RESPIRATORBEHANDLING

En presentation över ämnet: "RESPIRATORBEHANDLING"— Presentationens avskrift:

1 RESPIRATORBEHANDLING
Hans Blomqvist Docent, Överläkare Sankt Görans Sjukhus

2 Vad innebär olika inställningar ?
Vilka respiratorinställningar skall jag välja ? Vad gör jag när syresättningen ändå inte är bra ? Vad gör jag när koldioxiden ändå är hög ?

3 1. Att tänka på ! * Påverkar ej sjukdomstillståndet i lungan
* Avlastar andningsarbetet * Kan ge lungskada

4 2. Ventilatorbehandling i praktiken
- Stora variationer i lungvolymsförändringar Normal exspansion Än mer uttalat vid ARDS

5 3. Gasutbyte förutsätter ventilation och cirkulation

6 3. Respiratorbehandling - ojämn V/Q
Shunt Lungödem Pneumoni Atelektas Lungkontussion Dead Space Lungemboli Hypovolemi Respirator

7 Inandningsflöde Konstantflöde Decelererande flöde
Volymkontrollerad Decelererande flöde Tryckkontrollerad * Decelererande flöde gynnar gasdistribution * Decelererande flöde eventuellt av godo vid ARDS

8 Luftvägstryck * Max 28 - 32 cm H2O (<30-35) Volymkontrollerad
Topptryck Volymkontrollerad Platåtryck Ändinspir. tryck Topptryck = Platåtryck Tryckkontrollerad * Max cm H2O (<30-35)

9 OBS ! - Vid vissa tillstånd kan Pändinsp tolereras vara högre..
Luftvägstryck OBS ! - Vid vissa tillstånd kan Pändinsp tolereras vara högre.. När P Pleura >> 0 - Högt intraabdominellt tryck - Ascites - Pleuravätska - Adipositas Pplat > 30 cm H2O kan då tolereras !

10 Vilka respiratorinställningar skall jag välja ?

11 VENTILATORMODE * Spontanandning bör bibehållas !
- Förbättrar V/Q ca % - Kan förbättra gasutbytet - Mindre negativ cirkulationspåverkan - Bibehåller diafragmafunktionen - Minskad risk för respiratorinducerad lungskada ? Nackdel… - Ökar andningsarbetet - Kan störa synkroniseringen

12 Volymkontrollerad ventilation
Indikation Okomplicerad ventilation, ventilation till lungfriska

13 Tryckontrollerad ventilation
Indikation ARDS Extrem obstruktion

14 Volymkontrollerad tryckstyrning
* Som tryck-kontrollerad men med garanterad volym * Decelererat inandningsflöde * Styr trycknivån så att tidalvolym konstant * Anpassar tryck - lägsta möjliga tryck Indikation Förstahandsalternativ (servo) Alla patient-och sjukdomstillstånd

15 BiPaP * Två trycknivåer - luftvägstrycket varierar mellan dessa
* Tillåter spontanandning på alla trycknivåer * Tryckkontrollerad ventilation vid kontrollerad * CPAP på två nivåer om helt spontanventilation Indikation Förstahandsalternativ (Evita)

16 Tryckunderstöd * Förutsätter spontanandning - patienten triggar
* Grad av understöd bestäms med trycknivå * Primärt eller vanligen som urträningmode * Otillräcklig effekt ger stigande AF + red minutvolym mm * När TU ca 10 (8-12) cm H2O  ” näsa” /extubation

17 SIMV Syncronized intemittent mandatory ventilation
* Ger ett garanterat antal andetag med förinställda värden * Tillåter spontanandning mellan SIMV-andetag * Synkroniserat vid Spontana andetag under obligata Patienter med oregelbunden andning

18 Tidalvolym Liten TV Luftvägskollaps (atelektotrauma)
Stor TV Överdistension (volotrauma) Tidalvolym < 6-8 ml/kg TV som ger änd-inspiratoriskt tryck < cm H2O

19 Ju sjukare lunga - ju viktigare med Tidalvolmsval !!
Ventilerad Kan rekryteras Kan inte rekryteras

20 ARDS - Tidalvolym och överdistension
Roupe ARJCCM 95

21 I:E * Ökad I:E kan ge förbättrad gasdistribution
* Kan ge förbättrat gasutbyte * Prövas vid ARDS * Ökar medelluftvägstrycket * Kan ge Auto-PEEP * Påverkar hemodynamiken Vanligast I:E 1:1 (1:1 -4:1) KOL I:E < 1:2 (1:3)

22 PEEP Positive end-expiratory pressure
* Stabiliserar expiriet = Förhindra luftvägskollaps * Förbättrar V/Q och därmed syresättningen * Förhindra respiratorinducerad lungskada

23 PEEP Positive end-expiratory pressure
* Bäst effekt vid extra-pulmonell orsak till lungsvikt * Effekter bäst i tidigt skede * ARDS behöver oftast PEEP > 10 * Effekt vid diffusa infiltrat > lokaliserade * Har ej alltid effekt * Påverkar hemodynamiken * Stigande PaCO2 = Överdistension !

24 AUTO-PEEP Auto-PEEP= Intrinsic PEEP
* Expiration ej avslutad vid nästa inandning * PEEP ute i lungan > inställd PEEP * Kan mätas ! Riskgrupper… - KOL - ARDS - Stora minut/tidalvolymer - Höga frekvenser - Ökad I:E

25 Lungrekrytering Öppna upp avstängda lungavsnitt /alveoler och bibehålla detta! För detta krävs… * Tillräckligt högt öppningstryck 40-(-60 cm) * Under tillräckligt lång tid sec * Tillräckligt högt PEEP >> 10 cm (15-20) under och efter manöver

26 Metoder * Manuell * Respiratormanöver * CPAP * APRV * Övriga När ?
* Tidigt skede * Bäst vid extrapulmonell orsak till lungsvikt

27 Kontraindikationer - Risker
- Vaken patient - Cirkulatorisk instabilitet - Grav emfysem/pneumothorax, thoraxtrauma - Högt ICP

28 Andra ventilationsformer, inställningar
* Volymsupport * Auto-flow * Auto-mode * Bi-Vent * ASB * Airway Pressure release ventilation (APRV) * Proportional Pressure support (PPS) * Airway tube compensation (ATC) * Independent lung ventilation (selektiv)

29 RESPIRATIONSÖVERVAKNING
Lungmekanik Luftvägstryck Compliance, resistans Dynamisk spirometri Tryck-volym-loop

30 Tryck-volym-loop

31 Flödes-loop Auto-PEEP !!

32 Vilka respiratorinställningar skall jag välja ?

33 Respiratorinställningar
* Respiratorbehov varierar över sjukdomsförloppet * Påverka andra faktorer - Minimera respiratorkrav * Börja alltid enkelt !! * Målen olika utifrån tillståndet Frisk lunga Normalt gasutbyte ARDS SaO2 > 90 % PaCO kPa

34 Frisk lunga Intox, postop, skallskada, trauma, neuromuskulär sjukdom
Mode TU, BiPaP, VKTS,VK TV ml/kg Frekvens I:E 1:2 PEEP 5 FiO % Luftvägstryck < cm H2O

35 Måttligt sjuk lunga pneumoni, aspiration, lungödem, lungkontussion, Atelektas, obesitas Mode TU , BiPaP, VKTS, TV ml/kg Frekvens I:E 1:2 (1:1) PEEP FiO % Luftvägstryck < 28-32 Lungrekrytering

36 Svårt sjuk lunga ARDS (paO2/FiO2 < 27 kPa) Mode TK, BiPaP, (TU)
TV < 6-(8) ml/kg Frekvens I:E 1:1 (2:1) PEEP > 10 FiO2 qs Luftvägstryck < 28-32 Lungrekrytering Undvika onödig respiratorurkoppling Mät auto-PEEP Tillåta PaCO2-stegring Andra lungbefrämjande åtgärder

37 Status asthmaticus Mode TK, BiPaP TV < 6 (-8) ml/kg
Frekvens < 15 I:E < 1:2 (1:3) FiO2 qs PEEP ev Mät auto-PEEP Tillåta PaCO2-stegring

38 Vad gör jag när syresättningen ändå inte är bra ?
* Se ”svårt sjuk lunga” * Dränera pleuravätska, behandla hjärtsvikt, Neg VB * Bukläge * Minska behov = sedering, tempkontroll * Farmakologisk behandling * Acceptera högt FiO2 * ECMO

39 Vad gör jag när CO 2 är för hög ?
* Se ” svårt sjuk lunga” * Acceptera CO2 stegring ! * Minska dead space = HME bort * Öka AF om TK/BiPaP under kontroll av auto-PEEP * Bukläge * Minska CO2 produktion -Sedering / metabolism * ECMO

40 Sekundär CO2-påverkan ” PaCO2 ofta 7-10, Ph < 7.30 ”
* Otillräcklig syresättning Atelektotrauma/ Dissociationskurva * Hemodynamik Ökad HR, PVR, CO, MAP * ICP-ökning Cerebral vasodilatation. * Ökad sedation /paralys Ökad drive /okomfortabelt * Förlängd weaning Skelettmuskelsvaghet * Njurpåverkan Red renalt blodflöde * Farmakologiskt Red svar på kardiotropa/antibiotka. * Minskad kramptröskel Intracellulär acidos

41 hans.blomqvist @ stgoran.se

42 Respiratorinducerad lungskada
* Syrgastoxicitet * Barotrauma (Pneumothorax) * VILI/VALI (Ventilator Inducerad/ Associerad Lungskada) * Biotrauma E= Volym x tryck x frekv

43 Volotrauma Atelektotrauma

44 WEANING Idealt Påbörja weaning vid respiratorstart !
I Praktiken Försök bibehålla spontanandning Protokoll för weaning ! Sederingsprotokoll ! Kontroll över faktorer som begränsar weaning

45 ECMO- INKLUSIONSKRIT * Akut, svår reversibel lungsjukdom som ej svarar på konventionell behandling. * PaO2/FiO2 < 8 kPa PaO2 < 6.7 under > 2 tim med FiO2 1.0; PEEP 5-10 - Finns även andra inklusionskriterier som bygger på lungfysiologi, lungskada, ålder mm

46

47 FARMAKOLOGISK BEHANDLING
* N-Acetylcystein * Antiinflamatoriska * Ketoconazole * Prostaglandiner * Inhalerad NO * Inhalerad prostacycklin * Almitrine * Surfactant * Steroider * Inhalationer

48 INHALERAD PROSTACYCKLIN
Inhalerad PGI2 = Prostacycklin, ng /kg/min * Förbättrar V/Q * Förbättrat gasutbyte * Svaret avhängig etiologi ? * PAP red (oförändrat) * Central hemodynamik oförändrat * Opåverkad trombocytfunktion

49 SURFACTANT * Komposition spelar roll * Bolus via scopi > aerosol
* Flesta men ej alla bättre * Ofta övergående effekt * Inga negativa effekter * Behandlade > 500 * Randomiserade studier + > -

50 BUKLÄGE * Optimerad V/Q - övriga mekanismer ?
* Positivt svar oftast tidigt * Positivt svar % * Inget konsensus om optimal växling * Ha bra hjälpmedel + metod * Kan innebära risker * Ingen påverkan av outcome Gattinoni, 2000 Mure ICM, Chatte AMJRCCM 97:155:473- , Jolliet CCM 98:26:1977-

51

52 Respiratorbehandling
Effekten av respiratorbehandling beror på…... - Andningsmönster - Tidalvolym / Luftvägstryck - Övriga inställningar - Grad och riktning i effekter på V/Q - Grad och typ av lungskada

53 Vad gör jag när syresättningen ändå inte är bra ?
* Optimera enligt råd vid svår lungskada - Lungrekrytering - PEEP - Pröva 1:E

54 Frekvens * Olika effekter beroende på ventilationsmode
* Inom intervall ses inga större skillnader * Höga frekvenser kan ge Auto-PEEP * Höga frekvenser kan ge respiratorinducerad lungskada ? * Låga frekvenser bra vid obstruktivitet

55 Lungprotektiv ventilation
” Permissive hypercapni , Open lung , Lung protektiv ventilation” * Varianter av lungrekrytering, låga tidalvolymer, adekvat PEEP, tillåta PaCO2-stegring * Undvika respiratorinducerad lungskada

56

57 BiPaP * Ventilation på Två trycknivåer
* Tillåter spontanandning på båda trycknivåerna * Ställer in Phög + Plåg + Thög (I:E)+ frekv * Exhalationsvalv ej helt occluderat * Både Insp + exspir trigger samt snabba reaktioner * Mode beroende av grad av SV * Ger ej tryckunderstöd vid SV (dock om komb med ASB) - Helt maskinkontrollerad TK+PEEP Tryckkontrollerad med frihet till SV på två CPAP-nivåer - Helt SV CPAP på två nivåer

58 BiPaP * Förändringarna i tryck triggas av patientens spontana andning
= ställer in approx värden * Tryckförändringarna styrs av tidszoner - Om SV = flödestrigger reagerar och switchar om trycknivå - Ej SV = App switchar till nya nivå när tidszon slut * Om urträning eller önskar SV = ställ in låg frekvens * Om frekv=0 --CPAP

59 BiPaP Jämföreselse IPPV BiPaP Pplat Phigh, = inspir PEEP Plow
frekv Texp I:E Tlow

60 APRV APRV Airway Pressure release ventilation * APRV som BiPap
* Har ingen trigger + ställer ej in frekvens * Ställer in trycknivåer samt Thigh och Tlow Phigh >> biPaP Tidhigh >> Tlow - Som rekryteringsmanöver - Som Kont vid ARDS

61 MMV Mandatory minute ventilation
Ger extra ventilation bara när spontanandning otillräcklig = ventilation understiger ett förinstställt värde PAV Proportional assisted ventiltion Respirator analyserar moståndet (resistensen) samt stelheten (elastansen) i luftvägar Avläser kontinuerligt flödet i systemet och levererar ett flöde/volym i förhållandet till hur pat andas in Auto flow Automatisk reglering av inspiratoriska flödet så att TV ges med minsta möjliga tryck + tillåter spontanventilation under maskinandetag

62 PPV Flow assist = kompenserar för resistensen. Ger tryckunderstöd = inställd flow-assist * flödet Volassist= kompenserar för elastansen = Ger tryckundrstöd = inställd flow assist * flödet

63 ASV Assisted spontaneous ventilation
Som PSV + kan reglera tryckstigtiden ASB ASB= ASV PPS Propotional pressure support Pressure support prop till patientens respiratorsiaks effort.+ PPS = PAV Algoritm = mäter flödet, volym

64 ATC Automat. tube compensation
Beräknar kontinuerligt tryckskillnaden över tuben. Anpassar tryckunderstödet under inspiriet. Inspiratory rise time Tid till peak inspir flöde eller tryck. Inspiratory cyckle off Viktigt ställa in lagom växl till expir.För lång inspir-tid = pat försöker utandas och dena tryckökning kan ge för ort ut-tid + risk hyperinfl. För tidig växling = ev otilräcklig tidalvolym

65 Triggerkänslighet Tryck eler flöderstrigger.Flödestriger expir = 2l/min Flödeshastighetsberäkning Min-vol x 100/ inspirtid (%) Pressure support Fördel att öka upp inspir rise time = mer behagligt Volume support Föruts sv + ger önskad volym till lägsta möjliga tryck. Bi-Vent Servo, motsv Bi-Pap = fri sv på två trycknivåer.Kan

66 Auto-Mode Autom vxl mellan kontrollerad och spontanmode.Algoritm för falsk trigg + hur växling till kontroll sker. Vxl mellan VC och Vsupport / PRVC och Vsupport / PC och Press support P01 Mäter occlusiontryck vid mun = andningsdrive mått. Alltid relaterad till diafragmafunktion. Normalt 3-4 mbar. Ett högre värde innebär ökad drive som bara kan has en kort period. Värde > 6 = risk uttröttning.

67 Respirator Pump, ej oxygenator
VCV Mer fysiologisk, minre peakinsp flow CPAP Åtesrtäller FRC/ PO2 upp/red pleurasving/red WOB ARDS Ofta coexisterande hjärtsvikt 33/75 % (studier) Om PCO2 ökar med PEP = Överdistension Lineärt förhåll mellan Pflex och Intraabd tryck TV Accepteras högre om Hög compliance = spinalskada /muskelsjd

68 Rekrytering Effekt % Effekt utifrån Grad ARDS ARDS stadie Läge (prone>rygg) Typ ARDS (extrapulm> pulm) PEEP efter PEEP hög + Pisp>50 i 2 min CPAP cm i 2 min