enligt beskriven rutin Specialistsjukvårdens ansvar för patienter med höftfrakturer startar vid ambulanspersonalens omhändertagande av patienten på olycksplatsen och fortgår på sjukhuset Specialistsjukvårdens ansvar lämnas över till kommun/primärvård när patienten lämnar sjukhuset Patientens fortsatta rehabilitering, medicinska vård och omvårdnad sker i primärvård/kommun med de epikriser och den individuella rehabiliteringsplan som tagits fram på sjukhuset som grund I de fall det uppstår ortopediska komplikationer som kan härledas till höftfrakturen träder återigen specialistsjukvårdens ansvar in Samtliga huvudmän ansvarar för att ett fall- och frakturförebyggande arbete drivs systematiskt och kontinuerligt Arbetet med osteoporos måste utvecklas på alla vårdnivåer så att nationella/regionala riktlinjer följs I rutinen för Samordnad vårdplanering beskrivs informationsöverföring och samarbete kring utskrivningsklara patienter och rutinen ska följas

66 Närstående Samtliga vårdnivåer ansvarar för att arbeta förebyggande och hälsofrämjande - identifiera anhörig som riskerar att drabbas av ohälsa Närstående ska stimuleras till att om möjligt aktivt delta i omvårdnad och rehabilitering av patienten på alla vårdnivåer Behov av information och stöd ska uppmärksammas och mötas. Utöver information om patientens tillstånd ska närstående informeras om vilket stöd som kan ges inom hälso- och sjukvården och vart de kan vända sig för att få stöd av kommunen exempelvis genom anhörigsamordnare Information ska ges om att personer som är närstående en svårt sjuk kan få ersättning från försäkringskassan om de avstår från förvärvsarbete. Vid dödsfall ska närstående erbjudas samtal för att få tala om den avlidnes sista tid

67 Sammanfattning höftfrakturer
Operation - inom 24 timmar från ankomst till sjukhus Ett snabbt omhändertagande och hög kompetens vid det akuta omhändertagandet, vid rehabilitering och vid uppföljning har avgörande betydelse för patienternas funktionsnivå och livskvalitet i hela vårdkedjan De största problemen oftast inte av ortopedisk karaktär Fördröjning av op: fler komplikationer (trycksår, pneumoni m.m.), förlängd rehabilitering, sämre funktionellt resultat fyra månader efter frakturen, ökad dödlighet Troligtvis mest gynnsamt med operation inom 24 timmar OCH mobilisering inom 12 timmar efter operationen - färre komplikationer och kortare vårdtid Omvårdnad: riskbedömningar och åtgärder - ex nutrition, trycksår, kognitiv svikt Rehabilitering: tidig, kan behöva pågå lång tid. Viktigt bibehålla funktion vid övergångar i vårdkedjan Prevention: osteoporos och fall

68 Margit född 1919

69 Kvalitetsuppföljning i
Nationellt kvalitetsregister Samordnades 1999 med SHAFE, Standardised Audit of Hip Fractures in Europé Köns- och åldersuppdelat Data on-line Möjliggör kontinuerlig kvalitetskontroll, verksamhetsutveckling, lokala förbättringsarbeten Minskning av antalet sjukhus som opererar höftfrakturer (90 till 50, på 15 år). Majoriteten deltar i Rikshöft. KSS 1990-talet och SIL 2006 Vårdkonsumtion, funktionsresultat och registrering av vårdkedjan under fyra månader Patientenkät fyra månader efter op: boendeform, gångförmåga, gånghjälpmedel och smärta i höften Livskvalitet, EQ5D, och komplikationer

70 Klassificerat av GOA-läkare
ASA-klassificering: American Society of Anesthesiologists, är sjuklighet i fem klasser bedömd av narkosläk innan op. 1, Helt frisk 2, Väl kontrollerad sjukdom, som inte påverkar dagligt liv ex. högt blodtryck 3, Symtomgivande sjukdom med lindriga restriktioner i dagligt liv ex. mild diabetes 4, Symtomgivande sjukdom som ger allvarliga restriktioner i dagligt liv ex. svår kronisk bronkit eller instabil diabetes 5, Döende

71

72 Data: Rikshöft

73

74 Resultat kartläggning Data från kvalitetsregistret Rikshöft för riket år 2009
Totalt Kvinnor Män Ålder 83 år 84,2 år 81,5 år Ensamboende 46 % 53% 37% Till ursprungs- boende 51,68% 52% 51% Avlidna vid vtf 3,36% 2,6% 5,1%

75

76 Mål höftfrakturer SkaS
Nationella mål Tid från ankomst till sjukhuset till start av operation ska understiga 24 timmar i 75 procent av fallen 65-70 procent av patienterna över 65 år med cervikala felställda frakturer ska opereras med halvprotes (Socialstyrelsen, SKL, VGR) SkaS, måltal ej klara Trycksårsregistrering under vårdtiden Femoralisblockad innan operation Kognitiv förmåga skattad enligt SPMSQ Läkemedelsgenomgång innan hemgång Rehabiliteringsplan upprättad tillsammans med patienten och som följer patienten vid utskrivning Smärta fyra månader efter operationen Omoperationsfrekvens Återgång till tidigare gångförmåga fyra månader efter operationen

77 Västra Götalandsregionen 2010–2011
Handlingsprogram för God Vård Västra Götalandsregionen 2010–2011 Täckningsgraden i Rikshöft ska uppgå till minst 95 procent Andelen patienter med höftfraktur som opererats inom 24 timmar ska vara minst 75 procent

78 Medelväntetid till operation för höftfraktur
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Alingsås Kungälv NU SkaS SiL SkaS KSS SU SÄS VGR Riket Timmar 2007 2008 2009 Källa: Verksamhetsanalys/Rikshöft

79 Andel patienter med höftfraktur som op inom 24 timmar, 2010
Ingår i uppföljning av God Vård 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Alingsås Kungälv NU SkaS SiL SkaS KSS SU SÄS VGR Procent

80 Andel plastikopererade disclocerade cervikalfrakturer Mål: 65-70% av patienterna över 65 år KSS 2009: 55,7 % SIL 2009: KSS 2010: SIL 2010:

81 Kvalitetsutveckling Rikshöft ska ligga till grund för fortsatt kvalitetsutveckling för patienter med höftfraktur i Skaraborg Det akuta omhändertagandet på olycksplatsen Analys med genus/könsperspektiv Tid från ankomst till opstart kompletteras med tid i styrdiagram + Journalgranska orsaker till fördröjning Införande av livskvalitet/EQ5D och komplikationer i Rikshöft vid op och efter fyra månader Studie: mobilisering inom 12 timmar efter op + op inom 24 timmar från ankomst till sjukhuset Utveckla den individuella rehabplanen Smärtskattningsskala för kognitivt nedsatta patienter

82 Kvalitetsutveckling Läkemedelsgenomgång med Apotekare - uppföljning i PV Läkemedelsberättelse? Epikrismall - standardisering i informationsöverföringen Området osteoporos kräver fortsatt arbete - FRAX Den akuta processen ”Att vårda patient med höftfraktur” ska permanentas och rollbesättas enligt SkaS processmodell Deltagarna i GOR och LVP från PV/kommuner planeras ingå i en utökad processgrupp/referensgrupp som träffas cirka en gång per termin Fortbildningsinsatser: En gemensam halvdag för SkaS/PV/kommuner med teman från LVP och Rikshöft. Demensutbildning kontinuerligt på SkaS

83 Slutord Arbetet med det lokala vårdprogrammet visar att vården av patienter med höftfrakturer i Skaraborg idag i stor utsträckning sker enligt Socialstyrelsens och aktuell forsknings rekommendationer. Utvecklingsområden finns dock framför allt att få full följsamhet till riktlinjerna och att utveckla övergångarna i vårdkedjan. Ett snabbt omhändertagande av höftfrakturpatienten ska ske i vårdkedjans alla delar och rehabiliteringen ska utvecklas. Patientens kognitiva förmåga bör ägnas större uppmärksamhet. Det fall- och frakturförebyggande arbetet är omfattande och kräver ett stort engagemang fortsättningsvis framför allt arbetet med osteoporos.

84 Bibehållen livskvalitet kräver fortsatt gemensamt arbete på alla vårdnivåer!
Arbetsgruppen lokalt vårdprogram höftfrakturer Skaraborg 2011