När ska man överväga hematologisk sjukdom?

En presentation över ämnet: "När ska man överväga hematologisk sjukdom?"— Presentationens avskrift:

1 När ska man överväga hematologisk sjukdom?
Gunnar Juliusson professor, överläkare Hematologi- och koagulationskliniken Skånes universitetssjukhus Fortbildning för Allmänläkare Torsdag 31 Januari 2013 När ska man överväga hematologisk sjukdom?

2 Kontakt Primärvård – Hematologi se vårdgivarwebben, dokument från 1998, reviderat 2001, uppdaterat 7 juni 2012 Prioritering – när är det bråttom? Remisser Frågeställningar Anemi Leukemi – akut / kronisk Myelom / M-komponent Trombocytos / Trombocytopeni Högt hemoglobin Leukopeni

3 Akuta fall för Hematologin
Kraftigt avvikande blodstatus och påverkat allmäntillstånd risk för snabb försämring / organskada Exempel: misstanke om akut leukemi (blaster i diffen) trombocytopeni, grav eller med blödning granulocytopeni, grav eller med infektion myelom med akut organpåverkan njursvikt, hyperkalcemi, svår smärta, neurologi svår anemi med hemolys grav polycytemi (Hb> g/L)

4 Telefonkontakt med hematolog
Dagtid måndag-torsdag 8-16, fredag Mottagningsläkare (sk ute-MOL) Till sekreterare: ange problem, patients personnummer, hur bråttom, kontaktuppgifter. MOL ringer upp efter att ha granskat frågeställning Jourtid (avdelning 4, hänvisning till jourläkare)

5 Skriftlig remiss Skicka från Er snarast efter beslut
bedöms & besvaras eller vårdplaneras <3-5 dagar Alltid frågeställning ej hänvisning till journal eller lablista Relevanta uppgifter om bakgrund, symtom, labprover, status, pågående terapi, planerad utredning vid VC utveckling av prover, symtom över tiden

6 Vid abnorma blodvärden
Cellslag: ett eller flera Produktion: ökad / normal / minskad Konsumtion: ökad / normal / minskad Genes Ex. Benmärgsskada Reaktion av frisk benmärg Symtom av detta? Andra sjukdomstillstånd / symtom / fynd Vad är bråttom?

7 Anemi Vanligast sekundär eller järnbrist
Om akut debut med relevanta symptom primär fråga: pågående blödning? hemolys? Utredning: MCV, LPK, TPK, retikulocyter, CRP, s-Fe, TIBC, Ferritin, Ca, Krea, TSH MCV? Påverkan övrigt blodstatus? Tecken till annan sjukdom Mikrocytär anemi: Järnbrist / Talassemi om järnbrist: utred orsak (intag/upptag/förluster)

8 Anemiutredning, översikt
Mikrocytär anemi Normocytär anemi Makrocytär anemi Retik  Retik  Retik ,N Retik  Retik,N Retik Absolut eller Funktionell järnbrist Sekundär Funktionell järnbrist Primär märg-sjukdom Hemolys MDS B12-brist Folatbrist Kombinerad brist MDS MDS Hemolys Talassemi

9 Normalt Järnbrist Järnbristanemi Hb Benmärgsjärn S-ferritin Tf-mättnad
Figur 1. Vid järnförluster bibehålls Hb tills järnförråden är uttömda, vilket avspeglas i negativ järnfärgning av benmärgsutstryk och subnormalt S-ferritin. Detta kallas järnbrist utan anemi. När förråden är tomma sjunker transferrinmättnaden och Hb, medan Tf-receptorns uttryck ökar för att försöka fånga in mer transferrinjärn. Efter 5-6 veckor, när tillräckligt stort antal mikrocytära celler bildats, uppmäts också ett subnormalt MCV. MCV Tf-receptor

10 Anemi - Hepcidin Anemi Hepcidin-värde Ingen anemi Normalt Järnbrist
Lågt B12-Folsyrebrist Njursjukdom Högt Inflammation Oförklarad anemi Studie av 85-åringar i Leiden, analys av Hepcidin och järnstatus den Elzen WP, et al. Haematologica 2012:97:e-pub

11 Makrocytär anemi MCV >120 MCV 100-110
nästan alltid B12 – folsyrebrist provtagning före all substitution överväg utredning MCV benmärgssjukdom? trombocyter, vita, diff, annat patologiskt hemolys? haptoglobin (LD, bilirubin, retikulocyter) om hemolys: DAT (Coombs’ test), KLL? infektion?

12 Anemi pga benmärgssjukdom?
om TPK, LPK låga eller kraftigt förhöjda blödning, infektion om patologisk diff (utom måttlig neutrofili) makrocytär anemi utan B12/folsyrebrist M-komponent, ssk om hypogamma hyperkalcemi patologiskt statusfynd av oklar genes lymfadenopati, splenomegali allmänsymtom av oklar orsak

13 Akut leukemi de flesta opåverkade vid diagnos
vissa svårt sjuka: infektioner, blödning &c misstanke väcks pga avvikande blodstatus anemi, trombopeni, vita: låga eller höga förekomst av omogna celler i diffen Om typisk blodbild: direkt inläggning på hematologen efter telefonkontakt inte alltid samma dag VC-läkare får informera patient om behov av utredning och handläggning i slutenvård

14 Akut leukemi: Incidens = Nya fall / 100,ooo inv/år efter ålder

15 Överlevnad Akut leukemi <60 år, 1997-2005

16 AML (ej APL): överlevnad efter ålder

17 Kronisk leukemi Kronisk Myeloisk Leukemi (Sverige 80/år)
leukocytos (20-500), med typisk diff ökade neutrofiler och halvmogna myeloiska celler ibland trombocytos, splenomegali, allmänsymptom sällan anemi, trombopeni utredning (hematologen): Benmärg + genetik Philadelphia-kromosom – BCR/ABL1-hybridgen? ofta Hydrea i väntan på genetiksvar Tyrosinkinashämmare (Glivec, Sprycel, Tasigna) Alltid behandling och uppföljning på hematologen Kvantitativ PCR styr behandlingen, numera sällan SCT.

18 KML Relativ överlevnad

19 Kronisk leukemi Kronisk lymfatisk leukemi (Sverige 350/år)
medianålder >70 år, sällsynt <50 år leukocytos ( ) med typisk diff (lymfocytos) definition >5 x 109 B-celler/L, klonala, typisk fenotyp flödescytometri: CD19+,CD20+,CD23+,CD5+,smIg svag ofta normalt blodstatus för övrigt lymfadenopati av olika grad vanligt (oretad, oöm) hos vissa anemi,trombocytopeni, splenomegali de flesta behöver ej behandlas (alls / <5 år)

20 KLL – SLL - MBL Samma klonala B-celler (fenotyp, genotyp)
Småcelligt Lymfocytiskt Lymfom lymfom, utan lymfocytos i blodet (benmärgen?) Monoklonal B-cellslymfocytos KLL-celler i benmärg/blod, men <5 x109 B-celler/L differentialdiagnos till KLL/SLL, motsvarar MGUS vs myelom ingen behandling, gles uppföljning KLL-celler i blod som bara kan påvisas med avancerad flödescytometri: Mycket vanligt hos äldre, betydelselöst

21 Utredning KLL Differentialdiagnostik mot andra sjukdomar
Avgöra om symtom föreligger Progressiv eller stationär sjd Riskbild (inkluderar genetisk analys, FISH) Bråttom bara om svåra symptom Vid symtomfri lågriskbild kan patient mycket väl kontrolleras i primärvård, särskilt om andra medicinska kontroller där

22 KLL hög prevalens hos äldre infektionsbenägenhet
hypogammaglobulinemi, luftvägar, sepsis immunhemolytisk anemi, DAT+ immunologisk neutropeni och trombopeni patienter som behandlats neutropeni, opportunistiska infektioner, ofta som feber av okänd orsak

23 KLL – specifik behandling
Viktigt att försäkra sig om att symtom orsakas av KLL (expektans ofta bra) inte infektion/immunproblem/annat bör bedömas av hematolog Leukeran: håller än för äldre, indolent, lågrisk Fludarabin + Cyklofosfamid: yngre, högrisk Tillägg Mabthera: till yngre, ev även äldre Alternativ: Ribovact + Mabthera Yngre högrisk med snabbt recidiv / P53: Allogen stamcellstransplantation

24 M-komponent M-komponent i blod ger hög SR
SR-utredning, bifynd vid annan lab-utredning När ska bifynd av M-komponent utredas? Symtom/fynd typiska för plasmacellssjukdom? Stor M-komponent, sänkt polyklonalt Ig anemi, njursvikt &c När ska elfores med frågan M-komponent tas?

25 Tillstånd med M-komponent

26 MGUS - Myelom Symtom: CRAB (calcium, renal, anemia, bone)
neuropati, amyloidos, infektioner, hyperviskositet

27 När ska M-komponent efterfrågas?
Patienter med symtom/fynd som skulle kunna förklaras av M-komponentdiagnoser Medelålders/äldre nydebuterad skelett/ryggsmärta (osteoporos, kotkroppskompression, &c) njurinsufficiens (oftast) lätt diagnos om tanken tänks blodstatus, diff, krea, kalk, albumin, elfores blod(+urin) röntgen av smärtande skelettdelar

28 Högt Hb Utredning om Hb >170 g/L (M) / 150 g/L (Kv)
om oförklarad ökning >20 g/L om svår oförklarad trombembolism hos yngre andra hållpunkter för myeloproliferativ sjukdom klåda, hudrodnad, perifer ischemi, splenomegali, trombocytos, leukocytos, mikrocytos

29 Polycytemia Vera (PV) WHO-kriterier
Hb >185 g/L (M) / 165 g/L (Kv), >2 månader JAK2V617F (eller alternativ typisk mutation) S-erytropoetin < normalområdet Benmärg hypercellulär, ofta typisk trombopoes

30 PV: differentialdiagnos
(kongenital) Epo-medierad Hypoxi-medierad KOL, hjärtshunt, rökning, kolmonoxid, sömnapné, &c Abnorm endogen epo-produktion tumörer, njurcystor &c Exogent epo läkemedel, androgener Pseudopolycytemi – Metabola syndromet

31 PV: behandling Syfte Flebotomi Läkemedel
(symptomlindring), förebygga trombembolism Trombyl (om ej kontraindicerat) Flebotomi målvärde EVF<45 (järnbrist inget problem) Läkemedel om flebotomi inte tillräckligt (trombocytos, >60 år) Hydroxyurea, Interferon alfa (yngre, fibros) (P32, alkylerande kemoterapi)

32 PV: komplikationer Trombembolism Myelofibros Akut myeloisk leukemi
fallande Hb, ofta ökande leukocyter, omogna celler i blod ökande splenomegali Akut myeloisk leukemi fallande blodvärden, ev allmänsymptom

33 Höga trombocyter Myeloproliferativ sjukdom Reaktiv trombocytos
ET – essentiell trombocytemi PV / annan MPN Reaktiv trombocytos

34 ET: essentiell trombocytemi
WHO Trombocyttal >450, stabilt, oförklarat Benmärg: hypercellulär, expansion trombopoes ej PV, KML, annan diagnos JAK2V617F eller annan klonal markör (60%) om negativt: inga hållpunkter för reaktiv trombocytos (Prefibrotisk myelofibros)

35 Reaktiv trombocytos Övergående Konstant Läkemedel Akut blodförlust
Återhämtning efter trombopeni (ex. alkohol) Akut infektion eller inflammation Träning Konstant Järnbrist Aspleni (post splenektomi, funktionell) Cancer Kronisk inflammatorisk sjukdom Läkemedel Vinkristin, ATRA, Cytokiner/tillväxtfaktorer

36 ET: Behandling ASA (ej om trombocyttal >1500)
Om >60 år och/eller tidigare trombembolism Läkemedel för reduktion av trombocyttal Interferon, Hydroxyurea, (anagrelid) Målvärde: Trombocyter <400 <60 år, ingen tidigare trombembolism eller riskfaktor, trombocyttal <1500 endast kontroll

37 Myeloproliferativ neoplasi Relativ överlevnad (Sverige)

38 Låga trombocyter Pseudotrombocytopeni (aggregering in vitro)
B-TPK i citratblod Äkta trombocytopeni nedsatt produktion toxisk (alkohol, cytostatika, aplastisk anemi) benmärgssjukdom (leukemi, MDS, lymfom &c) ansamling i (förstorad) mjälte (normalt 30% av Trc) förkortad livslängd (normalt 7-9 dagar)

39 Trombocytopeni

40 ITP: immunologisk trombocytopeni
autoimmun sjukdom isolerad trombocytopeni ofta grav: peteckier, slemhinneblödningar oftast frisk, symtomfri för övrigt ev. nyligen banal viros inga hållpunkter för annan sjukdom pediatrisk (akut) adult (skovvis, kronisk)

41 ITP: Behandlingar

42 Låga neutrofila granulocyter
Medfödd Kostmanns sjukdom, cyklisk kongenital agammaglobulinemi Förvärvad Hematologisk sjukdom leukemi, myelodysplasi, lymfom granulär lymfatisk leukemi (LGL-leukemi) Autoimmun Felty (reumatoid artrit + splenomegali), SLE Infektioner HIV, CMV, EBV, hepatit, influensa, parvo B19 Övrigt: toxiskt, alkohol, läkemedel, anorexi

43 Läkemedelsinducerad neutropeni

44 Neutropeni, grad, konsekvens

45 Litteratur www.sfhem.se Nationella Riktlinjer Kvalitetsregister
Rapporter