Akut buk och buktrauma.

En presentation över ämnet: "Akut buk och buktrauma."— Presentationens avskrift:

1 Akut buk och buktrauma

2 Anamnes på en patient med akut buksmärta?
Akut buk och buktrauma Anamnes på en patient med akut buksmärta? 1 Smärtans När Var Hur? 2 Kroppsöppningarna

3 Smärtans När Var Hur? När: Debut? Förlopp? Dynamik?
Akut buk och buktrauma Smärtans När Var Hur? När: Debut? Förlopp? Dynamik?

4 Akut buk och buktrauma

5 När: Debut? Förlopp? Dynamik?
Akut buk och buktrauma Smärtans När Var Hur? När: Debut? Förlopp? Dynamik? Var: Vid debut? Nu?

6 Akut buk och buktrauma

7 Akut buk och buktrauma

8 Akut buk och buktrauma Smärtans När Var Hur?
När: Debut? Förlopp? Dynamik? Var: Vid debut? Nu? Hur: Molande? Intervall?

9 Akut buk och buktrauma

10 Akut buk och buktrauma

11 Akut buk och buktrauma Kroppsöppningarna Näsa: Förkylningssymtom?
Mun: Illamående? Aptit? Senaste intag av mat och dryck? Hosta? Kräkningar? Reflux? (Stomi): Flöde? Urethra: Frekvens? Sveda? Blod? Vagina: Blödningar? SM? Flytningar? Grav? Anus: Diarré? Förstoppning? Blod? Förändringar viktiga?

12 Man kommer långt med de basala vitalparametrarna!
Akut buk och buktrauma Man kommer långt med de basala vitalparametrarna! … och förändringar i dessa!

13 … dessutom är upprepat bukstatus avgörande för handläggningen!
Akut buk och buktrauma … dessutom är upprepat bukstatus avgörande för handläggningen!

14 Akut buk och buktrauma Status 14

15 Akut buk och buktrauma Terminologi! 15

16 Akut buk och buktrauma Terminologi
Använd begripliga svenska termer, t ex ofrivilligt muskelförsvar istället för “défense (musculaire)” 16

17 Akut buk och buktrauma Inspektion Auskultation Perkussion Palpation
Det mest smärtsamma sist! 17

18 Akut buk och buktrauma Inspektion
Konfiguration, ärr, organförstoring etc 18

19 Akut buk och buktrauma Ärr

20 Akut buk och buktrauma Auskultation Lyssna länge!
Finns tarmljud eller ej? Frekvens? Metalliskt klingande? 20

21 Akut buk och buktrauma Perkussion Tecken på peritonit?
(Organförstoring) (Vätska) (Gas) 21

22 Akut buk och buktrauma Palpation:
Börja längst bort från det smärtsamma området Ytlig-djup palpation Plats för maximal smärta? Dunkömhet? (Resistenser?) 22

23 Akut buk och buktrauma … och, som sagt, upprepade undersökningar för att upptäcka ev försämring!

24 Akut buk och buktrauma “Buken mjuk och oöm”
“Frivilligt muskelförsvar i höger nedre kvadrant, kraftig ömmande där” “Ofrivilligt muskelförsvar i hela buken, kraftigt ömmande i hela buken” “Défense i höger fossa, Rovsings tecken positivt, Murphys tecken negativt 24

25 Akut buk och buktrauma ABCDE Bukstatus Smärtgradering

26 Fall 1 Hustrun hittade maken liggande i sängen, låg med en bok uppslagen över bröstet och var dåligt kontaktbar med blåaktig ansiktsfärg. Hustrun ringde ambulans, pat fick syrgas varpå pats tillstånd förbättrades något. Kom till KS efter cirka en kvart och hade då svåra smärtor som han verkade förlägga till bukens nedre del men svårtolkat då pat är mycket ångestfylld och smärtpåverkad.

27 Fall 1 Anamnes Pat har en känd hjärt-kärlsjukdom med ballongsprängning sex dagar tidigare

28 Fall 1 Status AT: Smärtpåverkad och ångestfylld, ger ingen anamnes. Periodvis cyanotisk på huvudet och händerna, däremellan lite bättre färg. Marmorerad från naveln och nedåt. Andningsfrekv 40.

29 Fall 1 Avlägsna hjärttoner.
Mjuk, spänner emot vid palpation, svårt att palpera aorta men inget uppenbart aneurysm. Perifera pulsar: Relativt välfyllda pulsar i ljumskarna men inga pulsar i handlederna. Omätbart tryck i armen.

30 Fall 1 Differentialdiagnoser? Aortaaneurysm? Aortadissektion?
Hjärtinfarkt? Bukkärlkatastrof?

31 Fall 1 1 Sätter ytterligare infart och ger dropp.
2 Tar EKG som inte visar ngn bild som vid akut ischemi. 3 Ger syrgas 10 l/min. 4 Sätter KAD (pat har kommit in med spontan urinavgång och får även faecesavgång på akutmottagningen). 5 Ger Morfin 5mg. 6 Kontaktar röntgen och ordnar med akut ultraljud buk som inte är konklusivt. Beslutar att göra CT thorax och buk och tar pat till CT rummet. 7 Kontaktar också kärlkirurgjour för bedömning.

32 Fall 1 Svårt sjuk patient Medicin eller kirurgi?
Stabilisera vitalparametrar? Omvårdnad? Vad göra? Diagnos?

33 Akut buk När är det BRÅTTOM? Cirkulatorisk påverkan!
Rupturerat aortaaneurysm Aortadissektion Rupturerat X Massiv GI-blödning

34 Akut buk När är det bråttom? Svår smärta Peritonit- chock

35 Akut buk När är det bråttom? Stenanfall Ileus Akut pankreatit
Perforerat ulcus Perforerad divertikulit Tarmischemi

36 Anamnes och status ställer en majoritet av diagnoserna!
Akut buk Anamnes och status ställer en majoritet av diagnoserna!

37 Akut buk Anamnes Status (vitalparametrar, AT, buk, c/p)
Hur sjuk är patienten? Akut op? Akut utredning? Akut inläggning?

38 Akut buk Du behöver inte ställa alla diagnoser på akuten! Vi behöver inte göra DT/UL osv på akuten- in på avdelning istället! Ett antal negativa bukobservationer behövs för att acceptabel medicinsk säkerhet skall upprätthållas!

39 Riktade prover och röntgenundersökningar!
Akut buk Riktade prover och röntgenundersökningar!

40 Diagnostik Lab Blod Urin
LPK, Hb, CRP, Na+, K+, kreatinin, ALP, ALAT, bilirubin, pankreasamylas el lipas Urin ”röda”, ”vita”, nitrit?, U-hCG

41 Smärtfysiologi Somatisk smärta Visceral smärta

42 Smärtfysiologi Visceral smärta? Adekvat stimulus? Diameterförändringar
Distension Spasm Kemiska stimuli pH, K+, bradykinin m fl

43 Smärtfysiologi “Referred pain”- överförd smärta
Konvergens på ryggmärgsnivå C4: diafragma-skuldra- supraklav Th6-8: gallvägar- subskapulärt Th10: Urinvägar- flank- testikel

44 Smärtfysiologi Parietala peritoneum innerveras av somatiska nervfibrer
Lokaliserad smärta Ex: Appendicit- smärtvandring

45 Smärtbehandling “Do opiates affect the clinical evaluation of patients with acute abdominal pain?” (JAMA Oct 11, 2006), eller, när får man smärtlindra? Slutsats: Smärtlindring kan (och bör) ges tidigt och kan ev ändra statusfynd men ger inte fler fall av felbehandling

46 Smärtbehandling Morfin vs Ketogan Morfin Ketogan Antal studier
23237 (3600) 47 (36) Dos 2,5-10 mg Anslagstid 10-20 min 10-30 min Duration 3-5 timmar Metaboliter Ja Inga Kloka listan Ja, första hand (Ja), andra hand

47

48

49 Kvinna -33 Vaknade i morse med låga buksmärtor. Molande, ihållande, men fluktuerande. Anger även viss andningskorrelerad smärta

50 Fall 2 Vaknat i natt av smärta i rygg med strålning neråt. Vid ambulansens ankomst: Vaken, kallsvettig, endast carotispuls initialt och pat börjat krampa. Har inte kräkts. Palpöm i nedre halvan där man palperar en ömmande pulserande resistens under naveln, cirka 10 cm i diameter

51 Fall 2 Aortaaneurysm Klassisk symtomtriad
1 Buksmärtor 2 Cirkulationspåverkan 3 Pulserande resistens i buken Om 1-3 föreligger= Ruptur till motsatsen är bevisad!!!

52 Fall 2 Aortaaneurysm Handläggning 3-4 l syrgas
2 grova infarter samt iv vätska Smärtlindra Ev KAD Provtagning inkl bastest+ grp Beställ 8E blod, 4E plasma Kärlstatus

53 Fall 2 Aortaaneurysm Handläggning Op Kontakta narkosjour
Kontakta kärlkirurgjour CT?

54 + - Fall 2 Aortaaneurysm Smärta Cirk. Puls. Res. Åtgärd
Stark misstanke + - Op? CT? Möjlig ruptur CT Ev op Svag misstanke (ultraljud)

55 Man -30 Söker akuten på Norrtälje sjh pga 2 veckors besvär med tilltagande smärtor runt naveln, vid höger ljumsken samt utstrålning mot ryggen. Skickad till KS- AAA? Status buk ua

56 Fall 3 Kvinna -43 Senaste veckan svart avföring
Inkommer kl 2126 akut med stor övre GI- blödning Senaste veckan svart avföring I anamnesen finns svår angina, ep, ulcus Står på Tegretol, Adalat, Lasix Har fått 1 Voluven i ambulansen, bltr under transport ca 70/40

57 Fall 3 Status AT: Mycket blek, vaken, massiv färsk
blodig kräkning vid ankomst Buk: Mjuk och oöm BT: ca 100/70, puls 115 C/P: Ua

58 Fall 3 GI-blödning Status Lab: Kap Hb 30 g/L

59 Fall 3 GI-blödning Åtgärder Syrgas på mask Sätt grova infarter V-sond
Beställ 2E 0 neg blod-transfundera Monitorera vitalparametrar Blodgas- metabol acidos, Hb omätbart Venös provtagning

60 Fall 3 GI-blödning Åtgärder Venös provtagning Hb: 29 EVF: 0.10
LPK: 12.4 Fö väs ua

61 Fall 4 GI-blödning Åtgärder CIVA ”Slangar upp” patienten EGD

62 Fall 3 GI-blödning

63 Fall 3 GI-blödning

64 Man -67 Insjuknade plötsligt c:a två timmar innan ankomst till akutmott med svåra buksmärtor. Haft konstant ont sedan dess. Ej varit illamående eller kräkts. Avföring idag, u a. Miktion ua. Aldrig haft liknande besvär tidigare.

65 Fall 4 Man -71 Polsk man, talar ej svenska.
2v anamnes på vä sidiga buksmärtor, attackvis värre. Tidigare haft effekt av T Diklofenak men detta hjälper ej längre varför han söker akut. Frisk i vanliga fall, tar inga mediciner.

66 Fall 4 Status AT: Mycket smärtpåverkad
Buk: Inga tarmljud. Mycket palpöm centralt i buken samt till vänster. Ofrivilligt muskelförsvar i bukens övre del.

67 Fall 4 Status Vitalparametrar: Lab:

68

69 Fall 4 Perforerat ulkus Handläggning Anamnes
Tid ulkus?, NSAID?, steroider? Smärtanamnes? Status AT Tecken på peritonit?

70 Fall 4 Perforerat ulkus Handläggning Lab Basprover, amylas,
blodgrp etc inför op Radiologi BÖS, CT, (kontrasttillförsel?)

71 Fall 4 Perforerat ulkus Handläggning Kirurgi Rafi, ev med omentplugg
Sköljning av buken Antibiotika PPI Eradikering

72 Fall 4 Perforerat ulkus

73 Fall 4 Perforerat ulkus

74

75 Fall 5 Man -74 Vaknade för ca 1 timme sedan med svåra smärtor i höger flank som sedan dess varit ihållande. Haft liknande känningar från vänster sida tidigare men ej av samma dignitet. Ej utredd för detta.

76 Fall 5 AT Buk Lab Blek, svettig, smärtpåverkad. Dunköm hö flank.
3+ röda på urinsticka

77 Fall 5 Stenanfall Handläggning Analgetika NSAID

78 Fall 5 Stenanfall Downloaded from: StudentConsult (on 27 November :07 AM) © 2005 Elsevier

79 Fall 5 Stenanfall Handläggning Analgetika Lab CT stenöversikt

80 Fall 5 Stenanfall Kvinna -87
Smärtor från njurregionen hos kvinna med nyligen genomgången pyelonefrit

81 Fall 5 Stenanfall

82 Fall 5 Stenanfall

83 Kvinna -34 Insjuknade plötsligt vid tiden för åtta timmar sedan med kraftiga smärtor i hela buken. Illamående men ej kräkts. Avföring i går, ej speciellt hård. Spänner bukmuskulaturen, inte helt klart om det är frivilligt eller ofrivilligt. Kraftigt ömmande.

84 Fall 6 Man -29 Har inte haft avföring på 3-4 dagar. Har idag tagit Laktulos vid flera tillfällen utan någon effekt. Brukar ha förstoppning någon gång per vecka Har varit illamående men inte kräkts.

85 Fall 7 Status AT: Ej speciellt smärtpåverkad i vila, illamående och kräks vid flera tillfällen under undersökningen. Buk: Uppspänd men mjuk. Allmänt lätt till måttligt ömmande. Hela ampullen är full med avföring.

86

87

88 Fall 6 Ileus Symtom Intervallsmärtor Illamående Kräkningar
Upphävd gas- och faecesavgång Symtombilden beror på lokalisationen för hindret!

89 Fall 6 Ileus Handläggning Anamnes: Tid op? Status AT Buk PR

90 Fall 6 Ileus Handläggning Analgetika Basprover V-sond
Infart samt iv vätska KAD

91 Fall 6 Ileus Handläggning BÖS, ev CT

92

93 Fall 6 Ileus Handläggning BÖS, ev CT Passagertg Kolonkontraströntgen

94 Sedan 5 dagar inte haft någon avföring
Sedan 5 dagar inte haft någon avföring. Har själv prova klyx utan effekt. Har dessutom haft krampsmärtor i hela buken. Aldrig haft liknande tidigare. Har normalt regelbunden avföring en gång per dag.

95 Fall 6 Ileus Handläggning Stabilisera vitalparametrar Op?
Totalt hinder- (ja) Partiellt hinder- (nej)

96 Fall 6 Ileus

97

98 Fall 7 Man -43 Tid väs frisk. Insjuknade för 3,5 dygn sedan med högt sittande buksmärtor. Smärtan är nu generell. Kräkts x 1. Avföring i morse, ua. Miktion ua. Socialt: Dricker 3-5 burkar starköl/v. Tidigare alkoholberoende.

99 Fall 7 Status AT Mycket kraftigt smärtpåverkad, motoriskt orolig. Hjärtfrekvens 80 slag/min. Buk: Kraftigt ömmande upptill, peritonitretning

100 Fall 7 051029 Amylas 16,6 Lipas 44,4 CRP 110 LPK 9,1 ALAT 2,0 ALP 3,1

101 Fall 7 051029 051030 051031 051101 Amylas 16,6 2,9 1,8 2,1 Lipas 44,4 2,3 1,6 1,5 CRP 110 130 67 30 LPK 9,1 9,4 6,0 ALAT 2,0 1,3 1,0 ALP 3,1 2,4

102 Fall 7

103 Fall 7 Pankreatit Handläggning Anamnes Gallsten? Alkohol?
Smärtanamnes? Status AT- vitalparametrar Buk Pulm

104 Fall 7 Pankreatit Handläggning Lab
Basprover, CRP, amylas, leverprover, glukos Radiologi BÖS, CT, ultraljud

105 Fall 7 Pankreatit Handläggning Smärtlindring
Iv vätska- mycket vätska behövs! (V-sond) (Kateter) Täta kontroller av vitalparametrar Antibiotika? CIVA? Kirurgi?

106 Fall 7 Pankreatit 80-90 % får endast en mild pankreatit med hemgång efter några dagar 10-20 % får svår pankreatit med hög mortalitet

107 Fall 7 Pankreatit Vilka får svår pankreatit? Förstagångspankreatit
>55 åå BMI >30 Gallstenspankreatit Stor mängd alkohol CRP >210 dag 0-4, >120 dag 6-7 Pleurautgjutning <24h efter inkomsten

108

109 Fall 8 Kvinna -23 Inkommer med några timmars anamnes på
rel plötsligt insättande svåra buksmärtor Illamående och kräks

110 Fall 8 AT Smärtpåverkad, blek, svettig Buk
Allmänt ömmande men mjuk, peritonit? PR Ua C/P Flimmerrytm

111 Fall 8 Intestinal ischemi
1 ”Pain out of proportion” 2 ”Gut emptying” 3 Embolikälla Misstänk alltid akut intestinal ischemi!!!

112 Fall 8 Intestinal ischemi
Lab Kraftig leukocytos Laktat stegrat Utredning CT, angiografi Åtgärd Op! Bråttom!

113 Fall 9 Man -48 Tid frisk man som söker pga andningskorrelerade smärtor

114 Fall 9 Aortadissektion Symtom Smärta mellan skulderbladen
Kan migrera ned mot buken Kärlgrenar kan påverkas- ischemirisk!

115 Fall 9 Aortadissektion Handläggning Stabilisera vitalparametrar
OBS blodtrycket! Smärtlindring CT

116 Fall 9 Aortadissektion

117 Fall 9 Aortadissektion Handläggning Stabilisera vitalparametrar
OBS blodtrycket! Smärtlindring CT Op? Endovaskulär åtgärd? Konservativ behandling?

118 Fall 9 Aortadissektion

119 Fall 9 Aortadissektion

120 Akut buk och buktrauma Två olika typer: 1 Trubbigt våld
Deccelerationsvåld (t ex kollisioner, fall), klämskada (t ex mellan föremål, bilbälte, cykelstyre i magen)

121 Akut buk och buktrauma

122 Akut buk och buktrauma Två olika typer: 1 Trubbigt våld 2 Skarpt våld
Deccelerationsvåld (t ex kollisioner, fall), klämskada (t ex mellan föremål, bilbälte, cykelstyre i magen) 2 Skarpt våld Skjutvapen (Obs! Olika hastighet, kaliber, primära och sekundära skador), vassa föremål

123 Akut buk och buktrauma

124 Akut buk och buktrauma

125 Akut buk och buktrauma KS Traumalarm 1-2: ca 1200 st 2009
Skarpt våld: ca 7% Trubbigt våld: ca 93%

126 Akut buk och buktrauma

127 Akut buk och buktrauma

128 Akut buk och buktrauma Trubbigt våld: Vilka organ drabbas:
Lever, mjälte- kapsel- och parenkymskada Tarm- snabb tryckökning- perforation Kärl och organ kan skadas vid decceleration

129 Akut buk och buktrauma

130 Akut buk och buktrauma

131 Akut buk och buktrauma OBS! Organskada behöver inte vara
omedelbart uppenbart! T ex tarmskada och mindre parenkymskador Värdet av upprepade undersökningar!

132 Akut buk och buktrauma Barntrauma
OBS! Barn drabbas lättare av skador i buken därför att: Diafragma mer avplanad- lever och mjälte ligger längre ner i buken Revbenen mer elastiska och skyddar därför inte lika mycket Blåsan ligger högre upp i buken

133 Akut buk och buktrauma Handläggning av trauma sker enligt
ATLS-principer Trauma-CT

134 Akut buk och buktrauma Några diagnoser
1 Mjältskada Vanligaste skadetypen vid trubbigt våld mot buken, ca 25% Lömsk skada ca 50% har ömhet i buken ca 25-30% har hypotension CT värdefullt Grad I-V beroende på omfattning

135 Akut buk och buktrauma

136 Akut buk och buktrauma

137 Akut buk och buktrauma Några diagnoser
1 Mjältskada Vanligaste skadetypen vid trubbigt våld mot buken, ca 25% Lömska skada ca 50% har ömhet i buken ca 25-30% har hypotension CT värdefullt Grad I-V beroende på omfattning Behandling: Ingen- angiografisk intervention- kirurgi

138 Akut buk och buktrauma Laceration 2 Leverskada
Näst vanligaste skadan men vanligaste dödsorsaken Olika skadetyper: Subkapsulärt hematom, intrehepatisk blödning Laceration Kontusion Kärlskada Gallgångsskada

139 Akut buk och buktrauma

140 Akut buk och buktrauma Laceration 2 Leverskada
Näst vanligaste skadan men vanligaste dödsorsaken Olika skadetyper: Subkapsulärt hematom, intrehepatisk blödning Laceration Kontusion Kärlskada Gallgångsskada0 Behandling: Nästan alltid konservativ (80% vuxna, 97% barn)

141 Akut buk och buktrauma 3 Tarmskada Trubbigt och skarpt våld
Decceleration, klämskada, direkt penetration Lömsk skada- bara ca 30% uppvisar kliniska tecken på tarmskada vid den första undersökningen

142 Akut buk och buktrauma

143 Akut buk och buktrauma 3 Tarmskada Trubbigt och skarpt våld
Decceleration, klämskada, direkt penetration Lömsk skada- bara ca 30% uppvisar kliniska tecken på tarmskada vid den första undersökningen! Behandling: Nästan alltid kirurgi

144 Akut buk och buktrauma Hur monitoreras dessa patienter? ABCDE
Bukstatus Smärtgradering Urinproduktion, hematuri Vätskebalans Provtagning (Upprepad) radiologi

145 Fall 1 facit

146 Fall 1 facit

147 Akut buk