ALK dagar 2015 Christoffer Odensten Sunderby sjukhus Överläkare

En presentation över ämnet: "ALK dagar 2015 Christoffer Odensten Sunderby sjukhus Överläkare"— Presentationens avskrift:

1 ALK dagar 2015 Christoffer Odensten Sunderby sjukhus Överläkare
Europeiskt ackrediterad kolorektalkirurg Medicinsk ledningsvarig team nedregastrokirurgi Sunderby sjukhus

2 Mentometer Frisk man 48 år ringer till VC besvär från rumpan, blod klåda. Hur bokar ni/ssk besök? Alt 1 Vanligt besök Alt 2 Besök med rektoskopi

3 Vilka är vi? Christoffer Odensten öl Pia Näsvall öl
Michael Dahlberg öl Andreas Söderström specialistläkare Jonatan Palmgren specialistläkare ENDO Marcus Larsson specialistläkare

4 Bäckenanatomi

5 Innervering

6 Anatomi

7 Funktion Kontinent reservoar Skilja gas/lös/fast innehåll
Tömning av innehåll

8 Undersökning Inspektion: Marisker, hemorroider, gaping anus, portvaktstagg, fistelöppning, hidroadenit, utslag, fissur, tumör. PR: tumör, tonus, knip, rektocele, puborektalisfunktion/levator ani syndrom, längd på analkanal, coccyx, prostata

9 Undersökning Proktoskopi: bedömning hemmoroider, fissur, övriga förändringar i analkanalen Rektoskopi: bedömning rektum, inget värde gå längre upp än övre rektum, ont besvärligt och svårt att få så mycket meningsfull information. Ta gärna px (obs WARAN, PERSANTIN) Smalt synfält

10 Undersöknig Koloskopi/sigmodeoskopi: hela kolon, bättre översikt, möjlighet till slyngning, px och diatermi Analt ultraljud: bedömning av sfinkteranatomi, bäckenbotten, fistlar MR nedre bäcken: Bedömning av tumörstadium, fistlar Sfinkter EMG: bedömning av neurogen skada ffa vid inkontiens och förstoppningsutredningar Anal Manometri: bedömning av tryck samt relation till EMG, ffa vid tömningsbesvär, outlet syndrom dyssynergi

11 Mentometer Man 49 år söker med klåda i ändan samt soling besvär. Har stora hudflikar i anus och lättare eksem perianalt. Vad gör ni? Alt 1 Hygienråd Alt 2 Behandlar med sup xylocain/scherip Alt 3 Remiss till oss

12 Mentometer Gör ni rektoskopi på denna patient? Alt 1 Ja Alt 2 Nej

13 Mentometer Väljer ni att utreda vidare mtp tjocktarmen Alt 1 Ja
Alt 2 Nej

14 Hemmoroider

15 Hemorroider

16 Utseende vid proktoskopi

17 Marisk + intre hemorroid

18 Symtom hemorroider Publicerad serie 400 pat Ersta sjukhus 30% blödning
30% soiling/hygieniska besvär 30% tvungen att reponera efter toalettbesök 10% smärta

19 Medicinsk behandling Proctosedyl/Scheriprokt/Xyloproct: ingen visad effekt på hemorroider däremot ett flertal artiklar som beskriver kontaktallergi efter längre tids bruk

20 Gummiband Högre evidens, finns enstaka randomiserade studier
Sämre än kirurgi Ingen visad kvarstående effekt efter 6 månader Ytterst få komplikationer: vanligast smärta pga felplacerat band

21 Barron/KillRoid

22 Sklerosering Fenol Betydligt sämre dokumentation än gummiband
Sämre effekt

23 Sklerosering

24 Milligan-Morgan

25 Milligan-Morgan

26 Milligan-Morgan Poliklinisk operation Ej sjukskrivning
VAS 4-5 i 2-3 dagar VAS 1-3 upp till 14 dagar Vanligaste komplikationer är blödning samt analfissur (1-5 %) Väl dokumenterad

27 Staplad anopexi (Longo)
Analprolaps/inre hemorroider Ingen effekt på yttre Samma effekt som Milligan-Morgan Mer kronisk smärta Väl dokumenterad

28 Longo

29 Longo

30 Vad gör man i primärvård
Behandlingsstege Lokalbehandling ? Max 1 vecka Gummiband (kir/själv?) Kirurgi

31 HÖK Handläggningsöverenskommelse mellan primärvården och kirurgin, Norrbotten Titel: Hemorrojder
Giltig from: Giltig tom: Ansvarig för innehållet för primärvårdens räkning: Annika Andén, distriktsläkare För sjukhuskliniken: Pia Näsvall, kirurg Godkänd för publicering av: Meta Wiborgh, primärvården + Michael Dahlberg, kirurgin Hemorrojder Bakgrund I analkanalen har man ”analkuddar”, dvs ett kärlplexa som är av central betydelse för kontinensen. Hemorrojder utgörs av förstorade blodfyllda analkuddar som kan uppstå pga försämrat venöst återflöde orsakat av spasm i den inre sphintern % av befolkningen drabbas någon gång av symtomgivande hemorrojder. Det är alltså viktigt att poängtera analkuddarnas funktion och särskilja behandlingskrävande hemorrojder. Symtom Är relaterade till blödning eller prolabering. Blödningen är oftast ljusröd i slutet av defekationen. Prolapsen kan ge obehagskänsla, flytning (”soiling”), hygieniska problem, klåda. Blödning från tarm = TUMÖR tills motsatsen är bevisad. Smärta brukar vara ett tecken på någon komplikation (trombotiserade hemorrojder, analt hematom) eller vanligtvis annan anorektal patologi ( ofta analfissur, mindre vanligt abscess och cancer) Diagnos Förutom sedvanlig anamnes ( Blödning? kopi, nnan Remiss till kirurgen ande hemorrojder där gå Prolaps? Inkontinens?) ska patienten undersökas med både palpation, anos rektoskopi. Hemorrojder kan normalt inte palperas. Vid smärta bör man misstänka a åkomma - abscess, fissur, analcancer. Glöm ej colonutredning! Se HÖK kolonutredning! Utredning bör göras vid rekalblödning från 40 års ålder. Om hereditet för kolorektalcancer kan det givetvis göras tidigare. Behandling Blödning och/eller symtom orsakade av prolaps (flytning, hygieniska problem, klåda): De allra flesta patienterna kan och bör behandlas på vårdcentral. Endast hos ca 10% av patienter med symtomgivande hemorrojder finns indikation för operativ behandling! Konservativ behandling: Fibrer och lokalbehandling i form av steroider (ex Xyloproct®) och lokalanestetika samt NSAID och analgetika. Undvik längre behandling än 2 veckor med steroidpreparat då det finns risk för atrofiskt eksem Behandling av trombotiserade hemorrojder: Gör så lite som möjligt kirurgiskt! Ev kan patienten behöva läggas in för smärtlindring. Ge smärtlindring (NSAID), alsolomslag, ytanestesi (xylocainsalva). Patienter med symtomgiv konservativ behandling inte fungerar kan remitteras till kirurg. På remissen ska fram palpationfynd samt ano- och rektoskopifynd. Remisser där uppgift om utförd rektoskopi och eventuella fynd saknas kommer att åtesändas k

32

33 Att tänka på Hos patienter över 50 år med blod i avföringen – VIKTIGAST ATT UTESLUTA CANCER Hos patienter över 40 år med hereditet för kolorektalcancer – VIKTIGAST ATT UTESLUTA CANCER Rektoskopi på remiss för att vi skall kunna prioritera

34 Analfissur Oklar etiologi, trauma, förstoppning Patofysiologin:
sår i analkanalen smärta spasm nedsatt blodförsörjning ond cirkel

35 Symtom Smärta vid tarmtömning Färsk blod på pappret
Smärta när patienten sitter (ovanligt)

36 Fynd Portvaktstagg Smärta vid palpation ( 90% bakåt hos mäna 70% bakåt hos kvinnor) Förhöjd sfinktertonus Svårt att se men kan lyckas om man vid us håller i sår skinkorna

37

38 Behandling Cochrane: Nitroglycerinnitrat (Rectogesic) är något bättre än placebo ( ett par % enheter) Botox är något bättre än Rectogesic SLS=subcutan lateral sfinkterotomi är bäst utläkning % men farligast

39 Rectogesic Relaxation av glatt muskel
Smörjes i analkanalen 2 ggr dagligen Ger huvudvärk, går över 1-2 dagar INFO Om ej tolerabelt Diltiazem 2% i ungentum merck

40 Botox Övergånde neurogen blockad på transmittornivå 3 månader
Ibland gasinkontinens övergående Ges med EMG ledning i yttre sfinkter Polikliniskt

41 Subcutan lateral sfinkerotomi

42 Vad gör man i primärvården?
Behandlar med Rectogesic 3-4 veckor om ej bättre remiss till oss OBS huvudvärk ev byte till Diltiazem salva i ung merk (ligger under fliken ex tempore)

43 Perianal abscess Etiologi: talgkörlar i linea dentata ffa bakre omfånget. Stopp i utförsgång samt infektion. ” Finne i ändan” Symtom: Smärta perianalt, allmän påverkan med feber, sepsis

44

45

46

47 Behandling Incision i narkos, obs ej i LA mkt smärtsamt och sällan bra
Att beakta intersfinkterisk (transanal dränering) abscess, ischiorektal - ultraljud samt erfarenhet Uppmärksamma patient på fistelsymtom, minst 25% utvecklar dessa!!!! Normalfallet ej AB

48 Analfistel Etiologi: - perianalabscedering vanligaste orsaken
% av Crohns sjukdom debuterar som analfistel (svarar synnerligen dåligt på behandling så bra att veta inför val av sådan)

49 Symtom Återkommande abscedering Smärta perianalt
Sekretion, behov av trosskydd (vanligaste symtom)

50 Diagnostik Inspektion: ytter fistelmynning, sekretion
Palpation: kan ofta palpera fistel, ofta känna inre mynning, utesluta abscess Proktoskopi: identifiera inre mynning (svårt, väteperoxid) Analt ulj, us i narkos, ev MR nedre bäcken

51 Goodsalls regel Fistlar med mynning bakåt har oftare längre och mer komplext förlopp

52 Behandling Viktigast är relation till sfinkern
Om fisteln går nedom eller genom max 1/3 av inre sfinktern klyning. Ger utläkning till 90% Om fisteln går ovan 1/3 av sfinktern så primärt dränage med setong, lös ej skärande

53 Behandling Efter 6-8 veckor med setong
I första hand fistelplugg som är enkelt och ofarligt men har sämst resultat. Ca % utläkning (0-10?) I andra hand core out och slemhinne lambå. Ger upp mot 60-80% läkning men ger ofta soiling samt kontinens störning Grundregel 2 operationer ger 75% utläkning

54 Rektalprolaps

55 Rektalprolaps Fullväggs prolaps av ändtarmen Oftast äldre kvinnor
Ofta kombinerat med inkontinens Smärta Sekretion Lukt

56 Abdominell rektopexi Låg risk för recidiv, 0-20 %, beroende på metod
Laparoskopi golden standard men skall tåla en konvertering

57 Penrineal operation Delorme Altemeyer Högre risk för recidiv > 50%
Litet kirurgiskt trauma (Delorme

58

59 Förstoppning

60

61 Definition

62 Patofysiologi Idiopatisk kronisk förstoppning (uteslutning)
Sekundär kroniskt förstoppning

63 Sekundär kronisk förstoppning

64

65 Diagnostik Rom kriterier kombinerat med BristolStoolFormScale (BSFS)
Räcker för att sätta in initial behandling

66 Men Beakta sekundära orsaker; (TSH, T3, Ca, Krea, B-GLC), kostanamnes (dehydrerad), motionsanamnes, medicinsk anamnes

67 Alarmsymtom Viktnedgång Blod i avföringen Anemi
Förändrade avföringsvanor (efter 50 års ålder) Svår buksmärta Hereditet för CRC/IBD

68 Vid alarmsymtom Koloskopi

69 Behandling Motion Undvik dehydrering Öka fiber i kost

70 Laxantia Kan behöva prova flera olika
Ingen klar inbördes ordning, möjligen bulkmedel först och därefter PEG/laktulos

71 Laxantia PEG=polyetylenglykol=movicol
Bulkmedel; sterkuliagummi=inolaxo ispahula=pyssilium=husk/visiblin Tarmirriterande: bisakodyl=dulcolax natriumpikosulfat=laxoberal

72 Divertikulit

73 mentometer 63 frisk kvinna söker på jouren med 2 dagars anamnes på smärtor i vä fossa. Lätt tempstegring till 38,1 och CRP 78. Måttligt status i vä fossa vid bukpalp 1 remiss till kirurgakuten 2 antibiotika och hem 3 kostråd och hem, återkom om inte bättre

74 Epidemiologi Ca 50% av befolkningen i västvärlden har divertikulos vid 50 års ålder Ökar med åldern Ingen könsskillnad

75 Epidemiologi 75% asymtomatiska
Av de med symtom får 75% divertikulit och 25 % blödning Prevalensen av perforerad divertikulit ökar Mortaliteten oförändrad

76 Riskfaktorer Hög ålder Komorbiditet Steroider

77 Klinik Feber Buksmärta/ömhet Förhöjt LPK/CRP
OBS oklara symtom; återkommande kramp, diffus smärta, uppblåsthet vanligtvis något annat dvs IBS

78 Diagnos Klinisk diagnos
Stöd av DT (differentialdiagnostik, komplikationer styra behandling eller att inte behandla) Har mkt hög specificitet och sensitivitet

79 Hinchey i kliniken 0 - Klinisk divertikulit, mild
1a - Flegmone, perisigmoidit 1b - Pericolisk alt. mesenteriell abscess 2 - Bäckenabscess 3 - Perforation med purulent peritonit 4 - Perforation med fekal peritonit

80 Beh okomplicerad sjd dvs Hinchey 0-1a
Antibiotika inte rutin Tarmvila rutin men ej belagt 70-100% blir bra efter ca 2-4 dygn Poliklinisk behandling Vid första gångs attack ca 10% risk för ytterligare episoder

81 Komplikationer Perforation Abscess Fistel Striktur/obstruktion
OBS! Ökad risk hos immunosupprimerade pat dvs steroider

82 Beh komplicerad sjd Stadium 1b-2: Antibiotika +/- perkutant dränage
Stadium 3: Antibiotik/drän om sämre op Stadium 4: Op Obstruktion: Op ( i lugnt skede) Fistel: Op (i lugnt skede) Sämre resultat med konservativ beh hos riskpat (immunosupprimerade pat, comorbiditet, hög ålder bla)

83 Sunderbyn 2007 Grad ASA AB VT Mors 1a 44/63 2,3 3(FF,VT 2(3%) 1b 10/10
Åtgärd AB VT Kompl. Mors 1a 44/63 2,3 3(FF,VT revbensfraktur) 2(3%) 1b 10/10 4,6 2 2 Hartmann 4 Drän(1op) Op. 13 Drän 9 AB 9 2(abscess+ stominekros) 3 6 Hartman (1pga ileus) 3 Ab 9/9 Op. 20 Ej op. 4,3 2 sår inf. 1 abscess 4 3,4 2Hartmann 1 Rafi 5/5 10,8 4(80%) 1. 60år 2.70år 3.70år 4. 80år

84 Elektiv kirurgi Förebyggade operation; sannolikt för få ca 5-10 per år. Kriteria är 4-6 episoder inom ett år Behandling av komplikationer: vanligtvis enterovesikal fistel men även enterokutan och enterovaginal. Stor och komplicerad kirurgi med risk för organskada/stomi

85 Misstanke på okomplicerad divertikulit
Lugnande besked Tarmvila Informera att om sämre/ej bättre så höra av sig alt återkomma (inom 24H) då utredning mha DT (närmaste akutmottagning)

86 Utreding Vid första gångssjukdom bör patienten utredas mha DT tjocktarm, NB rektoskopi innan då distala rektum ej går att bedöma. Vid känd sjukdom ingen utredning ev remiss till oss om återkommande (4-6 ggr/år) OBS om remiss till oss, diskutera med patienten vad det innebär dvs operation.

87 Malignt melanom Om misstanke på malignt melanom excidera förändring med snäv marginal och skicka för PAD Ta ej biopsier av misstänkta förändringar risk för falskt negativa svar dvs vid biopsier ses att PAD ändras vid 20-40% av fallen Om ni inte tror att ni kan excidera förändringen så remiss till oss

88 Malignt melanom Målsättning är snar bedömning på kir mott
Om Clark > 1mm så utvidgad excision och sentinel node inom 2 veckor

89 Oklar buktumör i samråd med KK Palmquist (tumöransvarig gynekolog NLL)
Om oklar tumör på DT remiss till kirurgen Om radiologisk misstanke på ovarialtumör till KK Vanligaste symtom på ovarialcancer (alarmsymtom) är växade bukomfång och matleda Om blödningsrubbning/fynd vid gynus till KK

90 TACK Om tid finns så pratar jag gärna standardiserade vårdförlopp